病歷與診斷方法

診斷學重點內(nèi)容緒論1、癥狀概念:患者主觀感受到的異?；虿贿m,如頭痛,發(fā)熱,眩暈等.主訴:迫使病人就醫(yī)的最明顯,最要緊的癥狀或體征及持續(xù)時刻,也確實是本次就診的最要緊緣故2、體格檢查:大夫運用自己的感官或借助于簡單的檢查工具對患者進行檢查,稱為體格檢查.，3、診斷學內(nèi)容1)癥狀診斷,包括問診和常見癥狀;2)檢體檢查,包括視.觸.叩.聽.嗅;3)實驗診斷,如三大常規(guī):尿常規(guī);血常規(guī);糞常規(guī);4)器械檢查;包括心電圖診斷;肺功能檢查;內(nèi)鏡檢查;5)影像診斷,包括超聲診斷;放射診斷;放射性核素診斷;6)病歷與診斷方法第一篇常見癥狀1、體征:醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn),如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等，2、發(fā)熱:(高熱持續(xù)期熱型有:稽留熱,弛張熱,間歇熱)1)正常體溫:正常人腋測體溫36℃~37℃左右.發(fā)熱時,體溫每升高1℃,脈搏增加10~20次/分.2)稽留熱:體溫持續(xù)于39~40℃以上,達數(shù)日或數(shù)周,24小時波動范圍不超過1℃.見于肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒等的發(fā)熱極期.3)弛張熱:體溫在39℃以上,但波動幅度大,24小時體溫差達2℃以上,最低時一般高于正常水平.常見于敗血癥,風濕熱,重癥肺結(jié)核,化膿性炎癥等.4)發(fā)熱時期:體溫上升期;高熱持續(xù)期;體溫下降期5)發(fā)熱的緣故:①感染性發(fā)熱,由病毒,細菌等各種病原體的感染,其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過激活單核細胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細胞,釋放內(nèi)生致熱源而導致發(fā)熱;(細菌是引起發(fā)熱最常見,最直接的物質(zhì))②非感染性發(fā)熱,如無菌性壞死物質(zhì)的汲取;抗原-抗體反應;內(nèi)分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常;自主神經(jīng)功能紊亂等.③緣故不明發(fā)熱6)以發(fā)熱為訴的問診要點:(1）應注意詢問與感染有關(guān)的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；(2）發(fā)熱時刻的長短與起病緩急和發(fā)熱程度；(3）體溫變化規(guī)律并分析熱型；(4）伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝脾腫大等；3、牽涉痛:當某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時,常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過敏或痛覺,此現(xiàn)象稱為牽涉痛.如膽囊疾病—右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還能夠牽涉至左上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛;腎絞痛—會陰部;闌尾炎—轉(zhuǎn)移性右下腹痛.頭痛的病因:顱內(nèi)病變;顱外病變;全身性疾病;神經(jīng)癥4胸痛的病因及問診要點：胸痛緣故:1)胸壁疾病,如肋骨病變;2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病變等3)呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等4)其他緣故,如食管疾病,縱膈疾病等▲胸痛問診要點:1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時刻5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等5,胸痛常見病因的鑒不:特點胸壁疾病胸膜病變心絞痛,心肌梗死食管,縱膈疾病部位固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向,不越過正中線患側(cè)腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時更劇烈食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛持續(xù)時刻不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長期鈍痛心絞痛短暫(<15分鐘)心肌梗死時長縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重阻礙因素壓迫局部或胸廓活動時加劇咳嗽,呼吸時加劇心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯吞咽食物時出現(xiàn)或加重(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)6,急腹癥:外科范圍的急性腹痛,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn),需要早期處理和緊急處理的腹部疾病.其特點為發(fā)病急,進展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不當,將會給病人帶來嚴峻的危害.7、急性腹痛的常見緣故:腹部疾病,如腹膜炎;腹腔臟器炎癥;空腔臟器扭轉(zhuǎn)或擴張;臟器扭轉(zhuǎn)或破裂;腹腔或臟器包膜牽張;化學刺激;腫瘤壓迫和浸潤;腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急性心肌梗死等;全身性疾病,如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛;其他緣故,如過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血.8,腹部檢查,以觸診為主.9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見于支氣管擴張;咳嗽伴聲音沙啞3個月,右鎖骨上窩處1個腫大淋巴結(jié),質(zhì)硬,無壓痛,診斷為肺癌.干性咳嗽見于急性咽炎支氣管擴張時,可見:咳嗽或于夜間變動體位時加劇;咳嗽伴咯血;痰液放置分層.咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見于肺梗死.10,咯血定義:指喉部一下的呼吸氣管出血,經(jīng)咳嗽動作從口腔排出11,咯血量的劃分:每日咯血量在100ML內(nèi)者屬小量咯血;咯血量在100~500ML者屬于中等量咯血;咯血量超過500ML者屬大量咯血.▲12,咯血與嘔血區(qū)不鑒不咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰(紫癜是指皮下出血直徑約3~5mm)13,、呼吸困難定義:指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費勁;客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率`節(jié)律與深度的異常，嚴峻時出現(xiàn)鼻翼扇動,發(fā)紺,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運動▲14、三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）鑒不要點吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難緣故各種緣故引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和堵塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼氣時氣流在肺泡和細支氣管的阻力增大肺部病變廣泛,呼吸面積減少,阻礙換氣功能所致要緊表現(xiàn)吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費勁,呼氣時刻延長而緩慢呼氣和吸氣均感費勁,呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常(減弱或消逝)臨床表現(xiàn)喉部疾患,如喉水腫;氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性堵塞性肺氣腫重癥肺炎;重癥肺結(jié)核;大面積肺不張;大塊肺梗死,大量胸腔積液和氣胸15、心源性呼吸困難的特點:呼吸困難活動出現(xiàn)或加重，體息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕.表現(xiàn)為:①勞力性呼吸困難:在體力活動時出現(xiàn)或加重,休息時減輕或緩解②端坐呼吸:平臥時加重,端坐時減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度③夜間陣發(fā)性呼吸困難.:左心衰竭時,因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.16、中心與周圍性紫紺不同①中心性發(fā)紺：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與臉蛋外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。②周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消逝17、心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動過速▲18、心源性與腎源性水腫的鑒不鑒不點心源性水腫腎源性水腫開始部位從足部開始，向上延及全身眼瞼，顏面開始，蔓延至全身進展快慢進展特不緩慢進展迅速水腫性質(zhì)比較堅實，移動性較少質(zhì)軟而移動性大伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實質(zhì)布滿性變19、肝源性水腫表現(xiàn)特點:常見于各種緣故引起的肝硬化,重癥肝炎.其水腫的要緊表現(xiàn)為腹水,常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現(xiàn).20、嘔血的常見緣故食管疾病,如食管癌胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥21,嘔血出血量的可能:出血量達5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗陽性;達60ml可出現(xiàn)黑便;胃內(nèi)蓄積300ml時可出現(xiàn)嘔血;出血量一次達400ml以上可出現(xiàn)頭昏,眼花,口干,乏力,皮膚蒼白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒出血量達800~1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭22,嘔血與便血的相互關(guān)系:(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便)嘔血和黑便是上消化道出血的要緊癥狀,一般來講,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量達,速度快,可出現(xiàn)紅色大便;下消化道出血,若位置高,停留時刻長,也可出現(xiàn)黑便23、黃疸的定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚,粘膜,鞏膜黃染稱為黃疸.總膽紅素在17.1~34.2umol/L時,常無黃疸出現(xiàn),叫隱性黃疸▲24.三種黃疸的鑒不鑒不溶血性黃疸肝細胞性黃疸堵塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史結(jié)石者反復腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血,血紅蛋白尿,脾腫大肝區(qū)腫脹或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大黃疸波動或進行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢膽紅素測定UCB↑UCB↑,CB↑CB↑CB/TB<20%>30%>60%尿膽紅素-+++尿膽原增加輕度增加減少或消逝ALT,AST正常明顯增高可增高ALP正常可增高明顯增高其他溶血的實驗室表現(xiàn),如網(wǎng)織紅細胞增多肝功能試驗檢查結(jié)果有異影像學發(fā)覺膽道梗阻病變25,膀胱刺激癥:尿頻,尿急,尿痛26,抽搐與驚厥的區(qū)不:抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮,常引起關(guān)節(jié)運動和強直,多為全身性的;當抽搐表現(xiàn)為肌群的強直性或陣攣性或二者兼有的收縮時,稱為驚厥.27,意識障礙分類及表現(xiàn):覺醒障礙:嗜睡,表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠;昏睡,表現(xiàn)為熟睡狀態(tài);昏迷,表現(xiàn)為意識喪失.