2009IDSA念珠菌臨床治療指南

9A念珠菌臨床治療指南【指南名稱】liicalractceGuidelinesfrheanagementofCadidisi:009UpatebyheInfectiousisassSocietyfAmeia【發(fā)布年代】009年【發(fā)布機構】InfectiousieesSocietyfeia【語言地區(qū)】英文/美國【備注】來源：ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503535下是《國醫(yī)學論壇關于指南更新要文概述IDSA念珠菌病治療新指南要點解析北京大學第一醫(yī)院真菌和真菌病心 余進李若瑜近日，美國感染性疾病學會IDSA）發(fā)表了念珠菌病治療新指南[《臨床感染性疾?。–linfetDis200948(5):503代2004年版本2004年以來，新型抗真菌藥物如棘白菌素類和新型三物問世論文相繼發(fā)表新指南采用這些成答了念珠菌病治療中常見的15個問題。本報特邀專家就其中較重要的問題作一解析。1念珠菌血癥治療方案無中性粒細胞缺乏者a對多數(shù)成人患者的初始治療，推薦氟康唑[負荷量800g（12mg/kg；繼以400（6mg/gqd棘白（卡凈量70g以50mgd；米卡芬凈：100mg/d；安尼杜拉芬凈：負荷量200mg，繼以100mg/d中重度感染或近期藥物暴露史的患者推薦棘白菌素類對輕中度感染且近期無唑類藥物患者，推薦氟康唑。兒童方成人相同（調整劑量。b若培養(yǎng)結果為對唑類敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情穩(wěn)定，可用氟康唑替代棘白菌素類。c對光滑念珠菌感染，推薦棘白菌素類。若無藥敏試驗證實，不推薦用氟康唑或伏立康初始治療采用氟康唑或伏立康唑者，若臨床癥狀改善，復查血培養(yǎng)陰繼續(xù)用唑類藥物完成療程。d對近平滑念珠菌感染，推薦用氟康唑。對初始治療采用棘白菌素類的患者，若臨床癥狀改善，復查血，可繼續(xù)用此類藥物完成療程。e若患者不耐受或得不到上述藥物可用兩性霉素B[0.5～1.0mg（kgd]或其脂質體[3～5mg（gd珠菌）且患者病情穩(wěn)定，可用氟替代兩性霉素B或其脂質體。f伏立康唑[400mg（6mg/kgbid；繼以200mg（3mg/kg，bid念珠菌血癥有效但不優(yōu)于氟康唑柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌感染患者，才選用伏立康唑作為口療。g對無明顯合并癥的念珠菌血癥患者，療程為血培養(yǎng)陰性且臨床癥狀明顯緩解后維持2。h強烈推薦拔除中央靜脈插管。中性粒細胞缺乏者i對多數(shù)患者推薦棘白菌素類（卡泊芬凈：負荷量70g，繼以50g/d；米卡芬凈：00mg/d量200g以100mg/d質素B[3～5mg/（kgd）。j對輕中度感染且近期無唑類藥物暴露史的患者，可選用氟康唑[負荷量800mg（12mg/kg）;繼以400mg（6mg/kg可用伏立康唑[日400mg（6mg/kg，bid；繼以200mg（3mg/g，bid。k對光滑念珠菌感染，推用棘白菌素類。脂質體兩性霉素B同樣有效，但價格較高并有潛在毒性采用伏立康氟的患者臨床癥狀善，復查血培養(yǎng)陰性，可用唑類藥程。l對近平滑念珠菌感染推薦初始治療用氟康唑或脂質體兩性霉素B已成療程。