危重患者的評估+曹玉萍N3-N4課件

危重病人的評估

ICU曹玉萍

危重病人的定義

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命有經(jīng)驗的護士是最好的監(jiān)護儀!危重患者的風(fēng)險評估量表APACHEⅡ?qū)Ч茉u估疼痛評估壓瘡估量表Branden生活能力評分ALD鎮(zhèn)靜評分Ramsay靜脈炎J:\靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn).doc分級危重患者風(fēng)險評估跌倒、墜床風(fēng)險危重病人評估的標(biāo)準(zhǔn)方法從頭到腳法Head-to-toeapproach系統(tǒng)法Systemsapproach危重病人評估的階段入院前入院時綜合持續(xù)入院后綜合評估獲得病人基礎(chǔ)資料了解病人發(fā)病前病史評估病情危重程度危重患者病情評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖HCG病情評估系統(tǒng)評估“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)系統(tǒng)（disability）全身檢查（exposure）觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞30次/min或＜12次/min血壓持續(xù)＞160/90mmHg以上或血壓持續(xù)＜90/60mmHg以下或血壓時高時低快速評估——生命體征快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：95-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。病情評估——氣道觀察有無氣道梗阻體位觀察痰液性狀、量人工氣道種類、深度、固定方式保持氣道通暢人工氣囊管理病情評估——呼吸評估頻率、節(jié)律、形態(tài)使用呼吸機時，觀察有無自主呼吸及參數(shù)雙肺呼吸音SpO2、SaO2、血氣分析咳嗽咳痰能力呼吸病情評估——循環(huán)心率、血壓、皮溫、尿量中心靜脈壓（cvp)、有創(chuàng)血壓(Art泵入血管活性藥物時，注意藥物濃度、計量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)評估周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）提示周圍循環(huán)差神經(jīng)系統(tǒng)評估

意識、瞳孔

顱高壓表現(xiàn)各種病理征1text2text3text4格拉斯哥昏迷評分法

病情評估——全身評估

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠重要檢驗指標(biāo)的評估1、血清電解質(zhì)2、血氣分析3、血常規(guī)4、肝腎功能5、血糖6、心電圖轉(zhuǎn)運的風(fēng)險評估生命體征改變氣管插管移位藥物使用延遲t各類導(dǎo)管脫出或脫開Text墜床的危險

著涼

中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）

決定計劃實施轉(zhuǎn)運監(jiān)護危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全護理設(shè)備與藥物準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運前權(quán)衡與意外評估轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運前病人準(zhǔn)備及人員選擇輸入內(nèi)容3輸入內(nèi)容4輸入內(nèi)容5轉(zhuǎn)運的實施與監(jiān)測輸入內(nèi)容6交接與記錄轉(zhuǎn)運病人管道護理原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位護理管道轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運后如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純凈水20-30ml封管后夾閉夾閉夾閉或開放確保病人無誤吸氣管插管和套管準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器備用，必要時簡易呼吸機加壓通氣接氧氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧或接呼吸機輔助通氣打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸深靜脈管道肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道夾閉或保持靜脈通暢保持靜脈通暢立即壓迫局部止血動脈管道去除監(jiān)護儀連接，也可肝素封管后夾閉打開或夾閉打開或夾閉立即壓迫局部止血胸腔閉式引流管兩個卵圓鉗交叉夾閉兩個卵圓鉗交叉夾閉兩個卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進入傷口導(dǎo)尿管夾閉夾閉夾閉后打開檢查有無尿道損傷應(yīng)急措施呼吸停止心跳停止暢通呼吸道立即搶救通知醫(yī)師通知病房做好搶救準(zhǔn)備血壓下降或測不出血管活性藥液體擴容加快轉(zhuǎn)運速度簡易呼吸器接面罩加壓給氧胸外心臟按壓院內(nèi)感染的風(fēng)險評估環(huán)境的特殊性院內(nèi)感染的風(fēng)險評估病人自身的特點各種侵入性操作較多醫(yī)療儀器與滅菌不徹底醫(yī)務(wù)人員因素胃腸外營養(yǎng)引起的菌群失調(diào)護理并發(fā)癥的風(fēng)險評估采用肢體氣壓治療儀采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機械吸引采用氣墊床、翻身等墜積性肺炎下肢深靜脈血栓

壓瘡并發(fā)癥用藥安全的風(fēng)險評估

用藥安全穿刺部位及局部皮膚Textinhere藥物的種類、效期Textinhere藥物使用時間Textinhere藥物輸入途徑Textinhere器械的相關(guān)風(fēng)險評估1、儀器是否處于完好備用狀態(tài)2、護理人員能否正確使用3、各報警值能否正確處理墜床，跌倒安全的風(fēng)險評估1.年齡≧65歲.≤10歲2·患者意識狀態(tài)3·患者是否使用鎮(zhèn)靜藥物壓瘡安全的風(fēng)險評估1·評估皮膚完整性2·營養(yǎng)狀態(tài)3·進行壓瘡評分（BRANDEN評分）我院危重患者風(fēng)險評估及防范措施表危重病人搶救措施不及時風(fēng)險評