廣東省病歷書寫規(guī)范

4/28/2013 14/28/2013 1/38#臥位：直腿抬高試驗(yàn)（Laseque氏征）；臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，壓頸試驗(yàn)。足背伸試驗(yàn)（Sicad氏征）拇趾背伸試驗(yàn)；髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)；腰骶關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)；斜板試驗(yàn)；仰位過伸試驗(yàn)亦稱床邊試驗(yàn) （Gaenslen氏試驗(yàn)）。下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、肌力、肌張力、腱反射、病理反射。（7） 髖關(guān)節(jié)：視診：有無潮紅、腫脹、痿道、畸形，下肢短縮、肌肉萎縮等，能行走者須觀察步態(tài)有無蹣跚，搖擺，跛行等，有無畸形 （屈曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋 ），腰椎有無代償性前凸。觸診：壓痛點(diǎn)，有無腫塊，恥骨下方的內(nèi)收肌有無痙攣。運(yùn)動：有無關(guān)節(jié)強(qiáng)直，測量關(guān)節(jié)活動范圍，并作下列各項(xiàng)試驗(yàn)：滾動試驗(yàn)（診斷急性髖關(guān)節(jié)炎）；“4字試驗(yàn)（Feber氏征）；奧托蘭尼（Ortolani）氏試驗(yàn)；髖關(guān)節(jié)屈伸畸形試驗(yàn)（Shomar氏征）；艾利斯（Allis）氏征；特倫德倫伯格（Trendelenburg）氏征；托馬斯（Thomas）氏征；奧伯爾（Ober）氏試驗(yàn)。測量：肢體長度測量。測定大轉(zhuǎn)子向上移位的方法有：髂棘線試驗(yàn)（shoemaker氏征）；髂坐線試驗(yàn)（Nelaton征）；大轉(zhuǎn)子與髂前上棘間的水平距離測定 （Bryant三角）。叩診：捶跟試驗(yàn)。（8） 膝關(guān)節(jié)：視診：有無膝內(nèi)翻，膝外翻，屈曲，過伸等畸形，有無潮紅、腫脹、積液、腫塊及股四頭肌萎縮。觸診：關(guān)節(jié)活動范圍，活動時有無摩擦感，作股四頭肌抗阻力試驗(yàn)，半蹲試驗(yàn)。髕骨與股骨髁摩擦感、膝交叉韌帶推拉試驗(yàn) （即抽屈試驗(yàn)），膝關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)過屈試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、膝回旋擠壓試驗(yàn) （McMurray氏征），拉克曼（［~achman）試驗(yàn)，浮髕試驗(yàn)。（9） 小腿：觀察下肢的軸線，有無腫塊，痿道和肌肉萎縮。（10） 踝部和足：視診：有無畸形（下垂足、先天性馬蹄內(nèi)翻足和外翻足、仰趾足、高弓足、平底足、拇趾外翻和錘狀趾等）。觸診：壓痛點(diǎn)，捫摸足背動脈及脛后動脈搏動。運(yùn)動：關(guān)節(jié)活動范圍（包括距下關(guān)節(jié)）。4/28/2013 214/28/2013 21/382121泌尿外科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下：一、 現(xiàn)病史：（一） 血尿：發(fā)生時間（持續(xù)性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊、初血尿、全血尿、終未血尿），血尿與疼痛、運(yùn)動、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。（二）膿尿：與排尿的關(guān)系，（開始混濁、尿末混濁），有無特殊氣味。（三） 乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無絲蟲病病史。（四） 疼痛：性質(zhì)（絞痛、隱痛）、部位、有無放射痛及其它伴隨癥狀。（五） 其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）、有無排結(jié)石和性功能異常（早泄、陽萎、性欲減低、不能射精）等病史。二、 體格檢查：（一）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動度 （與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū) （或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腎區(qū)有無血管雜音。（二） 輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。（三） 膀胱：下腹部叩診了解膀胱充盈情況。導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小、有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。（四） 外生殖器：陰毛分布狀況。陰莖：發(fā)育、形狀有無畸形，尿道開口位置有無異常。尿道口有無紅腫和分泌物，有無包莖、包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍，新生物等。陰囊：大小、形狀，有無竇道、潰瘍或象皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，注意腫物硬度、光滑度，有無壓痛及與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。睪丸：位置、大小、形狀、硬度、感覺有無異常，是否缺如。附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。（五） 前列腺和精囊：前列腺的大小、硬變，有無結(jié)節(jié)、壓痛、中央溝是否存在，必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會陰，直腸活檢。精囊是否觸及，有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。心胸外科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下：一、 現(xiàn)病史：（一） 食管賁門疾患：發(fā)生時間，進(jìn)食吞咽情況及能進(jìn)何種飲食，有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶、患病后診療經(jīng)過。（二） 肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣促或呼吸困難、喘嗚等山現(xiàn)的時間及經(jīng)過，行無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳、吞咽困難及患病后的治療情況等。（三） 胸部外傷：損傷原因、部位、時間、當(dāng)時情況及救治經(jīng)過。