冠心病治療進入微時代

冠心病治療進入微時代1第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2013ESC指南重新定義SCAD2OldTextinhere左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多支主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀New不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管功能障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀傳統(tǒng)指南ESC2013指南1./TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

微血管功能障礙是SCAD的基本發(fā)病機制之一

31./TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.心肌缺血的發(fā)病機制固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣*以上機制可能重疊，并隨著時間的遷移而改變第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

冠脈造影只能檢測到5%的冠脈樹

95%的冠脈微血管不可見

41.HerrmannJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(22):2771-2782b..*微血管指冠狀動脈直徑＜100μm第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月所入選患者：冠脈造影正?；蚍亲枞元M窄；女性/男性比例65%vs35%約有11.5%～37%的患者在PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象心臟X綜合征發(fā)病率占住院心絞痛患者的3%～11%高血壓心肌肥厚者冠脈血流儲備(CFR)能力下降，與冠脈阻力升高和阻力小動脈血管外壓力增大相關(guān)心梗后患者冠狀微血管病變的發(fā)生率為53%冠脈微血管病變涉及的患者人群廣泛51.中國心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌代謝雜志2006;22(1):7-10.2.LowieMRVanAssche,etal.JCardiovascMagnReson.2011;13(Suppl1)147.3.KawaiY,etal.EurHeartJ.2009Apr;30(7)765-72.4.VermeltfoortIA,etal.ClinResCardiol.2010Aug;99(8):475-81.5.JespersenL,etal.EurHeartJ.2012Mar;33(6):734-44.6.李小鷹.中國病理生理雜志2000.10.15;16(10):1022-1024.急性心肌梗死后2冠心病住院患者中糖尿病患病率為52.9%女性冠心病5冠心病合并糖尿病1冠心病合并高血壓6心臟X綜合征4PCI術(shù)后無復(fù)流/慢血流3冠脈微血管病變第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月微血管功能障礙與阻塞性冠心病共存比例高6

研究共納入212例冠脈顯著狹窄（＞50%）的冠心病患者，評估其經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）或支架植入手術(shù)前后的冠狀血流速度儲備（CFVR）改變，CFVR≥3.0定義為正常參考值的切點，CFVR＜3.0提示存在微血管病變結(jié)果顯示PTCA和支架置入術(shù)后CFVR＜3.0的患者比例均超過60%1.QianJ,etal.Herz.1999Nov;24(7):548-57.冠狀動脈血流速度儲備＜3.0的患者比例(%)第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.BologneseL,etal.Circulation.2004Mar9;109(9):1121-6.合并微血管病變顯著降低患者生存率7生存率（%）無事件生存率（%）AB無微血管病變無微血管病變月月無微血管病變患者生存率和無事件生存率顯著高于存在微血管病變患者，P值均＜0.0001合并冠脈微血管血管病變顯著降低了患者的生存率P＜0.0001P＜0.0001第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月血管平滑肌KATP通道是調(diào)節(jié)微血管功能的

重要環(huán)節(jié)8主動脈近端血壓毛細(xì)血管微靜脈遠端血壓

前小動脈(＜500μm）微小動脈(＜200μm）微小動脈（大型，直徑100～200μm）通過內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)血管舒縮反應(yīng)微小動脈（中型，直徑40～100μm）通過血管平滑肌上的感受器調(diào)節(jié)管腔壓力變化，從而調(diào)控血管舒縮又稱“肌源性控制”，包括磷脂酶C、KATP等微小動脈（小型，直徑＜40μm）通過心肌代謝活動調(diào)節(jié)血管舒縮反應(yīng)，如一氧化氮、KATP等1.HerrmannJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(22):2771-2782b..第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月血管平滑肌細(xì)胞尼可地爾Ca2+

KATP通道開放作用K+超極化[Ca2+]i降低血管舒張尼可地爾擴張微血管的獨特機制9T型Ca2+通道關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流↓1.JahangirA,etal.JMolCellCardiol.2005Jul;39(1):99-112.第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月尼可地爾有效擴張微小冠脈101.AkaiK,etal.EurHeartJ.JCardiovascPharmacol.1995Oct;26(4):541-7..大冠脈（直徑235±8μm）中冠脈（直徑149±11μm）微小冠脈（直徑87±4μm）尼可地爾（μg/kg/min）尼可地爾（μg/kg/min）尼可地爾（μg/kg/min）直徑（ID）變化%注：數(shù)據(jù)來源于動物實驗研究第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月尼可地爾有效擴張冠脈微血管并增加血流量1100.512345正常冠脈組冠脈狹窄組時間（分）時間（分）冠脈血流量變化率（%）冠脈血流量變化率（%）尼可地爾6mg（n=6）尼可地爾6mg（n=6）1.OkamuraA,etal.JAmCollCardiol.2001Mar1;37(3):719-25.此項研究納入6例正常冠脈和6例冠脈狹窄的患者，評估靜脈輸注尼可地爾對冠脈血流量的影響研究結(jié)果顯示尼可地爾可以顯著增加正常冠脈組和冠脈狹窄組的血流量，不發(fā)生冠脈竊血現(xiàn)象第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前應(yīng)用尼可地爾顯著減少PCI術(shù)后

