貧困醫(yī)療補(bǔ)助申請書樣稿_第1頁
貧困醫(yī)療補(bǔ)助申請書樣稿_第2頁
貧困醫(yī)療補(bǔ)助申請書樣稿_第3頁
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文檔簡介

貧困醫(yī)療補(bǔ)助申請書樣稿尊敬的有關(guān)負(fù)責(zé)人：您們好！我是某市某縣（市、區(qū)、旗）貧困家庭的一名成員，現(xiàn)因疾病纏身，家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，無法負(fù)擔(dān)高額的醫(yī)療費用，特向貴單位申請醫(yī)療補(bǔ)助，幫助我度過難關(guān)。個人基本情況姓名：XXX性別：男/女年齡：XX歲戶籍所在地：XXX省XXX市XXX縣（市、區(qū)、旗）XXX聚（村）XXX組（隊）XXX號醫(yī)療保險情況：*如已參加醫(yī)保，個人部分已繳納/未繳納*如未參加醫(yī)保，請注明原因疾病情況我所患疾病為___，確診時間為XX年XX月XX日。醫(yī)院為__醫(yī)院。目前的治療方案為__，醫(yī)生建議我進(jìn)行__次治療。家庭經(jīng)濟(jì)情況我家庭為貧困家庭，屬于政府扶貧對象。家庭收入如下：*其他來源（如：臨時工、打零工等）：XXX元*貧困補(bǔ)助：XXX元總計：XXX元家庭支出如下：*生活費用：XXX元/月*子女教育費用：XXX元/學(xué)期*其他支出：XXX元總計：XXX元由于我的疾病治療需要大量的醫(yī)療費用，我家庭很難承擔(dān)。因此，希望貴單位能夠給予一定資金支持，幫助我渡過難關(guān)。申請醫(yī)療補(bǔ)助理由我申請醫(yī)療補(bǔ)助的理由如下：1.家庭經(jīng)濟(jì)條件十分困難，無力承擔(dān)醫(yī)療費用。2.我所患的疾病需要進(jìn)行多次治療，費用十分高昂。3.如果不及時治療，可能會給我的健康帶來永久性損傷或者危及生命。我希望能夠獲得貴單位的幫助，盡早恢復(fù)健康，重新走上工作崗位，為社會做出貢獻(xiàn)。申請補(bǔ)助金額我申請醫(yī)療補(bǔ)助金額為XXX元，具體用途如下：1.治療費用：XXX元2.交通費用：XXX元3.其他費用：XXX元申請人基本情況申請人（簽字）：XXX聯(lián)系電話：XXX身份證號碼：XXX以上是我個人及家庭情況的真實陳述，希望能夠得到貴單位的認(rèn)真審查和幫助。如有不實之處，我愿意承擔(dān)所有責(zé)任。此致敬禮！申請人（簽字）：XXX日期：XXXX

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