（四） 縱膈疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，有無胸悶、胸痛、咯血、頭暈、四肢乏力、眼瞼下垂。（五） 心臟疾患：有無心悸、氣喘、胸悶、咯血、頭暈、昏厥、抽搐、紫紺及蹲踞現(xiàn)象、下肢浮腫、發(fā)病后心功能減退情況 （以患者日常主要活動強(qiáng)度逐年比較）。二、 體格檢查血壓（先天性心臟病患者，要測量左、右、上、下肢血壓，并注意有無奇脈 ）、體重、身高、有尤二尖瓣面容。唇（紫紺）、面（浮腫）、頸靜脈搏動和充盈情況、肝頸靜脈回流、氣管偏移情況。淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數(shù)、質(zhì)地、移動度等。胸部：胸廓正常、扁平、桶狀、塌陷畸形、肋間隙的寬窄，呼吸運(yùn)動時兩側(cè)是否對稱,有無胸壁腫塊（大小、部位）、皮下氣腫和側(cè)枝循環(huán)。肺、心臟：四診（視、觸、叩、聽）檢查。肛門：食管、賁門腫瘤應(yīng)作肛門指檢。四肢：有無浮腫、杵狀指（趾）、有無槍擊音及毛細(xì)血管搏動。婦科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下：一、 現(xiàn)病史：（一） 閉經(jīng)：時間長短，以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀，避孕藥或其他激素應(yīng)用情況。（二） 陰道流血：時間，與月經(jīng)的關(guān)系和伴隨癥狀（三） 腹痛：發(fā)病情況，部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系，伴隨癥狀及以往有無類似發(fā)作。（四） 腹部包塊：部位、大小、生長速度、有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫癥狀等。（五） 有無白帶異常。二、 婚育史：不孕癥患者應(yīng)詢問性生活及丈夫精液檢查情況。三、 月經(jīng)史：應(yīng)詳細(xì)了解。四、 ?？茩z查：（雙合診、三合診、肛診）（一） 外陰：發(fā)育，已產(chǎn)或未產(chǎn)式，色素，陰毛、陰蒂、前庭大腺、會陰、尿道口，有無贅生物、畸形。（二）陰道：發(fā)育，陰道壁張力，粘膜情況，有尤畸形，分泌物，異物及出血 （量、色、氣味）。（三） 宮頸：大小，色澤，有無畸形，表面是否光滑、裂痕、贅生物、糜爛、外翻、宮口閉合情況，質(zhì)地，有無舉痛，有無接觸性出血。（四） 宮體：大小，位置，形狀，質(zhì)地，有無壓痛，活動度。（五） 附件：壓痛，增厚，腫塊：位置、形狀、大小、質(zhì)地、活動度、邊界、壓痛。子宮骶韌帶：有無增粗，有無結(jié)節(jié)：大小、質(zhì)地。產(chǎn)科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本專科的重點(diǎn)如下：一、 現(xiàn)有妊娠的情況，孕次、產(chǎn)次，末次月經(jīng)時間，特異征兆發(fā)生的時間如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、便秘、白帶、水腫、氣促、腹部陣痛、陰道流血、胎動、抽搐等。首次產(chǎn)檢的時間、內(nèi)容與地點(diǎn)，孕期有無感冒、發(fā)熱、服用特殊藥物，病毒感染。二、 月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史。三、 既往史：有無心、腎疾病和高血壓病史等。四、 圍產(chǎn)保?。焊呶Ｒ蛩丶皩?shí)驗(yàn)室與特殊檢查記錄。五、 家族史：有無遺傳性疾病。六、 診斷應(yīng)包括：（一）第胎，第產(chǎn)，周妊娠，單活胎或多活胎，胎方位。（二）妊娠并發(fā)癥。（三）妊娠合并其它內(nèi)、外科疾病。（四）其它診斷。七、表格病歷各項(xiàng)目均須逐一認(rèn)真填寫， 無內(nèi)容者劃尸？號。產(chǎn)時應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程,描繪應(yīng)正確、完整、及時。兒科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下：一、 個人史：三歲以內(nèi)嬰兒應(yīng)從以下四方面重點(diǎn)描述。（一） 出生史：胎次、產(chǎn)次、孕周、生產(chǎn)方式、接產(chǎn)方式及地點(diǎn)，出生時體重，出生時情況，必要時詢問母親孕期營養(yǎng)及健康情況 （嬰兒應(yīng)重點(diǎn)描述，年長兒可以從略），特殊病人更應(yīng)詳細(xì)了解。（二） 喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)），人工喂養(yǎng)者詢問乳品的種類（奶粉、鮮奶），調(diào)配方法，加添輔食品的月份、種類，斷奶月份，如為年長兒應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)食譜，食欲及大便情況（喂養(yǎng)史在乳幼兒及營養(yǎng)不良和消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述，年長兒可以從略）。（三）生長發(fā)育史：記錄體格發(fā)育和智力發(fā)育， 學(xué)齡兒童詢問其學(xué)習(xí)成績及行為表現(xiàn)。 嬰幼兒及相關(guān)疾病應(yīng)詳細(xì)描述，其他患兒可以從略。（四） 預(yù)防接種史：要記錄是否按程序預(yù)防接種。二、 既往史：患過何病、時間及治療效果；了解急、慢性傳染病史及傳染病接觸史；藥物及其他過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)史、輸血史。三、家族史：家庭成員及密切接觸者的健康情況 （死亡者應(yīng)詢問死亡原因和死亡年齡）,有無家族性、遺傳性疾病史及傳染病史，父母年齡、職業(yè)、健康情況、是否近親結(jié)婚，母親各次分娩情況，孕期健康狀況；生活環(huán)境；當(dāng)?shù)赜泻蔚胤讲?、流行病。四?體格檢查：重點(diǎn)描述生長發(fā)育、營養(yǎng)情況、神志狀態(tài)。頭顱：大小，形狀，有無腫塊，顱骨、顱縫情況，囟門情況，頭發(fā)分布，顏色及光澤。臉部：注意特殊面容。五官：注意外耳道分泌物；牙（數(shù)目、齲齒）；腭（腭裂），咽（充血、分泌物或假膜、吞咽情況）。喉（聲音嘶啞、喉喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度、分泌物或假膜）。頸部：是否對稱、抵抗，有無頸動、靜脈異常，氣管位置，甲狀腺有無腫大。胸廓：形狀，對稱性，有無畸形（雞胸，赫氏溝，肋串珠、漏斗胸）、吸氣三凹征。肺部：望診：呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比），呼吸型；觸診：語顫，皮下捻發(fā)感；叩診：用直接扣擊法。聽診：呼吸音、胸膜摩擦音。心臟：注意有無先天性心臟。望診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動的位置。觸診：心尖搏動的性質(zhì)、位置、震顫、強(qiáng)度。叩診：心界大小，部位。聽診：心率、心律，心音強(qiáng)度、分裂、奔馬律，雜音，心包摩擦音。