對克柔念珠菌感染，可菌素類、脂質體兩性霉素B或伏唑。m對無明顯合并癥的念珠菌血癥患者，療程為血培養(yǎng)陰性且臨床癥狀明顯緩解、粒細胞缺乏緩解后維持2。推薦將中央靜脈插管拔除。評析對念珠菌血癥患者無論有無粒細胞缺乏新指南傾向于將棘白菌素類作為首選。絕大念珠菌體外對該類藥物，僅少數(shù)念珠菌對其耐藥。對無粒細胞缺乏者首選氟康唑但傾向用于輕癥且無唑暴露史的患藥。對粒細胞缺乏者，首質體兩性霉素B素B或其脂質體只作為替代。指南強調根據(jù)培養(yǎng)菌種結果選擇藥物可見對于血源性感染病原菌鑒定到體外藥敏結果只作參考。2可疑侵襲性念珠菌病經(jīng)驗性治療方案無中性粒細胞缺乏者a經(jīng)驗性治療與確診治療相同。初始治療推薦氟康唑[負荷量800g（12mg/kg;繼以400mg6量mg，繼以50mgd：00mgd量200mg以100mg/d菌/克柔念珠菌感染患者，推薦用棘白菌素類藥物。b若患者不耐受或得不到上述藥物可用兩素B[0.～1.0/k]或其脂質體[3～5mg/（kgd）。c經(jīng)驗性治療應只針對存在侵襲性念珠菌病危險因素、伴無已知原因所致發(fā)熱的重癥患者且應基于對危險因素的臨床評價侵襲性念珠菌病血清學標志物和（或）非無菌部位的培養(yǎng)。中性粒細胞缺乏者d推薦脂質體兩性霉素B[35mg/（kgd）、卡泊芬凈（負荷量70mg，繼以50gd）或伏立康唑6mgkgbid；繼以3mgkg，bid。e氟康唑[負荷量800mg（12mg/kg）;繼以400mg（6康唑[200g（3mg/kgbid]替代。f還可選擇兩性霉素B，但毒性較大。g若唑類藥物曾被用于預防性治療，則不宜用于經(jīng)驗性治療。評析無粒細胞缺乏患者與粒細胞缺乏患者的驗性治療方案差距較大。對于前者首選氟康唑和棘白菌素類素B或其脂質體作為替代目前很難界定對此類患者行經(jīng)驗臨床標準應盡量根據(jù)危險因素血清學性反應和耐藥。對于后者盡管經(jīng)驗性治療可降低真菌感染率但也應盡量減少接受經(jīng)驗性治療的患者數(shù)量應充分利用血清學和影像學診斷方法使驗性治療轉為可素B素B沙康唑經(jīng)驗較少。3念珠菌病高危者的預防性治療a對肝胰腺和小腸移植患者推薦在術用氟康唑[200～0g（36mgkg,qd或脂質體兩性霉素B[12mgkg用714。b對ICU患者，推薦預防性應用氟康唑[40g（6mgg）,qd。c對化療導致粒細胞缺乏患者，在化療后粒細胞缺乏期推薦預防性使用氟康唑0g（6mg/kg）,qd、泊沙唑（200mg/d?？诜燎颠?00mg/d）也可作替代，但患者耐受性較差。d對接受干細胞移植的患者，在粒細胞缺乏期推薦預防性使用氟康唑[400g（6mg/kg）,qd]、泊沙康唑200mg/d。評析侵襲性念珠菌病好發(fā)于肝胰腺和小腸移植患者其中移植患風險最高。盡管尚缺乏研究證據(jù)專家認為對小腸移植患者也應行預防性治療對其他實體器官移者則不需進行預治療。預防性用藥可顯著降低ICU患者侵襲性念珠菌病的發(fā)生率在提高患者生存率方面并未顯示出優(yōu)勢。對接受化療和干細胞移植的患者，在粒細胞缺乏期應予預防性抗真菌治療，可選用氟康唑、泊沙康唑和棘白菌素類藥物。4氣道分泌物分離出念珠菌的意義a氣道分泌物有念珠菌生長很少提示侵襲性念珠菌病，因此對此類患者不應行抗真菌治療。大量前瞻性和回顧性研究包括尸檢均表明，對于侵襲性念珠菌病，呼吸道為開始抗真菌治療的依據(jù)。評析泌物常可分離出念是氣道或口咽部，無致病意義。