強(qiáng)迫癥狀的識(shí)別與強(qiáng)迫癥的診斷 課件

強(qiáng)迫病癥的識(shí)別與強(qiáng)迫癥的診斷苗國(guó)棟理解和恐懼死亡與強(qiáng)迫病癥關(guān)系人類對(duì)死亡概念的理解：深刻理解死亡含義人類對(duì)死亡概念的反響：恐懼死亡通過語言文字或其他交流方式將死亡含義和人們對(duì)死亡的恐懼進(jìn)行人際乃至代際傳遞對(duì)可能導(dǎo)致死亡的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)傾向于采取有效/無效乃至過度的防范措施強(qiáng)迫病癥與死亡恐懼高估死亡風(fēng)險(xiǎn)：微乎其微的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)或非現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致高危預(yù)期過度防范風(fēng)險(xiǎn)：追求萬無一失，刻板重復(fù)確認(rèn)平安行為、躲避風(fēng)險(xiǎn)苗國(guó)棟.2021強(qiáng)迫癥的概念強(qiáng)迫癥或稱強(qiáng)迫障礙〔obsessive-compulsivedisorder，OCD〕是一種以反復(fù)刻板出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床相的慢性精神障礙1CCMD-3的定義：強(qiáng)迫癥是“指一種以強(qiáng)迫病癥為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)系來源于自我，但違反自己意愿，雖竭力抵抗，卻無法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫病癥的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。〞2PoyurovskyM.PsychiatricTimes.2007;Vol24.CPA.CCMD-31995.強(qiáng)迫癥的流行學(xué)資料〔一〕經(jīng)典精神病學(xué)教科書：OCD少見OxfordTextbookofPsychiatry〔1983〕：一般人群中OCD年患病率介于0.01%-0.23%沈漁邨主編?精神病學(xué)?〔第二版，1990〕：1982年全國(guó)十二地區(qū)流調(diào)資料OCD患病率0.03%近年流調(diào)資料：OCD患病率介于2-3%ECA研究〔1984〕：OCD終生患病率2.5%NCS-R〔2005〕：OCD終生患病率2.3%患病率增加可能的原因人類對(duì)死亡的恐懼：追求萬無一失的平安保障？診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷人類文明化進(jìn)程結(jié)果〔包括商業(yè)宣傳影響〕？強(qiáng)迫癥流行學(xué)資料〔二〕起病年齡：多數(shù)患者起病于青少年期三分之二于25歲之前起病約三分之一于童年或少年期起病。只有15%的病例于35歲以后起病性別：兩性患病率相似，起病年齡呈雙峰男性患者起病年齡小，伴隨抽動(dòng)障礙者較多、家族史陽性者多晚發(fā)者女性為多，局部于妊娠期、產(chǎn)褥期起病GellerD.PsychiatrClinNorthAm2006;29:353–370..經(jīng)典的強(qiáng)迫病癥強(qiáng)迫思維〔obsessions〕：不自主浮現(xiàn)在腦中的念頭、想法和擔(dān)憂，導(dǎo)致焦慮情緒或不適感，伴有實(shí)施相應(yīng)強(qiáng)迫行為的急迫感或沖動(dòng)特點(diǎn)：不自主浮現(xiàn)、刻板、重復(fù)、出現(xiàn)頻率逐漸增加強(qiáng)迫行為〔compulsions〕：自主實(shí)施的以減輕強(qiáng)迫思維所致焦慮為目的的行為動(dòng)作或內(nèi)心活動(dòng)特點(diǎn)：自主實(shí)施、刻板、重復(fù)、減輕焦慮效果漸趨下降SteinDJ.Lancet2002;360:397~405.