腹部：望診：大小、形狀、對稱，胃腸蠕動波，臍部情況。觸診：壓痛反跳痛、包塊、肝脾大小，硬度、觸痛、表面光滑度。叩診：移動性濁音、高度鼓音。聽診：腸鳴音。肛門：畸形、脫垂、肛裂、息肉、痔瘡、肛周紅腫。外生殖器：有無畸形；男性：睪丸、陰囊水腫、疝。女性：外陰有無紅腫，有無分泌物。脊柱：有無畸形，運(yùn)動度、壓痛。四肢：有無畸形、運(yùn)動度、肌力、肌張力，關(guān)節(jié)情況。神經(jīng)系統(tǒng)：膝腱、跟腱反射、腹壁反射、提睪反射、病理反射 （克氏征、巴氏征、布氏征），必要時作運(yùn)動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。新生兒科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下：一、 現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期（周），生產(chǎn)方式（順產(chǎn)、異常胎位、吸引產(chǎn)、產(chǎn)鉗，剖宮產(chǎn)），如為早產(chǎn)應(yīng)詢問原因，出生地點(diǎn)、如不在醫(yī)院出生應(yīng)詢問接生情況，接生用具 （消毒情況），出生時情況（有無窒息及程度：Apgar評分，搶救用藥）；出生時體重，與本次人院有關(guān)的病情經(jīng)過，伴隨癥狀，診斷與鑒別診斷的相關(guān)內(nèi)容，喂養(yǎng)方式 （母乳、人工、混合喂養(yǎng)），乳品種類（奶粉、鮮奶）；有無嘔吐，嘔吐物性質(zhì)；大便情況 （胎糞排出時間、性質(zhì)），小便（量）；臍部情況（脫落時間、有無異常）。預(yù)防接種情況：乙肝疫苗、卡介苗。新生兒篩查：甲低、G-6PD、PKU、地中海貧血和聽力篩查。二、家族史：母親孕期疾病史及用藥情況：分娩過程及有無并發(fā)癥，總產(chǎn)程 （小時），第二產(chǎn)程（小時），破羊水時間，量和性質(zhì)（清、混濁，有無特殊臭味）；胎盤情況。問血型、孕期異常情況。父親健康情況。三、 不必寫既往史和個人史。四、 體格檢查：（一） 反應(yīng)、哭聲（有力、弱、尖叫、無）。?（二） 注意囟門大小、緊張度、有無隆起或凹陷，頭顱有無血腫，頭圍大小，有無顱骨重疊裂開，顱縫、五官有無異常。（三）嬰兒呼吸運(yùn)動及肺部呼吸音； 注意心前區(qū)有無隆起，心尖搏動的位置，心臟有無雜音；臍帶是否脫落，臍部干燥情況。（四） 神經(jīng)反射：特有反射：吸吮、覓食、握持、擁抱；肌張力。（五） 早產(chǎn)兒或小樣兒要進(jìn)行胎齡評分。耳鼻咽喉科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下：一、現(xiàn)病史（一） 阻塞：間歇性、交替性、持續(xù)性、陣發(fā)性、進(jìn)行性、單側(cè)、雙側(cè)。（二） 鼻音：是閉塞性或開放性？（三） 鼻漏：水樣、粘液性、粘膿性、膿性、血性。（四）嗅覺障礙：嗅覺減退、嗅覺喪失、嗅覺異常 （嗅覺過敏、嗅覺倒錯、錯嗅、幻嗅）。（五） 咽痛（鼻源性）：部位、時間規(guī)律（周期）、疼痛強(qiáng)度（輕、中、重）、疼痛性質(zhì)（鈍痛、灼痛、尖銳痛）、伴隨鼻癥狀。（六）鼻出血：部位（單側(cè)、雙側(cè)；前鼻孔流出、口咽部流下 ）、量、出血速度、性質(zhì)。（七） 咽痛：性質(zhì)、程度、周期性、自發(fā)性或激發(fā)性、牽涉部位。（八） 咽異常感覺：性質(zhì)、強(qiáng)度。（九） 吞咽困難：程度、與咽痛關(guān)系、液體為主或固體為主。（十）聲音異常：發(fā)音困難（全部或具體某個或某些聲母或韻母）、語音含混、音色改變、打鼾（強(qiáng)度；時間規(guī)律）、聲嘶（時間規(guī)律、程度、性質(zhì)）。（十一）飲食返流：時間規(guī)律、程度。（十二）吸氣性呼吸困難：程度、與活動、體位相關(guān)性。（十三）喉部發(fā)出的異常聲音：強(qiáng)度。（十四）喉痛：程度、性質(zhì)。（十五）咯血：有無前驅(qū)癥狀、量和伴隨癥狀、咯血的性質(zhì)。（十六）耳痛：性質(zhì)（鈍痛、刺痛、抽痛）、強(qiáng)度、觸發(fā)點(diǎn)。（十七）耳漏：性質(zhì)（脂性、漿液性、粘液性、水樣、膿性、血性）、量、氣味、時間規(guī)律。（十八）耳聾：程度、聽覺過敏、時間規(guī)律（突發(fā)性、進(jìn)行性、波動性、持續(xù)性）。（十九）耳鳴：性質(zhì)（高調(diào)、低調(diào)、機(jī)器樣、其它特殊聲音 ）、程度、時間規(guī)律。（二十）眩暈：性質(zhì)（旋轉(zhuǎn)感、搖擺感、漂浮感、傾斜感、直線幻動 ）、與活動、體位關(guān)系、伴隨癥狀（植物神經(jīng)癥狀、視覺癥狀、活動障礙）（二^一）頸部腫塊：部位、大小、形狀、表面、質(zhì)地、疼痛、進(jìn)展。（二十二）頸痛：部位、性質(zhì)、程度、與頸部活動關(guān)系、壓、觸痛。（二十三）頸部痿管：部位、大小、形狀、分泌物、周圍皮膚、壓痛。二、?？茩z查（一）眼（部分眼科檢查見前庭功能檢查、 顱神經(jīng)檢查）：眼球（突出或凹陷，活動卜結(jié)膜（充血；水腫）、角膜、淚道系統(tǒng)（溢淚；溢膿；淚點(diǎn)；淚囊）。（二）耳：耳廓（形態(tài)；紅腫；牽拉痛和壓痛、耳后溝、耳廓周圍痿管 ）、外耳道（氣味、內(nèi)容物、紅腫、壓痛、贅生物）、鼓膜（運(yùn)動、色澤、質(zhì)地、鼓室積液影）、鼓膜穿孑L（大小、位置、穿孔緣鼓膜情況、鼓室分泌物、鼓室贅生物、鼓室粘膜、鼓室結(jié)構(gòu) ）、乳突（紅腫、壓痛）。（三） 面頰部：皮膚（紅腫、感覺）、壓痛、腫物。（四） 鼻：鼻音、外鼻（畸形、壓痛、紅腫）、鼻前庭（紅腫、隆起、贅生物、癤腫、糜爛、皸裂）、鼻甲（大小、色澤、形態(tài)、贅生物、對血管收縮劑反應(yīng) ）、鼻道（分泌物、贅生物、中鼻道外側(cè)壁結(jié)構(gòu)畸形）、鼻中隔（偏曲、粘膜情況、穿孔）、后鼻孔。（五） 咽部1、 鼻咽：粘膜色澤和表面形態(tài)、局部隆起、分泌物、贅生物、圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩。2、 口咽部：軟腭（允血、水腫、潰瘍）、腭弓（充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、贅生物）、扁桃體（大小、充血、腫脹、分泌物、贅生物 ）、咽后壁（腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂）、咽側(cè)索。（六）喉部（包括下咽）：下咽腔（粘膜色澤和形態(tài)、狹窄、畸形）、分泌物、贅生物、會厭（類型、紅腫、畸形、新生物）、梨狀窩（對稱性、贅生物、積液）、室?guī)Вt腫、增厚、贅生物卜聲帶（運(yùn)動、閉合、充血、水腫、贅生物）、杓狀軟骨（運(yùn)動）表面粘膜情況、贅生物）。（七）頸部：甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨（外形、壓痛、活動、活動摩擦音、吞咽活動）、甲狀腺（大小、質(zhì)地、腫物、震顫、吞咽活動）、氣管（位置）、頸動脈鞘、頸部淋巴結(jié)（部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、與周圍組織關(guān)系、壓痛、局部皮膚）。