(淺昏迷和深昏迷)意識模糊,表現(xiàn)為對時刻,空間,人物失去了正常的推斷.意識內(nèi)容障礙:譫妄,表現(xiàn)為意識模糊,定向障礙,伴錯覺,幻覺,躁動不安譫語;醒狀昏迷,表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)存在,而意識內(nèi)容喪失.28、嗜睡與昏睡的區(qū)不區(qū)不嗜睡昏睡意識障礙程度最輕,處于病理的睡眠狀態(tài),持續(xù)性睡眠近乎不省人事,處于熟睡狀態(tài),喚醒所需刺激輕刺激,如推動或喚醒不易喚醒,強刺激可喚醒醒后醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動,但反應遲鈍.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答問題或答非所問,而且專門快又再入睡29,淺與深昏迷的區(qū)不區(qū)不淺昏迷深昏迷意識障礙程度意識大部分喪失意識全部喪失對刺激反應強刺激也不能喚醒,但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應,對疼痛等各種刺激均無反應,全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都存在角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都消逝,可出現(xiàn)病理反射(確定深昏迷最有價值的體征是:對疼痛刺激無反應)第二篇問診1、主訴的定義和組成:即迫使患者就醫(yī)的最明顯,最要緊的癥狀或體征及持續(xù)時刻,也是本次就診的最要緊緣故2、現(xiàn)病史問診內(nèi)容:現(xiàn)病史,是病史中的最重要部分,包括現(xiàn)在所患病的最初癥狀,自開始到就診的全過程,即發(fā)生,進展,演變和診治通過.包括：起病情況與時刻;要緊癥狀特點;病因和誘因;病情的進展與演變;伴隨癥狀;診治通過;病程中的一般情況等/第三篇檢體診斷體檢差不多方法:視診.觸診.叩診.聽診和嗅診五種.觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;深壓觸診;沖擊觸診)叩診的方法:間接叩診和直接叩診.叩診音包括:清音,過清音,鼓音,濁音和實音五種.(過清音不屬于正常叩診音)正常血壓,臨界高血壓，高血壓，低血壓類不收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)正常血壓<120<80臨界高血壓120~13980~90高血壓>140>90低血壓<90<60體型的分類:勻稱型,矮胖型,瘦長型三種體重指數(shù):體重指數(shù)是衡量肥胖的常用指標.體重指數(shù)=體重(kg)/身高^2(㎡).如體重指數(shù)24為超重;體重指數(shù)28作為肥胖的標準.8.常見面容:急性(熱)病面容:面色潮紅,興奮不安,有時面部與發(fā)際多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有時鼻翼扇動,口唇皰疹.常見于急性感染性疾病,如肺炎鏈球菌,瘧疾,流行性腦脊髓炎等;慢性病容:面容憔悴,面色晦暗或蒼白無華,雙目無神,表情淡漠等,見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤,肝硬化,嚴峻結(jié)核病等貧血面容:面色蒼白,唇舌色淡,表情疲乏.見于各種緣故所致的貧血.肝病面容:面色晦暗．額部,鼻背,雙頰有褐色色素沉著,見于慢性肝臟疾病.腎病面容:面色蒼白,雙瞼及顏面浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,見于慢性腎臟疾病甲狀腺功能亢進面容:面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安,煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢進癥粘液性水腫面容:面色蒼黃,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,反應遲鈍,眉毛,頭發(fā)稀疏,舌色淡,肥大,見于甲狀腺功能減退癥.二尖瓣面容:面色晦暗,雙頰紫紅,口唇輕度發(fā)紺.見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.傷寒面容:表情淡漠,反應遲鈍,呈無欲狀態(tài).見于傷寒,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者.苦笑面容:發(fā)作時牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風.滿月面容:面圓如滿月,皮膚發(fā)紅,常伴痤瘡和小須,見于庫欣綜合癥及長期應用腎上腺皮質(zhì)激素的患者肢端肥大癥面容:頭顱增大,臉面變長,下頜增大,向前突出,眉弓及兩顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,見于肢端肥大癥.病危面容:亦稱Hippocrate面容.面色蒼白或鉛灰,眼窩凹陷,鼻梁,顴骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮膚干燥,松弛而無光澤.常見于大出血,休克,脫水及急性腹膜炎的患者.面具面容:又稱面具臉,面肌運動減少,面部呆板,無表情,不轉(zhuǎn)眼,雙目凝視,似面具樣,常見于震顫麻痹或腦炎等.9,三種體位:自動體位:患者活動自如,不受限制,見于輕病或疾病早期;被動體位:患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要不人關(guān)心才能改變體位,見于極度衰弱或意識喪失的患者;強迫體位:患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些專門體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時,其體位為強迫右側(cè)臥位)10,端坐呼吸:強迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動,加大膈肌活動度,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負擔,見于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發(fā)熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.)11,皮膚黃染二種緣故的區(qū)不黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。