處方書寫的內(nèi)容點(diǎn)評(píng)及示例整理

處方書寫的內(nèi)容點(diǎn)評(píng)及示例整理第1頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、處方書寫的內(nèi)容法律依據(jù)：07年2月衛(wèi)生部第53號(hào)令：《處方管理辦法》自2007年5月1日起施行。包括處方前記、正文、后記三部分第2頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處方前記：應(yīng)注意不能缺項(xiàng)，消除空白窗口！正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等（具體見下述）處方后記：目前我院處方常見問(wèn)題有：醫(yī)師漏簽名、收費(fèi)未蓋章，藥師未雙簽名。第3頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處方書寫規(guī)則1、處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。第4頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、患者年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。6、西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。7、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。第5頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。10、為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。第6頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢（！?。。?2、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案13、藥品名稱以《中華人民共和國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無(wú)收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法14、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致第7頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾А⒑袨閱挝?；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。第8頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16、處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。17、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。（以上摘自衛(wèi)生部《處方管理辦法》，劃線部分為醫(yī)師處方中易忽略之處。）第9頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、處方點(diǎn)評(píng)及監(jiān)督管理法規(guī)依據(jù)目的組織管理實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)對(duì)醫(yī)師的處罰規(guī)定第10頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月法規(guī)依據(jù)2010年2月發(fā)布衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)目的：規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。組織管理醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。第11頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)施根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。第12頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。

不合理處方包括不規(guī)范處方

用藥不適宜處方

超常處方不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；第13頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；第14頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；（十二）無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；第15頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第16頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。第17頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月超常處方1.無(wú)適應(yīng)證用藥；2.無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。第18頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)

對(duì)醫(yī)師的處罰規(guī)定衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)：第二十五條開具不合理處方和調(diào)劑者應(yīng)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)、批評(píng)：一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者，離職培訓(xùn)；造成嚴(yán)重?fù)p害的，按有關(guān)法規(guī)進(jìn)行處罰。第19頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部通報(bào)的不合理用藥處方及

不良反應(yīng)例

第20頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部通報(bào)的不合理處方及產(chǎn)生的不良反應(yīng)例第21頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

問(wèn)題一

超適應(yīng)癥用藥

典型病例

患者，女性，17歲，因胃腸型感冒來(lái)院就診，頭孢曲松鈉皮試陰性后，給予頭孢曲松鈉2g，靜脈滴注。用藥至30ml時(shí)出現(xiàn)胸悶，氣促，紫紺，皮膚濕冷，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，血壓測(cè)不到，雙肺可聞及大量干濕性啰音，心率112次/分，心音低鈍。立即停用頭孢曲松鈉，給予對(duì)癥治療，10分鐘后自覺癥狀好轉(zhuǎn)。

專家分析

頭孢曲松鈉適用于敏感的革蘭陰性桿菌和部分敏感的革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染，如呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，嚴(yán)重病例中超適應(yīng)癥用藥約占嚴(yán)重病例報(bào)告總數(shù)的10％。

第22頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

問(wèn)題二

配伍禁忌用藥

典型病例

患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去村衛(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林600mg加入0.9％氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后患者突感呼吸困難，心慌，胸悶，繼而心跳停止，搶救無(wú)效死亡。

專家分析

頭孢曲松鈉藥品