（八）聽功能檢查：音叉試驗(yàn)（林納試驗(yàn)、韋伯試驗(yàn)、施瓦巴赫試驗(yàn)、蓋萊試驗(yàn) ）。（九） 前庭功能檢查：閉目直立試驗(yàn)、過指試驗(yàn)、行走試驗(yàn)、痿管試驗(yàn)、眼震。（十）顱神經(jīng)檢查：1、 第1對：嗅覺。2、 第n對：視力、視野、眼底（視乳頭、動靜脈比例）。3、第對：眼瞼活動、眼裂、形狀、瞳孔大小、直接對光反射、間接對光反射、調(diào)節(jié)反射、輻輳反射、眼球位置、眼球活動。4、 第V對：咀嚼?。ㄎs、肌力）、顏面部感覺、角膜反射、下頜反射、張口下頜偏歪。5、 第四對：額紋、鼻唇溝、閉眼、味覺。6、 第忸對：見聽功能檢查。7、 第區(qū)，X對：構(gòu)音、吞咽、懸雍垂偏歪、咽部感覺、咽反射、軟腭抬升。8、 第幻對：頭頸部偏歪、胸鎖乳突肌萎縮、斜方肌萎縮、轉(zhuǎn)頸、聳肩。9、第劉對：伸舌偏歪、舌肌萎縮、舌肌震顫。眼科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下：一、 現(xiàn)病史：（一）視力減退：發(fā)生時間，突然黑蒙抑或逐漸緩慢減退， 是否伴眼紅、眼痛，怕光流淚。（二） 無視物變形、復(fù)視、霧視、紅綠彩環(huán)、閃光感、黑影飄動等。（三） 有無夜盲、晚間能否走黑路，是否碰墻、絆腳或蹣跚等。（四） 有無怕光流淚，有無眼球疼痛，是轉(zhuǎn)動痛，牽拉痛，脹痛或鈍痛。（五） 有無眼外傷（化學(xué)性、機(jī)械性、輻射性）、創(chuàng)傷物的種類（金屬性、非金屬性、植物性、膠帶等），致傷物是銳性還是鈍性，致傷物的速度、距離、受傷環(huán)境 C（六） 患眼疾后是否得到診治，如已診治，用藥情況如何，療效如何。二、 過去眼病史。三、 家族史：著重詢問與眼疾有關(guān)的全身疾病病史 （如高血壓、糖尿病、血液病、內(nèi)分泌和代謝性疾?。┖瓦z傳疾病史。小兒眼疾應(yīng)詢問母孕期病史，小兒生長發(fā)育史四、專科檢查：?（一） 視力：遠(yuǎn)視力、近視力、矯正視力、光感、光方向及色覺等。（二） 眼瞼：有無紅腫、水腫、瘀血斑、疤痕、腫塊、瞼緣糜爛、眼裂大小、睫毛情況等。（三） 淚器：有無溢淚、淚小點(diǎn)位置和大小、沖洗淚道有無阻塞、壓迫淚囊區(qū)有無分泌物、淚囊區(qū)皮膚有無紅腫、壓痛。（四）結(jié)膜：瞼結(jié)膜有無充血、浸潤肥厚、乳頭濾泡、疤痕、結(jié)石、潰瘍、肉芽組織增生。球結(jié)膜有無充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生等。（五） 鞏膜：顏色、色素、充血、隆起、壓痛、新生物。（六） 角膜：形態(tài)、大小、透明度、角膜后沉著物。角膜上皮，實(shí)質(zhì)層情況，如有潰瘍應(yīng)記錄潰瘍大小，表面光滑度，凹陷度等。（七） 前房：中央前房深度，周邊前房深度，有無房水混濁、積膿、積血。（八） 虹膜：顏色、紋理、新生血管、有無前后粘連、脫色素萎縮、震顫。（九） 瞳孔：大小、形狀、位置、反應(yīng)、后粘連、閉鎖、膜閉、對光反應(yīng)。（十）晶體：有或無、位置、透明或混濁情況，色素沉著，人工晶體位置及晶體后囊情況。（^一）玻璃體：有無混濁，積血、玻璃體后脫離。（十二）眼球眼?。河袩o突出、陷沒、眼位、震顫，運(yùn)動障礙，如為斜視，記錄手電光下斜視度，眼球運(yùn)動情況，注視性質(zhì)。（十三）眼壓：指壓法（Tn、T-、T+）、眼壓計測量法（壓陷、壓平）。（十四）眼底：需繪圖說明。視乳頭大小，邊界，顏色，動靜脈比例。黃斑是否水腫、出血、滲出，視網(wǎng)膜是否水腫、出血、滲出、隆起等。（十五）屈光：屈光性質(zhì)及度數(shù)?？谇豢票緦？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下：一、現(xiàn)病史（一） 頜面部炎癥性疾?。喊l(fā)病的時間，病程緩急，張口、吞咽、咀嚼功能障礙和程度，腫痛的中心部位，全身反應(yīng)的癥狀。（二）頜面部創(chuàng)傷：受傷的原因，部位、出血量，有無骨折及異物存留，有無惡心、嘔吐、耳漏、呼吸困難、休克、昏迷等及其程度和持續(xù)時間，有無顱腦和頸部及全身其他部位多發(fā)性損傷。（三） 口腔頜面部腫瘤：原發(fā)部位、生長速度、病程長短，有無疼痛、出血、潰瘍，口腔內(nèi)修復(fù)物的摩擦情況，既往手術(shù)或其他治療情況。（四） 口腔頜面部畸形：先天性畸形對進(jìn)食、語音功能的影響，發(fā)育性畸形或病理性畸形的發(fā)病和形成畸形的過程，口腔功能障礙種類和程度及診療情況。二、?？茩z查（一） 頜面部檢查1、 面頰部：顏面部外形是否對稱，有無畸形；皮膚顏色，有無疤痕、紅腫、傷口、潰爛、痿管及新生物。2、 唇及口角部：口唇形態(tài)、大小，有無畸形、缺損，粘膜色澤，有無紅腫、糜爛、潰瘍、脫屑、皸裂及新生物。3、 上下頜骨：頜骨大小外形是否對稱，有無膨隆或缺損，骨面有無乒乓球感，有無骨折、張口受限、牙合錯亂、血腫。4、 頭頸部淋巴結(jié)：腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動性，與皮膚或基底部有無粘連，有無壓痛及波動感。（二） 口腔檢查1、 口腔前庭：唇、頰系帶的位置，唇、頰及牙齦粘膜的色澤，有無傷口、痿管、潰瘍或新生物；腮腺導(dǎo)管開口有無紅腫，導(dǎo)管口排出物的量與性質(zhì)。2、 牙齒、牙周及咬合：牙齒的數(shù)目、排列情況，有無齲齒、牙冠變色、牙折、叩痛及咬合關(guān)系，牙周有無紅腫、增生、肥大、萎縮、溢膿及牙周袋、牙結(jié)石。3、 固有口腔（1） 腭：硬、軟腭有無紅腫、痿管、潰瘍、畸形及新生物，軟腭運(yùn)動情況，有無發(fā)音、吞咽等功能障礙。（2） 舌：舌質(zhì)及形態(tài)，舌系帶附著的位置及長度是否正常，活動度是否受限或偏斜，舌背粘膜及乳頭情況，有無皸裂、潰瘍、腫塊，舌感覺有無異常。（3） 口底粘膜：口底粘膜有無充血、腫脹、潰瘍或新生物，頜下腺導(dǎo)管開口處有無紅腫、溢膿、捫診有無導(dǎo)管結(jié)石。（三） 顳下頜關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)處有無紅腫或畸形，耳屏前及乙狀切跡有無壓痛，張閉口有無障礙、疼痛和彈響雜音，兩側(cè)髁狀突運(yùn)動是否對稱，咬合關(guān)系是否正常。（四） 涎腺檢查腮腺、頜下腺及舌下腺有無紅腫、壓痛、腫塊，有無導(dǎo)管口有無紅腫、導(dǎo)管結(jié)石、導(dǎo)管溢膿。附：口腔科門診病歷書寫重點(diǎn)一、 一般資料與普通門診病歷相同。二、 本專科的重點(diǎn)：.（一） 主訴：補(bǔ)牙、拔牙、鑲牙、矯正牙齒，就診的主要癥狀、部位和持續(xù)時間。（二） 現(xiàn)病史：1、 牙齒疼痛：部位、性質(zhì)、方式、程度、時間、誘發(fā)因素、放射范圍，是否伴有牙齒松動。2、 牙齦：腫脹、流血、流膿或腫物。3、 粘膜病變：病變的部位、性質(zhì)、數(shù)目，是否疼痛或出血。4、 牙列缺損、缺失或牙體缺損的部位、數(shù)目、原因、時間及修復(fù)要求。5、 外傷：原因、部位、出血量，有無惡心、嘔吐、耳漏、呼吸困難、昏迷。6、 畸形：部位、種類、原因、程度，對進(jìn)食、語言等功能的影響。7、本次就診前對本病的治療情況。 ，（三） ?？茩z查：1、 牙齒：外觀、是否齲壞、舊的充填情況、叩痛、咬合痛、冷熱刺激反應(yīng)，根尖粘膜有無紅腫、竇道，牙齒是否松動。