常見緣故：1，黃疸，2，胡蘿卜素增高。3，長期服用含有黃色素的藥物。特點:黃疸引發(fā)者特點:A，黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的接著增高，黏膜黃染更明顯時，才會出現(xiàn)皮膚黃染。B，鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重，黃色深。胡蘿卜素增高引發(fā)：黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。一般不出現(xiàn)鞏膜何口腔黏膜黃染。血中膽紅素不高，D，停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。服用藥物者：黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴峻者也可出現(xiàn)于鞏膜，B，鞏膜黃染的特點是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠，黃染越輕，黃色越濃。12,紅疹與出血點的區(qū)不:皮疹壓之褪色，出血點壓之不褪色.13,蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū),如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處,大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.14,局限性淋巴結(jié)腫大常見于:感染,結(jié)核,腫瘤;左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大,多為腹腔臟器癌腫(如胃癌,肝癌,結(jié)腸癌);右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫(如肺癌,食管癌)15、頭部不隨意抖動見于Parkinson病;與頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動,稱DeMusset征,見于嚴峻主動脈關(guān)閉不全..落日眼見于腦積水.16，瞳孔大小的改變瞳孔縮少常見于虹膜炎,有機磷農(nóng)藥中毒,巴比妥類藥物中毒;瞳孔擴大見于阿托品中毒;雙側(cè)瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側(cè)眼神經(jīng))17、在相當于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點,外有紅色暈圈,為麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.18,草莓舌常見于猩紅熱或長期發(fā)熱患者;牛肉舌見于糙皮病;鏡面舌見于惡性貧血,缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎.19,扁桃體腫大的分度(三度)I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓II度腫大時扁桃體超過咽腭弓,介于I度和III度之間;III度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線扁桃體充血紅腫,并有不易剝離的假膜,見于白喉.20,口腔氣味見爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒,大蒜味見于有機磷農(nóng)藥中毒.21,頸部強直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一,見于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血等22、頸靜脈怒張的定義及意義在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈,稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高,常見于右心衰竭,縮窄性心包炎,心包積液及上腔靜脈綜合征(受壓).:23,甲狀腺腫大的分度:不能看出腫大但能觸及者為I度;既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度;腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為III度聽到血管雜音的意義:若在甲狀腺處聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫,提示為甲狀腺功能亢進癥.24、桶狀胸:胸廓的前后徑增大,以至和橫徑幾乎相等,胸廓呈圓桶形,常見與慢性堵塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時.(胸壁角部壓痛見于:胸膜炎,胸壁軟骨骨折;胸壁炎癥;肋間神經(jīng)痛;帶狀皰疹等)25,正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之間.26、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義肺炎,重癥肺結(jié)核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時,因肋間肌運動受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強,即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊腫,肝脾極度腫大,胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下運動受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強,即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?(腹式呼吸運動消逝見于布滿性腹膜炎)27.