強(qiáng)迫癥的病癥發(fā)生模式刺激和反響模式刺激：強(qiáng)迫思維——自發(fā)的刺激反響/效應(yīng)：導(dǎo)致焦慮或其他主觀性不適關(guān)注并重復(fù)體驗(yàn)強(qiáng)迫思維，強(qiáng)化焦慮實(shí)施強(qiáng)迫行為的沖動(dòng)強(qiáng)迫行為——自主的反響焦慮或其他不適減輕完整的病理心理過程簡(jiǎn)單的生理反射模式特殊的強(qiáng)迫病癥強(qiáng)迫思維類強(qiáng)迫回聲〔obsessiveecho〕強(qiáng)迫表象〔obsessiveimage〕強(qiáng)迫性超價(jià)觀念〔obsessiveovervaluedidea〕妄想/類妄想〔delusion〕強(qiáng)迫行為類內(nèi)心的核查儀式〔checkritualsinthemind〕內(nèi)心的演練儀式〔drillingritualsinthemind〕儀式化行為衍生的強(qiáng)迫思維〔超價(jià)觀念〕和儀式化行為〔連環(huán)套強(qiáng)迫病癥〕：在實(shí)施強(qiáng)迫行為的過程中，對(duì)程序化儀式行為的精準(zhǔn)程度出錯(cuò)的擔(dān)憂，成為新的強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫病癥類別強(qiáng)迫思維：簡(jiǎn)單→復(fù)雜回聲、表象〔類知覺形式，自發(fā)浮現(xiàn)的記憶痕跡〕觀念或概念、念頭完整的想法超價(jià)觀念類妄想/妄想強(qiáng)迫行為外顯vs內(nèi)隱外顯的強(qiáng)迫行為〔overtcompulsions〕：洗滌、核查、儀式化動(dòng)作內(nèi)隱的強(qiáng)迫行為〔coveredcompulsions〕：計(jì)數(shù)、祈禱、對(duì)立思維、內(nèi)心核查/演練儀式特異性vs非特異性特異性強(qiáng)迫行為〔specificcompulsion，rituals〕：疑心-核查非特異性強(qiáng)迫行為〔unspecificcompulsion〕：強(qiáng)迫思維-劇烈運(yùn)動(dòng)完整的思維形式強(qiáng)迫癥病癥概覽表象或回聲〔imageorecho〕概念〔concept〕念頭〔idea〕超價(jià)觀念〔over-valuedidea〕妄想〔delusion〕簡(jiǎn)單重復(fù)動(dòng)作復(fù)雜儀式化動(dòng)作計(jì)數(shù)、祈禱等簡(jiǎn)單內(nèi)心活動(dòng)復(fù)雜的內(nèi)心程序或儀式強(qiáng)迫病癥〔obsession&compulsion〕強(qiáng)迫思維〔obsessions〕強(qiáng)迫行為〔compulsion〕精神活動(dòng)外在動(dòng)作魔幻性超價(jià)觀念〔magicalover-valuedidea〕悖理性超價(jià)觀念〔irrationalover-valuedidea〕強(qiáng)迫回聲特點(diǎn)涉及聽覺記憶痕跡再現(xiàn)的強(qiáng)迫思維，自發(fā)但非自主，內(nèi)生性質(zhì)患者感覺到在腦內(nèi)“盤旋〞的聲音，不自主浮現(xiàn)多為刻板重復(fù)“聲音〞，可為自己的或他人的內(nèi)容或形式導(dǎo)致明顯的焦慮或煩惱采取抵消焦慮的措施：特異性或非特異性強(qiáng)迫行為伴有其他強(qiáng)迫病癥患者年齡較小，伴有對(duì)強(qiáng)迫回聲與幻聽難以準(zhǔn)確描述定性/確認(rèn)聲音在腦內(nèi)還是腦外；內(nèi)容是否重復(fù)刻板是否導(dǎo)致焦慮、煩躁；是否采取抵消焦慮的措施常人的強(qiáng)迫回聲：“鈴聲幻覺癥〞強(qiáng)迫表象特點(diǎn)涉及視覺記憶痕跡再現(xiàn)的強(qiáng)迫思維，自發(fā)但非自主的再現(xiàn)〔表象〕患者感覺到在腦內(nèi)“演播〞的景象，不自主浮現(xiàn)多為刻板重復(fù)、令人厭惡或恐懼的景象，靜態(tài)或動(dòng)態(tài)內(nèi)容或形式導(dǎo)致明顯的焦慮或煩惱采取對(duì)抗性措施：特異性或非特異性強(qiáng)迫行為伴有其他強(qiáng)迫病癥患者年齡較小，伴有對(duì)強(qiáng)迫表象與幻視難以準(zhǔn)確區(qū)分與描述定性/確認(rèn)圖像是否在主觀空間；內(nèi)容是否重復(fù)刻板是否導(dǎo)致焦慮、厭惡或煩躁；是否采取抵消焦慮的措施強(qiáng)迫性超價(jià)觀念定義：一類對(duì)患者而言具有高度個(gè)體獨(dú)特性的復(fù)雜的強(qiáng)迫思維分類與現(xiàn)象魔幻性超價(jià)觀念：主要見于兒童患者，內(nèi)容涉及超自然力量，多預(yù)示災(zāi)難性結(jié)局，相應(yīng)的強(qiáng)迫行為是實(shí)施自設(shè)的儀式化行為悖理性超價(jià)觀念：成人患者多見，內(nèi)容多為對(duì)微乎其微風(fēng)險(xiǎn)的違背常理的高估，相應(yīng)的強(qiáng)迫行為是超出常理的防范行為普遍無自知力強(qiáng)迫性類妄想或妄想主題：最常見為嫉妒妄想形式，女性患者為多形式患者以固定刻板的模式疑心、認(rèn)定、核查其配偶的行蹤，直至患者的妄想強(qiáng)度暫時(shí)減輕要求配偶詳細(xì)說明其活動(dòng)過程以及相應(yīng)的伙伴，甚至查詢其配偶的伙伴作證。