2、 牙周組織：牙齦的色、形、質(zhì)變化，有無牙周袋或附著喪失，口腔衛(wèi)生狀況。3、 粘膜病變：部位、性質(zhì)、形狀、顏色、大小、數(shù)目等。4、 缺失牙的部位、數(shù)目，牙槽嵴情況，原有修復(fù)體情況，基牙健康情況。5、 外傷：部位、范圍，波及的組織深度，有無活動性出血或異物殘留。6、 腫瘤：部位、范圍、硬度、活動度、壓痛、出血、表面潰瘍，相關(guān)淋巴結(jié)腫大情況。7、 顳下頜關(guān)節(jié)：張口度、張口型、彈響，肌肉捫診檢查結(jié)果。8、 錯殆畸形：牙齒排列、咬合關(guān)系、牙弓形態(tài)、覆蓋覆牙合關(guān)系，咬合功能檢查。（四） 輔助檢查：1、 必要的X線檢查結(jié)果。2、 必要的牙齒活力檢查結(jié)果。3、 必要的血常規(guī)、生化檢查、病理學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查等結(jié)果。（五） 診斷：診斷或初步診斷。（六） 處理：主要的治療、操作及用藥情況。皮膚科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下：一、 現(xiàn)病史：（一） 發(fā)病的原因和誘因：如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等關(guān)系。（二） 疾病的發(fā)展情況：病期、部位、損害性質(zhì)、前驅(qū)癥狀等；皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。（三） 自覺癥狀：局部和全身。（四） 治療情況：方法、藥名、劑量、療程、效果和反應(yīng)。（五） 復(fù)發(fā)情況及規(guī)律。（六） 傳染性皮膚病應(yīng)詳細(xì)詢問傳染源、傳染途經(jīng)、潛伏期和傳播方式。二、過去史：以往有無類似病史。過敏性皮膚病 （如藥疹、接觸性皮炎）應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。三、 ?？茩z查：（一） 部位：按解剖部位描述。（二）性質(zhì)：原發(fā)疹或繼發(fā)疹，是一種性質(zhì)的皮疹還是多種性質(zhì)的皮疹。 皮疹顏色、大小、分布、排列、基底、鱗屑或痂皮、濕度、表面及邊緣情況等。（三） 形態(tài)：圓型、橢圓形、多角型、環(huán)型、線型、不規(guī)則型等。（四） 數(shù)目：數(shù)目少的應(yīng)直接記數(shù)。精神科本?？谱≡褐緯鴮懜袷胶蛢?nèi)容與住院志書寫要求相同。本?？频闹攸c(diǎn)如下：一、現(xiàn)病史：4/28/2013 304/28/2013 30/3830304/28/2013 294/28/2013 29/382929按時間先后描述疾病起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)至人院時的現(xiàn)狀。（一） 起病原因或誘因：如有心理社會因素刺激，應(yīng)說明刺激的性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時間；從事工作的環(huán)境與發(fā)病有無關(guān)系，注意有無職業(yè)性中毒；有無軀體疾病、重大手術(shù)或藥物過量、過敏等。（二） 起病急緩及早期表現(xiàn)。（三） 按時間先后描述疾病的發(fā)展和演變過程。客觀描述病態(tài)表現(xiàn)，注意病程的連貫性，或?qū)匍g歇發(fā)作。對有診斷意義的臨床癥狀要舉例說明。（四）發(fā)病后的一般生活情況和社會功能， 可根據(jù)不同的病種酌情敘述。月經(jīng)周期及，性生活情況也應(yīng)詢問。（五） 對復(fù)發(fā)病例，應(yīng)記載既往的診斷，住院次數(shù)，治療及療效。二、 過去史：包括腦外傷、抽搐、感染、高燒、昏迷、重大手術(shù)、性病及藥物過敏史等。若有精神病史，則應(yīng)詳細(xì)詢問。三、 個人吏：應(yīng)著重詢問與疾病有關(guān)的情況，如工作、學(xué)習(xí)能力有無改變，生活中有無特殊遭遇，重大精神刺激，婚姻狀況等；女性應(yīng)詢問月經(jīng)史、生育史；對兒童應(yīng)詢問母親懷孕時健康狀況及分娩史，身體精神發(fā)育情況、學(xué)習(xí)及家庭教育情況。四、 家族史：父母系三代有無神經(jīng)、精神疾病患者；有無個性偏離者；有無近親婚配。五、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：注意陽性或異常發(fā)現(xiàn)及其與精神病的關(guān)系。六、 精神檢查：（一） 合作病人的檢查1、 一般表現(xiàn)：（1） 意識狀態(tài)。（2） 定向力包括時間、地點(diǎn)及人物；自我定向。（3） 接觸情況主動或被動，合作情況及程度，對周圍環(huán)境的態(tài)度等。（4） 日常生活包括儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的月經(jīng)情況。2、 認(rèn)識過程：（1）知覺障礙包括錯覺、幻覺及感知綜合障礙，對錯覺、幻覺要記錄種類，出現(xiàn)時間及頻度，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響；對感知綜合障礙要記錄種類。出現(xiàn)時間與性質(zhì)。⑵注意力是否集中、渙散，可能的影響因素。（3） 思維障礙1） 思維形式障礙：①思維聯(lián)想過程障礙包括思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、病理性贅述等。②思維聯(lián)想連貫性障礙包括思維松馳或思維散漫、思維破裂、思維不連貫、思維中斷、思維云集等。③思維邏輯性障礙包括象征性思維、語詞新作、邏輯倒錯性思維、詭辯性思維等。④思維活動形式障礙包括持續(xù)言語、重復(fù)言語、刻板言語、模仿言語等。2） 思維內(nèi)容障礙：①妄想包括關(guān)系妄想、特殊意義妄想、被害妄想、影響妄想、夸大妄想、罪惡妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、被竊妄想、內(nèi)心被揭露感、變獸妄想等。如有妄想，要記錄其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、發(fā)展動態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實(shí)程度，與其他精神癥狀的關(guān)系等。②超價觀念。③強(qiáng)迫觀念。（4） 智能狀態(tài)包括記憶、計算、理解、判斷、常識等。⑸自知力。3、 情感表現(xiàn)：情感障礙包括情感高漲，情感低落，焦慮，情感淡漠，情感倒錯，情感遲鈍等。觀察時應(yīng)注意患者的表情、姿勢、聲調(diào)、內(nèi)心體驗(yàn)及情感強(qiáng)度、穩(wěn)定性，情感與其它精神活動是否配合，對周圍事物是否有相應(yīng)的情感反應(yīng)。4、 意志與行為活動：注意其穩(wěn)定性及沖動性，與其它精神活動的配合程度等。（二） 不合作病人的檢查1、 一般表現(xiàn)：包括意識狀態(tài)，定向力，姿態(tài)，日常生活。