臨時性起搏器體外式起搏器課件

臨時性起搏器（體外式起搏器）封啟明人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。心臟起搏是癥狀性緩慢性心律失常的有效治療方法，同時也是治療藥物難以控制的頑固性快速性心律失?；蛩幬镏委熡忻艿膹?fù)雜性心律失常的有效技術(shù)。此外，心臟起搏還用于心臟病的診斷、心臟電生理研究、麻醉、手術(shù)和心臟侵入性檢查的心臟保護(hù)。緊急心臟起搏常采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏或無創(chuàng)性體外心臟起搏。此外，尚有經(jīng)食管心臟起搏、經(jīng)胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。（一）類型（1）單腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏，也可作固定頻率起搏。可調(diào)頻率為30～180次/min。用于緩慢型心律失常和超速抑制終止快速型心律失常。(2）雙腔起搏器（房室順序起搏）：主要用于心臟手術(shù)所致暫時性房室傳導(dǎo)阻滯，以維持正常心功能。沖動后，自動安排脈沖發(fā)放周期的反應(yīng)方式。又可分為觸發(fā)型同步起搏器（AAT，VVT）和抑制型同步起搏器（AAI，VVI），后者又稱為按需起搏，目前應(yīng)用最多。（二）導(dǎo)線和電極臨時性起搏應(yīng)用雙極導(dǎo)管電極，金屬導(dǎo)線用抗折強(qiáng)度較高的不銹鋼，外部用塑料包鞘，質(zhì)地稍硬而有彈性，易經(jīng)靜脈插送。導(dǎo)管頂端電極（端電極或稱陰極）為柱形平頭狀，容易拔除；另一電極（環(huán)電極或陽極）距端電極lcm處，呈環(huán)狀。兩個電極的導(dǎo)線在導(dǎo)管內(nèi)相互絕緣。導(dǎo)管電極可分為單極和雙極。一個電極接觸心臟，另一個電極接觸心臟以外的組織者稱為單極起搏導(dǎo)線，兩個電極都接觸心臟者稱為雙極起搏導(dǎo)線。起搏電極經(jīng)靜脈置人心腔，與心內(nèi)膜接觸稱為心內(nèi)膜電極，為目前人工心臟起搏術(shù)中最常用的電極。心外膜電極需經(jīng)胸腔植入縫在心外膜上，現(xiàn)用于心臟外科手術(shù)病人。心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，通常用于心臟手術(shù)后即刻出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯的患者，若為暫時性阻滯，恢復(fù)后即可拔除（三）電源體外攜帶式起搏器供電的電池可隨時更換，一般無嚴(yán)格要求，可用9V的鋅汞電池或鋅錳電池。二、臨時性人工心臟起搏適應(yīng)癥、起搏方式及安裝方法、并發(fā)癥臨時性人工心臟起搏屬短時應(yīng)用，通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過4周。1、治療性起搏（1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。2、保護(hù)性起搏（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時。（2）冠心病者行冠狀動脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時。（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復(fù)律時。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。(5)已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時，可預(yù)先安裝臨時起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。(6)心臟外科手術(shù):