呼吸頻率:成人呼吸頻率為12~22次每分;呼吸與脈搏之比為1:4.新生兒可達44次每分.28、深大呼吸:當嚴峻代謝性酸中毒時,亦出現(xiàn)深而大的呼吸,此因細胞外液碳酸氫不足,pH降低,通過肺臟排出CO2,進行代償,以調(diào)節(jié)細胞外酸堿平衡之故,見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,此種深長的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸29.潮式呼吸:潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后,又開始加上變化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可長達30秒至2分鐘,暫停期可持續(xù)5～30秒,多見于腦炎,腦膜炎,顱內(nèi)壓增高等30.間停呼吸間停呼吸又稱biots呼吸.表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后,突然停止一段時刻,又開始呼吸,即周而復始的間停呼吸,為臨終前危象.31、觸覺語顫的定義及方法，增減意義、觸覺語顫定義:被檢查者發(fā)出語音時,聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動,可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺震顫.觸覺語顫方法:檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對應部位,讓病人用低音調(diào)拉長講”一”字音或重復發(fā)”一,二,二”字音,這時檢查者手掌所感受到的震動稱觸覺語顫語顫減弱見于:①肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫；②支氣管堵塞,如堵塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.語顫增強見于:①肺實變,如大葉性肺炎實變期,肺梗塞等；②壓迫性肺不張,如大量胸腔積液的上方.③淺而大的肺空洞如肺結(jié)核,肺膿腫所形成的空洞32、正常胸部叩診音（4種）:清音,濁音,實音,鼓音.胸上部的叩診音較下部相對混濁;右肺上部叩診音較左肺上部混濁;背部叩診音較前胸混濁.肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨與肋軟骨相交處.33肺下界及移動度:平靜呼吸時,右肺下界在右側(cè)鎖骨中線,腋中線,肩胛線分不為第6,8,10肋骨.正常人肺下界移動度為6~8cm.34胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁;過清音常見于肺氣腫.35、三種呼吸音的區(qū)不區(qū)不氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲,但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野.正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音,肺泡呼吸音,支氣管肺泡呼吸音;大葉性肺炎實變期,病變部位可問及支氣管呼吸音;肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.36、異常呼吸音聽診意義，病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消逝,如1，胸廓活動受限。2，呼吸肌疾病。3，支氣管堵塞。4，壓迫性肺膨隆脹不全。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增強,如代謝性酸中毒,貧血等(3)呼吸音延長,如下呼吸道堵塞，痙攣或狹窄(4)斷續(xù)性呼吸音,見于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄病理支氣管呼吸音(1)肺組織實變(2)肺內(nèi)大空腔(3)壓迫性肺不張病理支氣管肺泡呼吸音▲37、二種啰音的鑒不鑒不干啰音濕啰音機理由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.吸氣時，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音聽診特點1,吸氣和呼氣都可聽到,呼氣時更明顯;2,性質(zhì)多邊且部位變換不定;3,音調(diào)較高,持續(xù)時刻較長;4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時存在;5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴A,吸氣和呼氣都能聽到,以吸氣終末清晰B,常數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生C,部位較恒定,性質(zhì)不易改變D,大中小濕啰音可同時存在;E,咳嗽后濕啰音可增多,減少或消逝臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管病變,如肺水腫(濕啰音布滿肺野,見于急性肺水腫)38.聽覺語音的定義及方法，增減意義聽覺語音定義及方法:囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管,支氣管肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及.聽覺語音減弱:見于過度衰弱,支氣管堵塞,肺氣腫,胸腔積液,氣胸,胸膜增厚或水腫.聽覺語音增強:見于肺實變,肺空洞及壓迫性肺不張39、胸膜磨擦音的聽診特點:胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時都可聽到,以吸氣末或呼氣初較為明顯,屏住呼吸時消逝.捻發(fā)音:又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細而均勻的高音調(diào)的音響,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音,故稱捻發(fā)音.見于肺炎早期,肺結(jié)核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎.40.