2、 言語：連貫性及其內(nèi)容，有無模仿言語，吐字是否清晰，聲調(diào)高低，是否用手勢或表情示意。緘默不語病人是否能用文字表達(dá)其內(nèi)心體驗(yàn)與要求，有無失語癥。3、 面部表情與情感反應(yīng)：如呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，有無變化，對工作人員及家屬親友等有何反應(yīng)。詢問病人有關(guān)內(nèi)容日寸，有無情感流露。觀察病人有否精神恍惚、茫然及伴有無目的動作。4、 動作和行為：有無本能活動亢進(jìn)現(xiàn)象，有無蠟樣屈曲，動作增多或減少，有無刻板動作、模仿動作及重復(fù)動作，有無沖動自傷、自殺行為，對命令的行為是否服從。觀察病人是否有抗拒、違拗、躲避、攻擊及被動服從等。七、表格病歷中各項(xiàng)目均須逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃 “/號。4/28/2013 314/28/2013 31/383131第四章病程記錄及其它記錄病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親告知的重要事項(xiàng)等。病情記錄包括首次病情記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病情記錄、出院記錄 （小結(jié)）、死亡記錄、死亡病例討論記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書、特殊檢查 （治療）同意書等。一、 首次病程記錄首次病情記錄是指患者人院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者人院 8小時內(nèi)完成的第一次病情記錄，首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等，住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。示范舉例：病程記錄2002-04-02，10：30患者因反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再發(fā)2天”于今天上午收入本區(qū)。（一） 病例特點(diǎn)：1、中年女性，慢性病程，近2天復(fù)發(fā)。2、 反復(fù)咳嗽咯黃膿痰5年，痰量可達(dá)150ml/日，癥狀于氣候轉(zhuǎn)涼時出現(xiàn)且常伴發(fā)熱，平素?zé)o潮熱盜汗。3年來伴少量咯鮮血史，抗生素治療后上述癥狀可好轉(zhuǎn)。 2天前因淋雨后再次發(fā)熱咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。3、人院體檢：T38C,BPI20/75mmHg，慢性病容，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及少許濕鑼音。4、 門診正側(cè)位胸片意見：左下支氣管擴(kuò)張并感染。5、 其它輔助檢查資料暫缺。（二） 診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、 診斷為支氣管擴(kuò)張癥。診斷依據(jù)：5年來反復(fù)咳嗽咯黃膿痰，痰量可達(dá) 150ml/日，近3年來發(fā)作時伴咯鮮血，抗生素治療有效，胸片意見為左下肺支氣管擴(kuò)張并感染。2、 鑒別診斷：肺結(jié)核。肺結(jié)核應(yīng)有結(jié)核既往史或有低熱、盜汗等癥狀，胸片多見上肺結(jié)核病灶?；颊呒韧鶡o結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀，胸片不支持肺結(jié)核診斷。但結(jié)核合并支擴(kuò)可表現(xiàn)為反復(fù)咯痰咯血，下肺結(jié)核也不少見，需行痰涂片查抗酸桿菌、抗酸菌培養(yǎng)、 PPD皮試等，必要時行胸部CT檢查。（三） 診療計劃1、 完成以下檢查：三大常規(guī)，出、凝血時間，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸桿菌，抗酸桿菌培養(yǎng)，痰細(xì)菌涂片， PPD試驗(yàn)，肺正側(cè)位片，心電圖和腹部 B超。2、 必要時作纖支鏡及肺CT。3、抗感染治療（應(yīng)選擇抗菌譜包括G+、G-及厭氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。4、 觀察病人咯血量警惕大咯血的發(fā)生。主治醫(yī)師/住院醫(yī)師二、 日常病程記錄日常病程記錄系指醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（一） 書寫的人員：由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的日常病程記錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)上級醫(yī)師審閱、修改，并簽署全名。（二） 要求：1、 書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。2、 對醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應(yīng)當(dāng)具體到小時、分鐘。病?；颊叩牟∏橛涗浢刻鞈?yīng)有一次主治醫(yī)生簽名 c3、對醫(yī)囑告病重的患者，至少 2天一次病情記錄。4、對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。5、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。6、對連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少 7天記錄一次；對連續(xù)住院1-2年病情穩(wěn)定的精神病人，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少 10天記錄一次；對連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)者， 日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少30天記錄一次。三、 上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄系指對上級醫(yī)師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見的記錄。主治醫(yī)師首次查房的記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小n寸內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等；以后主治醫(yī)師查房記錄時間視病情而定，但至少每 5天一次。對住院半年以上病情穩(wěn)定的精神病患者，主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄每月至少一次或視病情和診治情況確定。