自知力：局部患者能意識(shí)到其配偶的說明是真實(shí)合理的，甚至還能認(rèn)識(shí)到其對(duì)配偶的疑心根據(jù)缺乏，但一定要以刻板固定的核查模式來確認(rèn)伴隨特征：往往伴有其他強(qiáng)迫病癥內(nèi)心的核查儀式和演練儀式內(nèi)心核查儀式局部具有強(qiáng)迫疑心或強(qiáng)迫恐懼的患者以內(nèi)心活動(dòng)如回憶、冥想等形式來確認(rèn)，取代實(shí)施外顯的核查行為伴隨現(xiàn)象：呆立、僵住、限制他人言行等內(nèi)心演練儀式局部患者通過想象完成某些儀式化行為或動(dòng)作，取代實(shí)施此類外顯強(qiáng)迫性行為伴隨現(xiàn)象：口中念念有詞、呆立、僵住等儀式化行為衍生出的強(qiáng)迫病癥程序性儀式化行為演變出的強(qiáng)迫思維刻板固定的儀式化行為追求刻板固定儀式化行為的精準(zhǔn)程度擔(dān)憂精準(zhǔn)程度不夠的高度緊張、焦慮高度緊張、焦慮導(dǎo)致程序性儀式化行為出錯(cuò)誘發(fā)相應(yīng)的魔幻性超價(jià)觀念焦慮重新實(shí)施程序性儀式化行為機(jī)能性幻聽的強(qiáng)迫回聲特征現(xiàn)象與定義：在某種特定的現(xiàn)實(shí)聲音刺激出現(xiàn)時(shí)，患者即感到“聽到〞與此現(xiàn)實(shí)聲音刺激交織在一起的幻聲；當(dāng)現(xiàn)實(shí)聲音刺激消失后，相應(yīng)的幻聲也往往消失?；颊吣軌蛎鞔_區(qū)分兩者之間的區(qū)別與關(guān)聯(lián)舉例：某21歲男患者每當(dāng)汽車駛過時(shí)，輪胎與路面的摩擦聲中，總“聽到〞夾雜著指責(zé)或辱罵其的言語聲，汽車駛遠(yuǎn)后，聲音多消失反射性幻聽的強(qiáng)迫回聲特征在某一感官〔多數(shù)為眼〕感知某事物的真實(shí)刺激時(shí)，另一感官〔耳〕產(chǎn)生與此真實(shí)刺激相關(guān)聯(lián)但卻是虛幻的知覺體驗(yàn)?；颊叨嗄芤庾R(shí)到虛幻體驗(yàn)的非現(xiàn)實(shí)性舉例：某16歲高二女生，在看到教室中吊扇開啟并旋轉(zhuǎn)起來的那一霎那開始感到聽到風(fēng)扇旋轉(zhuǎn)起來的“嗚嗚〞聲，導(dǎo)致其緊張不安，難以集中注意于學(xué)習(xí)活動(dòng)?；颊咧?，吊扇開啟之初不會(huì)產(chǎn)生高速旋轉(zhuǎn)那樣的聲音強(qiáng)迫癥的病態(tài)人際關(guān)系作用：強(qiáng)化OCD病癥和病情，使之慢性化形式順從配合關(guān)系：患者通過祈求、嘮叨、強(qiáng)求或要挾來使得他人接受或認(rèn)同其恐懼和擔(dān)憂，強(qiáng)迫病癥不受限制對(duì)立—防御配對(duì)關(guān)系〔antagonistic-defensivedyad〕：作為對(duì)立勢(shì)力的父或母以刻薄、貶抑的方式對(duì)待患者，并且不理解、不接受其病情，將強(qiáng)迫病癥看作是患者有意的敵對(duì)行為?；颊咄詴?huì)激怒對(duì)手的敵意的、防御性的姿態(tài)做出反響，造成對(duì)立加重或?qū)κ譂》?，并得寸進(jìn)尺診斷強(qiáng)迫癥的必備特征刻板重復(fù)地不自主、突然闖入意識(shí)領(lǐng)域的強(qiáng)迫思維病癥，導(dǎo)致明顯的焦慮或其他不適，伴有實(shí)施各種形式的強(qiáng)迫行為的沖動(dòng)在強(qiáng)迫思維出現(xiàn)之后主動(dòng)采取的以減輕焦慮或不適為目的的內(nèi)心活動(dòng)或外在的儀式化行為動(dòng)作這類強(qiáng)迫行為主觀痛苦強(qiáng)烈或功能嚴(yán)重受損伴隨共病是常態(tài)而非例外反強(qiáng)迫并非必備特征診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)中需要揚(yáng)棄的概念神經(jīng)癥的概念反強(qiáng)迫的概念有自知力的概念DