改良Valsalva動作急診治療PSVT

改良Valsalva動作急診治療室上性心動過速

江油市人民醫(yī)院急診科宋清泉

陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

是急診科較常見的一種快速性心律失常，一般對血流動力學無影響，但若合并老齡、器質(zhì)性心臟病，或繼發(fā)于藥物、心力衰竭、膿毒癥者則隨著心動過速的持續(xù)，可發(fā)生循環(huán)障礙甚至猝死。

陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

是急診科較常見的一種快速性心律失常，一般對血流動力學無影響，但若合并老齡、器質(zhì)性心臟病，或繼發(fā)于藥物、心力衰竭、膿毒癥者則隨著心動過速的持續(xù)，可發(fā)生循環(huán)障礙甚至猝死。

陣發(fā)性室上性心動過速病因及機制：室上性心動過速是指異位激動形成的部位或折返環(huán)路在希氏束（心臟傳導系統(tǒng)中的一員）分叉以上的一組快速性心律失常。臨床上最常見的室上性心動過速類型為預激旁路引發(fā)的房室折返行心動過速（AVRT）以及房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），這二者約占90%左右且多由折返機制引起。

陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速病因及機制：通常發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的病人，多數(shù)由折返機制引起，折返環(huán)可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房，以房室結(jié)折返心動過速最常見。由于患者心率快，心電圖上P波與其前一次心搏的T波重疊，不易判斷，因此常常難以區(qū)分房性心動過速或交界區(qū)心動過速，故習慣上稱之為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）。

陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作心悸、胸悶、胸痛、煩躁、頭暈、乏力，常伴隨焦慮、恐懼感，持續(xù)時間長短不一，若發(fā)作時間較長，且有器質(zhì)性心臟病者，易誘發(fā)暈厥、心絞痛、心力衰竭甚至休克。

心電圖表現(xiàn)：心室率150～220次/分，平均200次/分左右，節(jié)律完全規(guī)則；QRS波群形態(tài)與時常正常，但若伴有束支傳導阻滯、室內(nèi)差異傳導或預激綜合征時則QRS波可增寬變形；P波或為逆行型（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置）或埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分；P波與QRS波群保持恒定關(guān)系；T波常倒置。電生理檢查證實多數(shù)病人存在房室結(jié)雙徑路。

室上性心動過速心電圖

陣發(fā)性室上性心動過速治療：1.基礎(chǔ)心臟疾病治療，糾正重要誘發(fā)因素如低血鉀、缺氧、感染等，停用誘發(fā)或可疑誘發(fā)的藥物。評估生命體征，是否有血流動力學障礙，采取不同治療措施。2.無血流動力學改變，可刺激迷走神經(jīng)：按摩頸動脈竇、按壓眼球、

刺激咽部、Valsalva動作等誘導惡心。3.如有血流動力學改變、藥物治療無效者，可行直流電復律治療。

陣發(fā)性室上性心動過速4.藥物治療，主要包括腺苷、胺碘酮、心律平、維拉帕米、洋地黃（現(xiàn)已少用）、β受體阻滯劑（美托洛爾或艾司洛爾）等。腺苷作為治療PSVT的首選藥物，但腺苷會出現(xiàn)一過性竇性停搏等不良反應。5.食道調(diào)博：適用于藥物復律效果差，且有條件醫(yī)院可行食道調(diào)博終止心動過速發(fā)作。6.導管射頻消融術(shù)：反復發(fā)作且藥物難以控制者，可優(yōu)先考慮，是根治PSVT的有效方法，治愈成功率高。

Valsalva動作Valsalva動作是一種物理刺激的方法，其實質(zhì)是深吸氣后閉合聲門再強制呼氣動作，廣泛用于穩(wěn)定性陣發(fā)性室上性心動過速的一線治療。我們既往研究卻表明，急診急救室內(nèi)大多數(shù)PSVT患者而言，傳統(tǒng)Valsalva動作轉(zhuǎn)竇效果差，大都需要腺苷、非二氫吡啶鈣通道阻滯劑如維拉帕米和地爾硫卓、心律平、胺碘酮等藥物復律、甚至住院治療。

改良Valsalva動作改良Valsalva動作是指在標準Valsalva動作后立即進行仰臥位和被動腿抬高。自2015年Andrew及其同事在Lancet發(fā)表證實改良Valsalva動作治療PSVT成功率可達43%以來，持續(xù)吹氣10-15秒，保存胸內(nèi)壓40mmHg被定義為新改良Valsalva動作標準范式。國內(nèi)王強、楊曉龍、李婷、譚榮平等學者應用后證實，改良Valsalva動作治療PSVT效果好，且不受環(huán)境的限制，可在發(fā)病現(xiàn)場，院前救護車上操作，具有簡便易操作、安全、無成本等優(yōu)勢。