1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作臨時起搏。

2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動過緩者，暫時用臨時起搏待局部水腫消退后撤除。3、診斷性起搏主要用于臨床電生理檢查。需要安裝臨時性人工心臟起搏器的常見病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、麻醉、手術(shù)、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用、治療性應(yīng)用等。(二)起搏方式及安裝方法1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏：是目前最常用的人工心臟起搏方式。在緊急情況下，可以在無X線條件下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺法置入雙極起搏導(dǎo)管或帶有氣囊的漂浮起搏導(dǎo)管電極，在心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測下進(jìn)行緊急床旁操作，可迅速有效地起搏。擇期的心內(nèi)膜起搏，首選股靜脈穿刺的方法進(jìn)行，其次選用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈穿刺的方法。在X線的電視監(jiān)視器下，將導(dǎo)管電極送達(dá)右心房。若導(dǎo)管電極不易進(jìn)入右心室時，可將導(dǎo)管電極在右心房形成一弧度，或退至下腔靜脈，使導(dǎo)管前段進(jìn)入肝靜脈形成弧度后再送至右心房進(jìn)入右心室心尖部肌小梁處。此時測定心腔內(nèi)心電圖，顯示QRS波為rS型，S-T段呈弓背向上抬高；證明電極位置良好后，測定起搏閾值，一般在1V以下，連接體外臨時起搏器。為了防止近期閾值升高，一般起搏器輸出電壓應(yīng)高于起搏閾值的2～3倍。右心室心尖部起搏的體表胸導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)呈左束支傳導(dǎo)阻滯型2、心肌起搏：此法一般只在開胸手術(shù)患者進(jìn)行緊急起搏或保護(hù)性起搏時應(yīng)用。電極為細(xì)銀絲狀，術(shù)者自行將前端略作輕度螺旋狀彎曲，穿縫在心肌內(nèi)，尾端留在胸部切口外，作體外臨時起搏。一旦終止起搏后，將導(dǎo)線拔除即可。3、胸壁起搏（1）無創(chuàng)性胸壁起搏：電極為板狀。陰極放置在V3處，極板呈圓形，直徑為10.5cm；陽性置于左肩胛角與脊柱之間，極板為長方形，面積13cm×9.5cm。起搏脈沖寬度為40ms，起搏閾值視患者胸壁的厚薄而定，約40～80mA。此法操作簡單方便；無需消毒和X線下操作，且無創(chuàng)傷。適用于心臟停搏緊急復(fù)蘇。其缺點(diǎn)是患者因較強(qiáng)的電刺激而感不適，并可有胸部肌肉抽動、呃逆、局部皮膚灼熱性痛感。若起搏閾值不太高時，絕大多數(shù)患者可耐受。4、經(jīng)食管左心房起搏：應(yīng)用特制的雙極專用電極（電極寬5mm，間距3～5cm）或普通的雙極起搏電極，經(jīng)鼻或口腔進(jìn)食管，置于左心房的部位，多用于診斷竇房結(jié)功能及進(jìn)行超速抑制終止快速心動過速。5、經(jīng)氣管心臟起搏：（三）并發(fā)癥及其處理1、心律失常：在安置心內(nèi)膜電極導(dǎo)管電極觸及心房壁或心室壁時，可因機(jī)械性刺激引起房性期前收縮（早搏）、短陣房性心動過速、室性期前收縮（早搏）和室性心動過速。一般將導(dǎo)管電極及時撤離心肌壁的接觸即可消失。如果導(dǎo)管撤離后仍頻繁出現(xiàn)這些心律失常，應(yīng)將導(dǎo)管電極游離在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再繼續(xù)進(jìn)行；若仍頻發(fā)，可靜脈給予相應(yīng)的抗心律失常藥物，待心律失常控制后再進(jìn)行。2、導(dǎo)管電極移位：是術(shù)后常見的并發(fā)癥，電極移位可導(dǎo)致間歇起搏或起搏完全失效。此時可通過雙極起搏導(dǎo)管之端電極測定心腔內(nèi)心電圖來判斷，若抬高的S-T段消失，說明導(dǎo)管電極已脫離心內(nèi)膜的接觸，或在X線透視下檢查。若移位不顯著，可試行增大起搏電壓,或在無菌條件下將導(dǎo)管再送入數(shù)厘米，必要時在X線透視下重新定位放置。3、膈肌刺激：主要由于導(dǎo)管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?；颊呖捎X腹部跳動感或引起頑固性呃逆（打嗝），此時可將導(dǎo)管緩緩地退出少許，癥狀消失即可。4、術(shù)后近期心臟穿孔：起搏導(dǎo)管過深可以穿破心肌至心包腔，患者覺左下胸痛、呃逆及起搏失效等。此時通過端電極記錄的心腔內(nèi)心電圖酷似體表V5導(dǎo)聯(lián)心電圖。如確認(rèn)穿孔時間不長，可備好心包穿刺及搶救藥物，在X線透視下小心撤回電極