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)中需要重視的內(nèi)容無自知力的病例兒童患者的特征標(biāo)識(shí)的合理應(yīng)用功能損害評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)附：DSM-5強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔一〕具有強(qiáng)迫思維或行為，或兩者都有強(qiáng)迫思維的定義如下兩者：在患病期間的某些時(shí)間體驗(yàn)為反復(fù)出現(xiàn)和持續(xù)存在的思想、欲求〔urge〕或表象，為闖入性的和不想要的，在大多數(shù)患者都會(huì)引起顯著的焦慮或苦惱患者企圖忽略或者壓抑這些思想、欲求、或表象，或以其他思想或行動(dòng)來抵消〔neutralize〕它們〔例如，通過實(shí)施一種強(qiáng)迫行為〕強(qiáng)迫行為的定義如下兩者：患者感到為了對(duì)強(qiáng)迫思維做出應(yīng)答或刻板遵從某種規(guī)那么而不得不進(jìn)行的重復(fù)行為〔例如，洗手、排序、核查〕或內(nèi)心活動(dòng)〔例如，祈禱、計(jì)數(shù)、默默地重復(fù)詞語〕這些行為或內(nèi)心活動(dòng)的目的在于預(yù)防或減輕焦慮或苦惱，或預(yù)防出現(xiàn)某些可怕的事件或情景；然而這些行為或內(nèi)心活動(dòng)與打算抵消或預(yù)防的事件或情景缺乏現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系或顯然是過分的注：幼兒可能不能明確表述這些行為或內(nèi)心活動(dòng)的目的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2021附：DSM-5強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔二〕B．這些強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為是耗時(shí)的〔例如，每天花費(fèi)1小時(shí)以上〕，或者引起有臨床意義的苦惱，或者損害社會(huì)、職業(yè)或其他重要的功能C．上述強(qiáng)迫病癥不能歸因于物質(zhì)的的生理效應(yīng)〔如物質(zhì)濫用、某藥物〕或其他軀體問題D．上述異常也不能以其他精神障礙的病癥得到更好的解釋〔例如：廣泛性焦慮的過度焦慮；軀體變形障礙對(duì)外貌的先占觀念；儲(chǔ)藏癖專注于儲(chǔ)藏；拔毛發(fā)癖專注于拔毛；摳皮癥專注于摳皮；刻板癥運(yùn)動(dòng)障礙的刻板癥；進(jìn)食障礙的儀式化進(jìn)食行為；物質(zhì)濫用及成癮患者對(duì)物質(zhì)和賭博i行為的先占觀念；患病焦慮障礙對(duì)生病的先占觀念；性欲倒錯(cuò)專注于性欲或性夢(mèng)想；沖動(dòng)控制障礙的沖動(dòng)；抑郁癥的內(nèi)疚；精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發(fā)育障礙譜系的重復(fù)動(dòng)作等〕DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2021附：DSM-5強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔三〕標(biāo)識(shí)〔specifiers〕：自知力自知力好或良好：患者認(rèn)為強(qiáng)迫癥相關(guān)信念確實(shí)不是真的或可能不是真的。自知力差：患者認(rèn)為強(qiáng)迫癥相關(guān)信念可能是真的。無自知力/妄想性信念：患者堅(jiān)稱強(qiáng)迫癥相關(guān)信念是真的標(biāo)識(shí)：抽動(dòng)抽動(dòng)相關(guān)：患者當(dāng)前或既往有抽動(dòng)障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2021關(guān)注強(qiáng)迫癥共病的診斷心境障礙雙相障礙：特別是雙相II型障礙和軟雙相障礙重性抑郁障礙〔MDD〕其他焦慮障礙：SAD、PD、BFD沖動(dòng)控制障礙：進(jìn)食障礙、病理性賭博、拔毛發(fā)癖、偷竊狂抽動(dòng)障礙：抽動(dòng)穢語綜合征、抽動(dòng)癥人格障礙：強(qiáng)迫型人格障礙、邊緣型人格障礙、反社會(huì)型人格障礙強(qiáng)迫回聲與假性幻聽的鑒別假性幻覺的定義〔Hare，1973〕1患者將某事物〔即假性幻聽的“幻聲〞〕體認(rèn)為〔perceivingas〕存在于外部世界但患者同時(shí)也知道外部世界并無與此相對(duì)應(yīng)的實(shí)在事物臨床上的強(qiáng)迫回聲與假性幻聽并無區(qū)別出現(xiàn)于主觀空間的聽覺記憶痕跡伴有相應(yīng)的焦慮/期待伴有抵消焦慮的行為〔特異性/非特異性強(qiáng)迫行為〕1.OxfordTextbookofPsychiatry,3rdEdition,1996;p4.