慢血流現(xiàn)象12全部患者術(shù)后慢血流發(fā)生率（%）P＜0.0001ACS患者術(shù)后慢血流發(fā)生率（%）P=0.0031.KawaiY,etal.EurHeartJ.2009Apr;30(7)765-72.一項隨機、雙盲、前瞻性臨床研究共納入408例經(jīng)PCI手術(shù)的患者，隨機分組后給予靜脈輸注尼可地爾或安慰劑，研究結(jié)果顯示尼可地爾能夠顯著減少患者慢血流發(fā)生率第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月尼可地爾對穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈事件的影響

—IONA隨機對照研究

作者：IONA研究組出版雜志：Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.

1.IONAStudyGroup.Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.13第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月研究設(shè)計145126例穩(wěn)定性心絞痛患者標(biāo)準(zhǔn)治療＋尼可地爾組（n=2565）標(biāo)準(zhǔn)治療＋安慰劑組（n=2561）臨床終點主要終點：冠心病死亡、非致死性心梗、因心源性胸痛意外住院次要終點：冠心病死亡或非致死性心梗其它結(jié)果：急性冠脈綜合癥、全部心血管事件隨機、雙盲、安慰劑對照研究隨訪時間1～3年（平均1.6年）1.IONAStudyGroup.Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.前2周：尼可地爾10mg，2次/日隨后：尼可地爾20mg，2次/日第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪時間(年)無事件發(fā)生率安慰劑尼可地爾風(fēng)險降低17%P=0.014尼可地爾顯著降低主要終點發(fā)生率15主要終點包括：冠心病死亡、非致死性心梗、因心源性胸痛意外住院HR：0.8395%CI：0.72～0.971.IONAStudyGroup.Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月尼可地爾顯著降低心血管事件風(fēng)險16無事件發(fā)生率無事件發(fā)生率1.IONAStudyGroup.Lancet.2002Apr13;359(9314):1269-75.尼可地爾安慰劑隨訪時間(年)風(fēng)險降低21%P=0.028尼可地爾安慰劑風(fēng)險降低14%P=0.027隨訪時間(年)HR：0.7995%CI：0.64～0.98HR：0.8695%CI：0.75～0.98急性冠脈綜合征全部心血管事件第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月IONA研究影響ESC指南2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛防治指南除了抗心絞痛作用，尼可地爾被認(rèn)為有心臟保護作用IONA研究顯示：在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，與安慰劑比較，尼可地爾顯著降低穩(wěn)定性心絞痛患者主要冠脈事件發(fā)生率EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年ESCSCAD指南7.1.3.3.5Nicorandil.Nicorandilisanitratederivativeofnicotinamidethatcanbeusedforthepreventionandlong-termtreatmentofangina,177andmaybeaddedafterb-blockersandCCBs.ItisEMAbutnotFDAapproved.NicorandildilatesepicardialcoronaryarteriesandstimulatesATP-sensitivepotassiumchannels(KATP)invascularsmoothmuscle.IntheprospectiveImpactOfNicorandilinAngina(IONA)study,overameanof1.6yearsin5126patientswithSCAD,CVeventswerereducedby14%(relativerisk0.86;P?0.027).However,symptomreliefwasnotreported.177Long-termuseoforalnicorandilmaystabilizecoronaryplaqueinpatientswithstableangina.311Occasionalside-effectsincludeoral,intestinalandperianalulceration.尼可地爾可用于長期治療和預(yù)防心絞痛IONA證明在5126例SCAD患者中尼可地爾減少心血管事件14%長期口服尼可地爾可穩(wěn)定冠脈斑塊第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1.SakataY,

etal.JournalofCardiology.2012;59:14-21.出院后口服尼可地爾治療與PCI術(shù)后死亡率降低相關(guān)—OACIS研究

作者：SakataY,NakataniD,ShimizuM,

etal.出版雜志：JCardiol.2012Jan;59(1):14-21.

19第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月研究設(shè)計201846例患者（入院接受急診PCI治療，存活出院）尼可地爾組（n=535）對照組（n=1311）臨床終點（全因死亡、非致死性再發(fā)心梗、因心衰再入院治療、冠狀動脈重建術(shù)包括PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)）前瞻性、多中心、觀察性研究隨訪（3、6、12個月、2、3、4、5年）數(shù)據(jù)記錄（社會背景、病歷、治療措施及臨床事件）1.SakataY,

,

etal.JournalofCardiology.2012;59:14-21.第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月存活率尼可地爾組(n=535)對照組(n=1311)P=0.0358事件發(fā)生時間(天)風(fēng)險降低43%211.SakataY,

,

etal.JournalofCardiology.2012;59:14-21.研究結(jié)果顯示，尼可地爾治療組與對照組全因死亡發(fā)生率分別為2.4%和4.2%，尼可地爾治療組風(fēng)險降低43%

調(diào)整各變量后，兩組存活曲線差異顯著，P=0.0358尼可地爾治療組全