超早期強(qiáng)化降壓優(yōu)選蘇昕怩®改善腦出血結(jié)局

超早期強(qiáng)化降壓，優(yōu)選蘇昕怩?改善腦出血結(jié)局腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是一種常見而又難治的疾病。根據(jù)2018年“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目”數(shù)據(jù)，40歲及以上人群的腦卒中標(biāo)化患病率由2012年的1.89%上升至2016年的2.19%，由此推算，我國(guó)40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1242萬，其中腦出血占腦卒中患者的25%～55%。腦卒中患者中腦出血患者的致殘、致死率高于腦梗死患者，腦出血患者1個(gè)月死亡率高達(dá)35%～52%，6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國(guó)居民死亡和殘疾的主要原因之一。急性腦出血患者常伴有明顯血壓升高，血壓升高的幅度與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等不良預(yù)后密切相關(guān)。腦出血早期應(yīng)綜合管理患者血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療；降壓治療也要避免長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、血壓過低而產(chǎn)生腦血流量下降的情況。對(duì)于收縮壓≥220mmHg的腦出血患者，應(yīng)積極使用靜脈抗高血壓藥物進(jìn)行降壓治療；對(duì)于收縮壓≥180mmHg的腦出血患者，可使用靜脈抗高血壓藥物進(jìn)行降壓治療，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，臨床上常將160/90mmHg作為降壓目標(biāo)參考值。腦出血早期積極降壓到140mmHg是安全的，但其改善患者預(yù)后的有效性仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)，可選擇合適的患者進(jìn)行積極降壓治療。在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)[1]。那么究竟在急性腦出血患者癥狀發(fā)作2小時(shí)內(nèi)使用尼卡地平靜脈降壓治療，能否明顯減輕患者腦血腫，從而改善預(yù)后呢？急性腦出血抗高血壓研究（ATACH、ATACH-II）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-II）4個(gè)研究為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)。目前最大的強(qiáng)化降壓隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)INTERACT-2[2]研究納入癥狀發(fā)作后≤6小時(shí)的急性腦出血患者，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓可以改善一系列次要指標(biāo)的不良結(jié)局。不同時(shí)間窗降壓，2小時(shí)內(nèi)或許更合適！ATACH-2[3]研究將靜脈注射尼卡地平作為優(yōu)選藥物，研究亞組分析從主研究的1000例急性腦出血患者中篩選出913例患者進(jìn)行最終分析。其中354例患者在癥狀出現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)注射了尼卡地平，并被分為強(qiáng)化治療組（192例）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（162例）；另外559例患者在癥狀出現(xiàn)2小時(shí)后注射了尼卡地平。強(qiáng)化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組患者在性別、年齡、基線血腫體積和注射尼卡地平前的血壓等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察指標(biāo)包括血腫生長(zhǎng)、延遲性腦室內(nèi)出血（IVH）發(fā)生率、良好結(jié)局[定義為3個(gè)月改良Rankin量表（mRS）評(píng)分為0-3]和功能獨(dú)立（定義為3個(gè)月mRS評(píng)分為0-2）。在癥狀發(fā)作后2小時(shí)內(nèi)接受靜脈尼卡地平治療的患者，強(qiáng)化治療組的目標(biāo)血壓為120.5±13.9mmHg，標(biāo)準(zhǔn)治療組的目標(biāo)血壓為140.6±16.7mmHg。超早期強(qiáng)化降壓，減輕血腫、改善預(yù)后！結(jié)果顯示，在2小時(shí)內(nèi)接受治療的患者中，強(qiáng)化治療組血腫生長(zhǎng)頻率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組（18.2%vs28.4%；P=0.02），IVH的發(fā)生率也顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組患者（3.6%vs8.6%；P=0.047）。多因素分析結(jié)果顯示該亞組中，強(qiáng)化降壓與降低血腫生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[優(yōu)勢(shì)比(OR)=0.56；95%置信區(qū)間(CI)=0.34–0.92，P=0.02]。結(jié)局改善方面，強(qiáng)化治療組功能獨(dú)立率高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（41.7%vs27.8%；P=0.006)，但兩組3個(gè)月死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（5.7%vs8.6%，P=0.29）。另外，多因素分析結(jié)果顯示，強(qiáng)化血壓降低與功能獨(dú)立（OR=2.17；95%CI=1.28-3.68；P=0.004）和良好結(jié)局（OR=1.68；95%CI=1.01-2.83；P=0.048）呈正相關(guān)?？傮w來看，在出現(xiàn)癥狀后2小時(shí)內(nèi)接受靜脈注射尼卡地平的急性腦出血患者亞組中，強(qiáng)化降壓與血腫生長(zhǎng)減少和結(jié)局改善相關(guān)。這說明對(duì)急性腦出血患者來說，在癥狀出現(xiàn)超早期使用尼卡地平進(jìn)行強(qiáng)化降壓可帶來更多獲益。降壓不忘保證腦灌注，超早期使用尼卡地平可有效改善預(yù)后目前臨床常用的靜脈降壓藥物包括尼卡地平、烏拉地爾和艾司洛爾等。而在患者癥狀發(fā)作后2小時(shí)內(nèi)超早期接受尼卡地平靜脈給藥可以達(dá)到理想的效果主要有以下3個(gè)原因：（1）高效降壓：高效作用于腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低腦血管屏障通透性，能夠迅速、平穩(wěn)、持久降壓，有效降低顱內(nèi)壓；（2）保證腦灌注：增加腦血流量，增強(qiáng)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)，維持灌注；顯著抑制腦血管痙攣，改善預(yù)后；（3）安全降壓：不增加腦出血、腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；確保腦組織供氧充足，遏制向腦水腫進(jìn)展；死亡事件發(fā)生率降低，降壓更穩(wěn)定、安全、便捷。蘇昕怩?是苑東生物以仿制藥4類報(bào)產(chǎn)的鹽酸尼卡地平注射液，為國(guó)內(nèi)首家過評(píng)。尼卡地平通過阻斷鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣水平，減弱興奮收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性，從而保護(hù)細(xì)胞，產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用，且能抑制CAMP磷酸二酯酶對(duì)血管平滑肌的影響而起降壓作用，因其具有迅速、平穩(wěn)、持久降壓，有效降低顱內(nèi)壓等特點(diǎn)，是臨床應(yīng)用最多的靜脈降壓藥之一，也是ISH《全球高血壓實(shí)踐指南》、CSEM《中國(guó)高血壓急癥診療規(guī)范》等眾多指南推薦的一線藥物。[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦出血診治指南（2019）.中華神經(jīng)科雜志,2019,52(12):994-1005.[2]AndersonCS,HeeleyE,HuangY,WangJ,StapfC,DelcourtC,LindleyR,RobinsonT,LavadosP,NealB,HataJ,ArimaH,ParsonsM,LiY,WangJ,HeritierS,LiQ,WoodwardM,SimesRJ,DavisSM,ChalmersJ;INTERACT2Investigators.Rapidblood-pressureloweringinpatientswithacuteintracerebralhemorrhage.NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.[3]QureshiAI,PaleschYY,BarsanWG,HanleyDF,HsuCY,MartinRL,MoyCS,SilbergleitR,SteinerT,SuarezJI,ToyodaK,WangY,YamamotoH,YoonBW;ATACH-2TrialInvestigatorsandtheNeurologicalEmerge