對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房 ｛己錄，內(nèi)容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見。上級醫(yī)生查房記錄需有查房醫(yī)生（或陪同查房的同級別醫(yī)生）審核簽名。四、 疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄系指對由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不佳病例討淪的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員性名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見。五、 交（接）班記錄交（接）班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際， 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診治情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷及治療情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名。六、 轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄系指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 （緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括人院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)科記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審閱簽名。七、 階段小結(jié)階段小結(jié)系指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。八、 搶救記錄搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。搶救記錄需有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。九、 會診記錄會診記錄（含會診意見）系指患者在住院期間需要他科醫(yī)師協(xié)助診療時， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情及診療情況、申請他科會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名。會診記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。十、術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。十、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。十二、麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉汜錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及手術(shù)中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過、手術(shù)起止時間、麻醉效果是否滿意、麻醉醫(yī)師簽名等。十三、手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有于術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括：（一）一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號 ）。（二） 手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。（三） 手術(shù)經(jīng)過：1、 術(shù)時病人體位，皮膚消毒方法，消毒中的鋪無菌巾切口位置、方向、長度、解削層次及止血方式。2、 主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況，如與臨床診斷不符合時，更應(yīng)詳細(xì)記錄。3、 手術(shù)方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱、切合口大小、縫合方法、縫合名稱及縫線粗細(xì)號數(shù)，引流材料的名稱、數(shù)日和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。4、 送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況，5、 術(shù)中病人情況，輸血量，特殊處理和搶救情況。十四、手術(shù)護(hù)理記錄（見護(hù)理文書部份）十五，術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。十六、手術(shù)同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者 （或其委托人、監(jiān)護(hù)人）簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者（或其委托人、監(jiān)護(hù)人）簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名等。語言表述中要強(qiáng)調(diào)患者（或家屬）已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。十七、特殊檢查、治療同意書特殊檢查、治療同意書系指在進(jìn)行有創(chuàng)性或有較大風(fēng)險的特殊檢查、治療項(xiàng)日前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人告知此項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目的有關(guān)情況，并由患者或法定代理人簽署同意檢查、治療的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括特殊檢查、治療項(xiàng)目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者或法定代理人的簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名。由于精神病群體的特殊性，醫(yī)院收治精神病患者時應(yīng)與患者的監(jiān)護(hù)人簽訂委托治療同意書（見附錄五）。十八、出院記錄（小結(jié)）出院記錄（小結(jié)）系指經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成的、對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、出院診斷（含病理診斷）、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。