胸膜摩擦音的臨床意義:胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征,常見于:①胸膜炎癥,結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎;②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤;③肺部病變累計胸膜,如肺炎,肺梗死;④胸膜高度干燥:如嚴峻脫水;⑤其他,如尿毒癥.▲41、肺實變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。鑒不視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動度氣管位置語顫呼吸音啰音聽覺語音肺實變對稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸駟艋紓?cè)增強堵塞性肺不張胸廓凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)消逝濁音或?qū)嵰粝艧o消逝或減弱壓迫性肺不張不定患側(cè)減弱不定患側(cè)增強濁或濁鼓音支氣管呼吸音無患側(cè)增強肺水腫對稱減弱居中正?；驕p弱正?；驕p弱減弱濕啰音正?；驕p弱支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延長哮鳴音減弱堵塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱高清音減弱,呼氣延長多無減弱肺空洞正常或凹陷局部減弱居中或偏患側(cè)增強鼓音,破壺音支氣管呼吸音濕啰音增強氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或無推向健側(cè)患側(cè)減弱或無鼓音減弱或消逝無減弱或消逝胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱推向健側(cè)患側(cè)減弱或無實音或濁音減弱或消逝無減弱或消逝胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)減弱或無濁音減弱或消逝無減弱或消逝(20歲青年男性,用力后突發(fā)左側(cè)胸痛,伴進行性呼吸困難,可能是自發(fā)性氣胸;胸腔積液中,粘蛋白定性試驗陽性反應見于肺癌對肺炎肺實變診斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸音;聽覺語音增強;發(fā)熱,咳嗽.當胸腔積液時,語言傳導減弱,叩診濁音,肺泡呼吸音減弱)42、心尖搏動點的位置:一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm處，搏動范圍的直徑約:2.0~2.5cm處，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,縱隔移位時的,心尖搏動移向患側(cè).43.心尖搏動可隨體型,體位,呼吸的改變而發(fā)生生理性改變.心尖搏動增強見于:生理性,如劇烈運動,精神緊張或情緒興奮病理性:如甲狀腺功能亢進癥,重癥貧血及發(fā)熱等疾病.44、震顫定義:震顫為觸診時手掌感到的一種細小震動感,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似,義稱貓喘,為心血管器質(zhì)性病變的體征45.震顫與雜音的辨證關(guān)系:觸診有震顫的部位往往能聽到雜音,但聽到雜音時不一定能觸及震顫.觸診對低頻震動敏感,而聽診對高頻震動敏感.而震動的頻率處于既可觸及又可聽到的范圍時,則觸及震顫的同時可聽到雜音;如頻率較高超過觸診所能觸知的上限時,則僅能聽到雜音而觸不到震顫.46、心臟叩診的方法:先叩左界后右界,由下而上,由外向內(nèi).左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始,逐個肋問向上,直至第2肋間.右界叩診時先叩出肝上界,然后于其上一由外向內(nèi),逐一肋間向上叩診,直至第2肋間.47.左右心界的組成:心臟左界自第2肋間起,依次為第2肋間處相當于肺動脈段,第3肋間為左心耳,第4,5肋間為左心室.右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈,第3肋間以下為右心房.下止于第6肋軟骨與胸骨附著處.48.心濁音界改變的緣故:（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液<坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣,臥位時心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征>，左氣胸及胸腔積液）49、心臟聽診部位:二尖瓣區(qū);主動脈瓣區(qū);主動脈瓣第二聽診區(qū);肺動脈瓣區(qū);三尖瓣區(qū).<位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽診區(qū)為主動脈瓣區(qū)>50:心臟聽診內(nèi)容:心率;心律;心音;額外心音;心臟雜音;心包摩擦音51.早搏的體征:聽診特點為原來整齊的心律中突然提早出現(xiàn)一個心臟搏動,繼而有一較長的代償間期,且第一心音明顯增強,第二心音多數(shù)減弱.52.房顫的體征:其聽診特點為:A.心律絕對不規(guī)則,B.第一心音強弱不等C.心率快于脈率,稱脈搏短絀.常見于二尖瓣狹窄,冠心病和甲狀腺功能亢進癥53.二聯(lián)律:在一段時刻內(nèi),如每個正常心搏都有一個過早搏動;三聯(lián)律:在一段時刻內(nèi),如每兩個搏動后有一個過早搏動或一個正常心搏后有一對早搏.▲54、第一、二心音的鑒不:區(qū)不點第一心音S1第二心音S2聲音特點音強,調(diào)低,時限較長音弱,調(diào)高,時限較短最強部位心尖部心底部與心尖搏動及頸動脈搏動關(guān)系與心尖搏動和頸動脈的向外搏動幾乎同時出現(xiàn)心尖搏動之后出現(xiàn)與心動周期的關(guān)系S1與S2之間的間隔(收縮期)簡短S2到下一心動周期S1的間隔(舒張期)較長55、第一心音增減意義:①Sl增強：常見于A.二尖瓣狹窄;B.完全性房室傳導阻滯,出現(xiàn)“大炮音”;C.發(fā)熱,甲狀腺功能亢進癥及心室肥大,心動過速和心肌收縮力加強.②S1減弱：常見于二瓣辦關(guān)閉不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭56.第二心音增減的意義:第二心音強度的改變：循環(huán)阻力的大小,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是阻礙s2的要緊因素.