(血透室)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核標準

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核標準血透室一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標（一)質(zhì)量管理相關(guān)目標1.專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。2.有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程,有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。4。血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。5。透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。(二)相關(guān)評價指標（三）血透室質(zhì)量考核標準質(zhì)量考核內(nèi)容及標準質(zhì)量管理相關(guān)目標1.；

評分方法布局不合理每扣2分;.設(shè)施設(shè)備是否適用3度.。5；6案;7。

設(shè)施備適,每件扣5分；未建立扣5分;制度未扣0分;未建扣5分；扣10；測錄扣0分；監(jiān)測結(jié)果不符合要求每次扣10分，無整扣10分;8。.透求;0。水。是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責及經(jīng)常性工作。是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責及經(jīng)常性工作。年終質(zhì)控扣分，末五的35%或機責；科室所發(fā)生的院感扣分擔50。

設(shè)備不符合要扣5分；透析液配制不符合要求，每次扣5；次扣0；1。每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全少開展一次扣0；意識。.紛. 未及扣20；.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支公未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；益性動.科室質(zhì)量管理小組職責1.醫(yī)院室雜術(shù)室量能價2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。章發(fā)。3。科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進行分析研究和總結(jié),并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工.科室醫(yī)院感染管理小組職責1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指;2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測提制導(dǎo)；3。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委年終院感扣分，末五名扣除該科主任院長基金的15％4.等作供導(dǎo)；.；.對衛(wèi);7。對醫(yī)院析、有行；8;9；0。次、行；.組作;2。理機他。相關(guān)指標：患者、醫(yī)師與護理人0％ 每月對及別,滿降1扣5分質(zhì)量考核內(nèi)容及標準核心制度（一)首診負責制1。是否推諉人

二、核心制度及其他重要制度評分方法推諉扣30分；.送.執(zhí)到位.是歷（二）三級醫(yī)師查房制度1.是查房.查規(guī)范

扣30；執(zhí)行不到,扣30；病扣0；未落實三級醫(yī)師負責師5分師扣0；查房不扣3分3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任(外出時為科副主任或無科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣0分師記錄（三）疑難病例討論制度1.是論.是論.疑范.討歷致（四）會診制度1診2費3位4.記錄內(nèi)容是否規(guī)范.續(xù)(度.搶規(guī)范.危是歷錄.病部4寫(手度容。七)度1論2范（八）死亡病例討論制度1.是論2規(guī)論.討范（九)分級護理制度1否級2病符(十)查對制度是位

未進行疑難病例討論扣0分未及時進行疑難病例討論扣10分疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣5分討論記錄本記錄的扣5分發(fā)現(xiàn)扣50分未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣5分院內(nèi)會診限扣5分記錄內(nèi)容不規(guī)扣3分邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分搶救不扣0分，成后理危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項扣3分病危通知書未上交臨管部每例扣3分病?？?分，一扣10分每項不符合要求扣0分術(shù)前未進行討扣0分內(nèi)容不扣5分未討扣0分每延遲1扣5分內(nèi)容不規(guī)范每扣3分未按扣5分分級與病情不扣3分執(zhí)行不到位每次扣5分理.（十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1.病歷甲級率90％ 每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣0分,每發(fā)現(xiàn)一歷扣50分。2。是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記每發(fā)現(xiàn)一例扣10,記扣3分錄3.病程記錄是否及改4范5況.是做字）

病程記錄未及時書寫與整改,扣5；記扣1分。中貼大按歷。未及時完成常（字)扣5分。7日率05.扣5。.各種檢率10。9。出院病歷率100％..序

扣3.每推遲扣0分（檔五.病歷復(fù)印程序（含不扣2分..拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院近等，否患(名度執(zhí)位字（十三)臨床用血審核制-——-見項其他重要制度（一)隨診制度1。是否執(zhí)行位2否為度

屬簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣0分.一次不到位扣5分;未扣2分執(zhí)行不扣0；有虛假扣0。1。實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知實施手術(shù)麻等未等是否簽署知情同意書 簽署知情同意扣0分2行I用未履行告知手續(xù)每次扣3分自包>0元）否續(xù)3.知情同意手續(xù)是整 知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2。三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法貫徹理違反有關(guān)規(guī)扣20分;扣0。和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范.每年至少進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓(xùn)。健全良每一環(huán)節(jié)不到扣5分;反應(yīng)與藥耐藥監(jiān)測.。管制理藥. 到扣5分；加強特殊藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的每一環(huán)節(jié)不到位扣0；、全。對抗品排名前十位，每人次扣5分;未扣10分；用監(jiān)常布按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確,無明顯的.抽的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷10份,檔歷藥物5％（抗10于扣5；菌藥進2。無分扣5；行評的5； .藥超1扣5；執(zhí)行級1。抽查0份Ｉ菌管理辦法（,合菌藥物合理性情況扣0；藥監(jiān)測,≤2%； .抽查內(nèi)歷20份情扣10；.看抗菌藥過5扣0；物驗；微及驗%；麻精管；