改良Valsalva動作改良Valsalva動作是在Valsalva動作基礎(chǔ)上進行改良，該技術(shù)操作簡單，較傳統(tǒng)Valsalva成功率高，副作用較少，且操作簡單，我院在急診PSVT患者中運用改良Valsalva動作治療200余例，取得良好效果，適宜在急診急救中推廣，現(xiàn)分享如下：

改良Valsalva動作適應癥（1）年齡18-75歲，（2）經(jīng)心血管內(nèi)科醫(yī)生會診確診的PSVT患者，血流動力學穩(wěn)定，同意且能配合完成動作。（3）能配合完善憋氣15S。

改良Valsalva動作禁忌癥（1）血流動力學不穩(wěn)定需電復律者；（2）年齡>75歲；（3）意識障礙，無法配合完成動作；（4）妊娠期；（5）合并心力衰竭、嚴重肺動脈高壓、氣胸、胸腔積液、青光眼、視網(wǎng)膜病變、下肢靜脈血栓、右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓及畸形；（6）伴有脊柱畸形及嚴重創(chuàng)傷、股疝、腹腔積液、腹內(nèi)壓增高者

。

改良Valsalva動作操作流程⑴患者體位取半臥位，約45°，使用10ml塑膠注射器1具（壓力約40mmHg）去掉針頭，深吸氣后口含注射器用力吹氣15s并憋?。虎漆t(yī)務(wù)人員協(xié)助患者立即平臥并抬高雙腿至45-90°，保持姿勢1分鐘不變，觀察心率變化，采用床旁十二導聯(lián)心電圖判斷復律是否成功；⑶再恢復半臥位，若未成功可反復，如果復律失敗，改為藥物復律；

陣發(fā)性室上性心動過速治療前

改良Valsalva動作操作演示與患者交流溝通，取得同意，備10ml注射器去針頭，指導操作記錄時間，準備吹氣，平臥并抬高雙下肢

改良Valsalva動作操作演示深吸氣后向10ml注射器吹氣15秒并憋住，醫(yī)護人員協(xié)助改變體位體位由半臥位立即變?yōu)槠脚P，并抬高雙下肢45-90°

改良Valsalva動作操作演示繼續(xù)保持姿勢1分鐘不變，通過心電監(jiān)護儀觀察心率變化操作結(jié)束，恢復半臥位，判斷心律是否轉(zhuǎn)竇，觀察患者有無不適

陣發(fā)性室上性心動過速治療后

改良Valsalva動作對穩(wěn)定性PSVT的有效性作用機制探討：

Valsalva動作治療陣發(fā)性室上性心動過速的有效性與折返機制、壓力感受反射、房室結(jié)傳導均有關(guān)。

Valsalva動作治療陣發(fā)性室上性心動過速的有效性與折返機制、壓力感受反射、房室結(jié)傳導均有關(guān)。目前研究證實，迷走神經(jīng)參與房室結(jié)傳導的調(diào)節(jié)效應具有雙重性或不可預測性，較弱的迷走神經(jīng)刺激能明顯加強房室傳導的差異性，容易形成房室結(jié)折返，誘發(fā)AVNRT，而高強度刺激迷走神經(jīng)（如按摩頸動脈竇、Valsalva動作、嘔吐、屏氣時臉置入冷水中）能明顯增加房室傳導的有效不應期，打斷房室結(jié)折返，最終終止AVNRT。改良Valsalva動作對穩(wěn)定性PSVT的有效性作用機制探討：

應用超聲檢查Valsalva動作治療PSVT患者轉(zhuǎn)竇過程中頸內(nèi)動脈壓和動脈壓波形的變化，證明Valsalva動作通過增加胸內(nèi)壓力，減少心臟前負荷與壓力反射，從而減慢心率。心力衰竭患者副交感神經(jīng)反射減弱，且壓力感受敏感性隨時間延長、急性心肌缺血增加而敏感性降低（疲勞）。改良Valsalva動作對穩(wěn)定性PSVT的有效性作用機制探討：

改良Valsalva動作是在標準Valsalva動作結(jié)束后立即平臥并被動抬高腿部，可快速增加回心血量約250-450ml，從而使頸靜脈充盈度提高，提高回心血量，從而提高動脈壓有關(guān)；另一方面，胸腹內(nèi)壓力突然增高，使胸腹主動脈受到擠壓，升高的動脈壓刺激位于頸動脈竇的壓力感受器，更加有效刺激迷走神經(jīng)，使心率反應性的減慢，因此進一步提高了PSVT患者復律成功率