①S2增強：主動脈壓增高,主動脈瓣關(guān)閉有力,振動大如高血壓,動脈粥樣硬化.;或肺動脈壓升高,如原發(fā)性肺動脈高壓,二尖瓣狹窄,左心功能不全,慢性肺心病等②s2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低,壓力降低或血流量減少如低血壓,主動脈辦或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全.57,鐘擺律:心音性質(zhì)改變,心肌嚴峻病變時,第一心音失去原有的特性而與S2相似,心率增快,收縮期與舒張期時限幾乎相等,現(xiàn)在聽診S1,S2酷似鐘擺”滴答”聲,又稱“鐘擺律”.胎心律:當鐘擺律超過120次/分,酷似胎兒心音,稱為胎心律,提示病情嚴峻.以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.58、第二心音分裂的聽診特點及臨床意義:生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負壓增加，右心回心血流增加，右室排血時刻延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延長，因而出現(xiàn)Ｓ２分裂。尤其在青青年更常見。通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂。見于某些情況如右室排血時候延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時刻縮短，主動脈瓣關(guān)閉時刻提早。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全）固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的阻礙，Ｓ２分裂的兩個成分時距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導致Ｓ２分裂，當吸氣時，回心血量增加，淡右房壓力臨時性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時距比較固定。反常分裂：指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄。呼氣時變寬。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，59、奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當心率快時與原來的S1,S2組成類似馬奔馳時的蹄聲,稱為奔馬律.60、開辮音：又稱二尖辦開放拍擊聲,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s,二尖瓣迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動所致的拍擊音.其聽診特點為:音調(diào)高,歷時短促而響亮,清脆,呈拍擊樣.61.心包叩擊音:心室在急速充盈時期突然舒張受阻而被迫突然停止所引起的心室壁震動.62.要緊額外心音比較:鑒不S3舒張早期奔馬律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音最響部位心尖部及其內(nèi)上方心尖部及其內(nèi)上方心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處最響體位左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥位或坐位體位無阻礙出現(xiàn)時刻第二心音后0.12~0.18s第二心音后0.15s第二心音后約0.07s第二心音后約0.1s聲音性質(zhì)低調(diào),音弱,占時約0.05s低調(diào),音較響,心率快高調(diào),清脆,拍擊樣中調(diào),有時尖銳響亮呼吸的阻礙呼氣末最響呼氣末最響呼氣時增強呼氣末,壓迫肝臟后更響產(chǎn)生機制心室快速充盈期,心房內(nèi)血液快速流入心室,引起心室壁的震動心室快速充盈期,心房內(nèi)血液快速進入擴大的張力專門差的心室,引起心室壁的震動加強病變的二尖瓣突然開放受阻或突然短暫的關(guān)閉而產(chǎn)生的振動心室快速充盈期,心室舒張被迫突然停止所引起的心室壁震動臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴峻心肌損害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情況器質(zhì)性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎,也可見于心包積液(舒張早期奔馬律特征有心率多超過100次/分;又稱室性奔馬律;常見于嚴峻心肌損害)63、雜音的特性與聽診要點：1)最響部位和傳導方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān).2)心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變.可分收縮期雜音,舒張期雜音,連續(xù)性雜音,收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音3)性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同4)強度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化.5)體位,呼吸和運動對雜音的阻礙假如傾坐位時,易于聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的哀息樣雜音(呼氣時雜音變小,見于三尖瓣關(guān)閉不全或肺主動脈瓣關(guān)閉不全)▲64、器質(zhì)性與功能性雜音的區(qū)不鑒不器質(zhì)性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時刻長，長占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質(zhì)吹風樣，粗糙吹風樣，柔和傳導較廣而遠比較局限強度常在3/6級以上一般在2/6級以下心臟大小心房，心室增大正常(心尖區(qū)全收縮期雜音在III級或以上,向左腋下傳導,可能為二尖瓣關(guān)閉不全)65.