出院記錄（小結(jié)）需有主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。十九、死亡記錄死亡記錄系指經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡 24小時內(nèi)完成的、對患者診治經(jīng)過和臨終搶救經(jīng)過所作的記錄。內(nèi)容主要包括人院日期、死亡時間 （小時、分鐘）、入院情況、人院診斷、診治經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖情況亦應(yīng)作記錄。死亡記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽名。二十、死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，并標(biāo)明 死亡病例討論記錄”。內(nèi)容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。死亡討論記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽名。第五章醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。一、 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。二、 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。三、 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫 取消”字樣并簽名。四、 一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五、 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護(hù)士簽名等。六、 長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級別，病危或病重，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。七、 醫(yī)囑單書寫要求（一） 醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫寸：第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑， H時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項(xiàng)用直線連接。（二） 同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項(xiàng)用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。（三） 長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。（四） 臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次， 包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。（五） 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑 （碳素）墨水筆標(biāo)明手術(shù)后醫(yī)囑”、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、整理醫(yī)囑”，在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間。（六） 長期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。第七章住院病案首頁填寫說明一、 病案首頁是病人住院后診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始資料，必須按規(guī)定逐項(xiàng)填寫。要求詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確，不得涂改。姓名等一般項(xiàng)目由住院處打印 （或填寫），入院后由住院醫(yī)師審查并校準(zhǔn)。其余全部由住院醫(yī)生在病人出院后 24小時內(nèi)填寫并簽名。病案首頁的內(nèi)容除了自然空項(xiàng)外必須做到有項(xiàng)必填。二、 凡欄目中有“匚應(yīng)在“□填適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“/或無”。女口：聯(lián)系人沒有電話，在電話欄中填寫 “/或無”。三、 醫(yī)療付款方式分為：（一） 社會基本醫(yī)療保險（二） 公費(fèi)醫(yī)療（三） 商業(yè)保險（四） 自費(fèi)醫(yī)療（五） 大病統(tǒng)籌（六） 其他，應(yīng)在“□內(nèi)填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。四、 職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。但不能籠統(tǒng)填寫工人。五、 身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人入院時要如實(shí)填寫身份證號。入院時未填寫身份證號的應(yīng)由主管醫(yī)師及時補(bǔ)充或注明原因。六、 工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。七、 戶口地址；按戶口所在地填寫。八、 轉(zhuǎn)科科別：應(yīng)標(biāo)明轉(zhuǎn)科科別和日期， 如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“>”連接表示。九、 實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。十、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門 （急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門 （急）診診斷。十一、入院時情況（一） 危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的。（二） 急：指急性病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。（三） 一般：指危、急情況以外的其他情況。十二、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)生首次查房所確定的診斷。十三、入院確診日期：指明確診斷的具體日期。十四、出院診斷：指