未進行病原微生物檢扣5；檢標；未按扣5；開展以合理用藥為核備4名以上專職臨床乙無工作扣5扣51人未扣5院3名以上作分；計劃;成立ADR工要無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，求報告ADR例數(shù)。設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”,并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》1。未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣5分；四期； 2。有無咨詢記錄扣5;.每扣10分；開展M于5種；開展藥物利1。未按規(guī)定要進行監(jiān)測扣10分;究; 2。未開展每項扣0分.質(zhì)量考核內(nèi)容及標準1.;

四、臨床用血評分方法無輸血指征者，每次扣0；2。簽訂輸血治書100%; 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，扣5..輸血前完善相關(guān)檢查項目履（主扣0,批以醫(yī)審,。 手續(xù)，每缺一扣0。4。嚴格遵守取血制度；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣0分;輸違配上.5準。.。7≥%。8。

一扣0單上，每違規(guī)一扣5分.輸血記錄不規(guī)范每次扣5分;輸血在4小時內(nèi)未扣5分。每下降1%扣10分;輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣10分,現(xiàn)1例扣20分；五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法1據(jù)扣5;扣0；管；2。是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù),建立完善的1.科室未建立感染管理小組扣5分；感織；.院行責;.醫(yī)施；5求.

2。院感小分成擔50%.年終院感扣分，末五的15%未建扣5分責任一處未落實扣5分；設(shè)施布局不合扣5分;工作流程不符合要求每項扣5；6學(xué)未度扣5分；；.是； 未按扣5分；漏報1扣0分.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染未制定制度扣5分；性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺室和等9。 違反扣5分1.是否有加強包括呼吸肺每超過1%扣2分（總計0分);炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤％11。是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)無制度扣5分；職護。.是。

1項制度未落實扣0分;違反扣5分；.是;相關(guān)證明未進次扣0；.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械,是否實施了嚴格的清洗、消毒或重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣0分;者滅;。5監(jiān)。.。7物;.是測9。工;0。發(fā)生職業(yè)暴露告

監(jiān)測扣10；未按規(guī)原和,扣5;未按檢查結(jié)果選用扣0；菌扣5分；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；扣0；發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣0；.標院現(xiàn)0如IU≤％感實≥。③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%.

每超過1%扣5分；每下降1扣2；每下降1扣0；六、患者安全目標管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，扣0；室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療動，床以為據(jù)）2或（家屬通執(zhí)扣0分扣30；最認,以作3U程別查對制度每行每扣0分，由此導(dǎo)致的扣30施 ；4前U科/扣0（U新分，由此導(dǎo)致的扣0；科/）.，錄目標二、提高用藥安全1.區(qū)有制/范

每個部門落實不到位扣0；藥柜無專人管扣10分誤品無醒目標志扣10分;扣30；2證未認真核對每次扣0分，錯扣30；明3忌 發(fā)現(xiàn)一次伍扣0分，每次扣30分；4能扣20分；由此扣0分;或病區(qū)有配制專用設(shè)施.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5用和明 藥品時未加強巡視和觀察扣11分；6藥不臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣師5分；1例藥品不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)7物

良反應(yīng)臨床藥務(wù)扣5分。每一例不菌扣0；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1活之到行使除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣0次用口頭通囑 扣30分；2時緊急搶救時未護士未醫(yī)查扣10分；醫(yī)囑，護士執(zhí)查 由此導(dǎo)致的差扣0分;.接獲口頭或電話通知的患危值者接用必須規(guī)范電話,誤每次扣10分扣0；可醫(yī)用目標四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部發(fā)扣0分；由此導(dǎo)致的差錯扣完成.建立手術(shù)部位識別標志制度.多部門共同合作制程目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

每次扣30分;手術(shù)部位未標志每次扣0；未制扣5分.1扣5;配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與效監(jiān)措施2作.醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確未扣10分扣0；床的性3械4求.廢本求

使用不合格的次扣0分扣30分；不合扣10分；手術(shù)后的廢棄物未按感染扣0；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度1度2“急"。

未制扣5；每一扣5；“危值診各房急危癥患者.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、包含項目不符合實際情況扣5；血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時等4控每一環(huán)節(jié)不合要扣5；運實目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1。對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者,特別是兒童、老年、孕婦、對上扣10；行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生2序3施

未建立報告與傷情認定制度和程序扣5;未認真實施防范跌扣0分;.護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與護理人員配備不扣5；出勤護為1:0）目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1.序2施3施目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5；壓扣0；無壓扣5分；1。建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良事件的制度（非處罰發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療