強(qiáng)迫表象與假性幻視的鑒別假性幻覺的定義〔Jaspers，1913〕1假性幻覺是極為生動(dòng)的心理表象〔vividmentalimages〕，缺乏代表外部的實(shí)在性的性質(zhì)，顯得是在頭腦內(nèi)而非在外部空間假性幻覺不同于一般的表象，一般不會(huì)因主觀意愿發(fā)生明顯的改變：召之即來vs不請(qǐng)自來；揮之即去vs揮之不去臨床上，強(qiáng)迫表象與假性幻視并無本質(zhì)性差異出現(xiàn)于主觀空間的視覺記憶痕跡伴有相應(yīng)的焦慮伴有抵消焦慮的行為〔特異性/非特異性強(qiáng)迫行為〕1.OxfordTextbookofPsychiatry,3rdEdition,1996;p4.超價(jià)觀念與妄想的鑒別妄想病理性信念與個(gè)人背景不符不能說服有一定的共理性根底超價(jià)觀念類似妄想/病理性象征性思維：病理性信念，個(gè)人賦予特定意義魔幻性超價(jià)觀念的個(gè)人獨(dú)特性突出悖理性超價(jià)觀念共理性相對(duì)明顯言語性幻聽的強(qiáng)迫特征研究2021年7月至11月我院門診或住院患者〔存在言語性幻聽且合作者〕52例性別：男40例，女12例診斷：Sch14例〔26.9%〕SAD1例〔1.9%〕BPD32例〔61.5%〕MDD4例〔7.7%〕樣本描述〔一〕李水洪，苗國(guó)棟.2021CSP年會(huì)Poster變量X±SD年齡（歲）29.35±10.18受教育年限（年）11.23±2.65病程（月）65.00±69.56CGI-S評(píng)分4.73±1.11首次出現(xiàn)幻聽年齡（歲）24.10±10.30樣本描述〔二〕李水洪，苗國(guó)棟.2021CSP年會(huì)Poster言語性幻聽的強(qiáng)迫特征研究自擬?言語性幻聽問卷?李水洪，苗國(guó)棟.2021CSP年會(huì)Poster言語性幻聽的強(qiáng)迫特征研究結(jié)果問題答案頻數(shù)百分比（%）你是否曾經(jīng)歷過感到“聽到”一些人語聲而周圍又見不到說話的人這樣的情形？是否5201000最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時(shí)，你是否曾為此驚奇不已或恐慌不安？是否39137525最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時(shí)，你有過覺得不知“這個(gè)聲音”來自何方的迷茫嗎？是否421080.819.2最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時(shí)，你是否曾覺得“這個(gè)聲音”似乎是在腦內(nèi)出現(xiàn)的，而非用耳朵“聽到”？是否232944.255.8最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時(shí)，你是否等待過“這個(gè)聲音”再次出現(xiàn)，來“確認(rèn)”它？是否292355.844.2最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時(shí)，你是否覺得“內(nèi)容不清晰”，需要自己揣測(cè)了才可以確定？是否331963.536.5最初出現(xiàn)這種體驗(yàn)時(shí)，你是否尋找過支持自己揣測(cè)或判斷的證據(jù)？是否322061.538.5當(dāng)你確信這種聲音確實(shí)存在時(shí)，你是否發(fā)現(xiàn)有越來越多的證據(jù)支持你的判斷？是否341865.434.6李水洪，苗國(guó)棟.2021CSP年會(huì)Poster言語性幻聽的強(qiáng)迫特征研究討論75-80.8%患者回憶稱，在幻聽初起時(shí)有一定程度、不同形式的焦慮體驗(yàn)半數(shù)以上患者回憶稱，在幻聽初起時(shí)有