心臟雜音產(chǎn)生的機制：1)血流加速2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全：4)異常血流通道5)心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴張66、AustinFlint的定義:主動脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開放不良時出現(xiàn)的相對性狹窄的舒張期雜音,稱為奧-弗雜音.67.GrahanSteell定義:雜音頻率高,哀息樣,柔和,遞減型,臥位吸氣末增強,緊接S2肺動脈瓣成分后出現(xiàn),常伴P2亢進,稱為格-斯雜音.68,連續(xù)性雜音的意義:常見于先天性心臟病動脈導管未閉,冠狀動脈-靜脈瘺,冠狀動脈瘤破裂.69,心包摩擦音:心包炎時心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,在心臟舒縮過程中互相摩擦而產(chǎn)生振動傳至胸壁,以聽診檢查到的即為心包摩擦音.見于結(jié)核性,化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎,也見于風濕性病變,急性心肌梗死,尿毒癥,心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況.70.周圍血管征有哪些？特點如何？水沖脈：脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（發(fā)熱.主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴峻貧血）槍擊音：在外周較大動脈表面，常選擇股動脈，輕放聽診器，鼓型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。（主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴峻貧血）Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期于舒張期雙期吹風樣雜音即Duroziez雜音。（主動脈瓣關(guān)閉不全）毛細血管搏動征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當心臟收縮時則局部又發(fā)紅，隨心動周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細血管搏動征。（主動脈瓣重度關(guān)閉不全）71、異常脈搏:水沖脈:脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,故名水沖脈.見于主動脈瓣關(guān)閉不全,發(fā)熱,甲亢,嚴峻貧血,動脈導管未閉等;交替脈:節(jié)律正常而強弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動脈辦關(guān)閉不全等.重搏脈:正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見于肥厚型梗阻性心肌病奇脈:吸氣時脈搏明顯減弱或消逝的現(xiàn)象,又稱為吸停脈,常見于心包積液和壓縮性心包炎,是心包填塞的重要體征之一.72.肝-頸靜脈反流征:患者半臥位,平靜呼吸時,用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍,如見患者頸靜脈充盈度增加,稱為肝-頸靜脈征陽性,亦稱腹頸-靜脈回流征陽性.提示肝淤血,是右心功不全的重要早期征象之一.73.毛細血管搏動征:用手指輕壓病人指甲床末端,或以潔凈玻片輕壓病人口唇粘膜,如見紅白交替的,與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象,稱為毛細血管搏動征.見于主動脈瓣關(guān)閉不全.▲74、二狹，二閉，主閉（周圍血管體征），主狹的綜合體征病變視診觸診叩診聽診二尖瓣狹窄二尖瓣面容,心尖搏動略向左移,中心性發(fā)紺心尖搏動向左移,心尖部可觸及舒張期震顫心濁音界早期稍向左,以后向右擴大,心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢進,心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音,可伴開瓣音,P2亢進,分裂,肺動脈瓣區(qū)GrahanSteell雜音,三尖瓣收縮期雜音二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位,呈高看性心濁音界向左下擴大,后期亦可向右擴大心尖部S1減弱,心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風樣全收縮期雜音,范圍廣泛,常向左腋下及左肩胛下角傳導,并可掩蓋S1,P2亢進,分裂,心尖部有S2主動脈瓣狹窄心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位,呈高看性,主動脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴大心尖部S1減弱,A2減弱或消逝,可聽到高調(diào),粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音,向頸部傳導,可有收縮早期噴射音,甚至S2逆分裂主動脈瓣關(guān)閉不全顏面較蒼白,頸動脈搏動明顯,心尖搏動向左下移位且范圍較廣,可見點頭運動及毛細血管搏動征心尖搏動向左下移位并呈高看性,有水沖脈心濁音界向左下擴大,心腰明顯,呈靴形心尖部S1減弱,A2減弱或消逝,主動脈瓣第二聽診區(qū)哀息樣遞減型舒張期雜音,可向心尖部傳導,心尖部可有柔和的吹風樣收縮期雜音,也可有Austin-Flint雜音,可有動脈槍擊音及杜氏雙重音心包積液前傾坐位,呼吸困難,頸靜脈怒張,心尖搏動減弱或消逝心尖搏動減弱或消逝,脈搏快而小,有奇脈,肝-頸靜脈反流征陽性,可有心包摩擦感心濁音界向兩側(cè)擴大,并可隨體位改變而變化,相對濁音界與絕對濁音界幾乎一致心音遙遠,心率快,有時可聽到心包摩擦音75.心力衰竭的定義以及左右心衰竭時的癥狀以及體征心力衰竭：在靜脈回流無器質(zhì)型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量排少，不能滿足機體代謝雪要的一種綜合征。左心衰竭表現(xiàn)①(癥狀）主力、勞力型或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。②(體征)要緊為肺淤血的體征視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。B.觸診：嚴峻有可出現(xiàn)交替脈。C.叩診：除合并病癥外，通常無專門發(fā)覺。D.聽診：第一心音減弱,心尖及其內(nèi)側(cè)，可聞及舒張期奔馬律，肺A瓣第二音亢進，依照心力衰竭的嚴峻程度，雙肺由肺底往上有不同程度的對稱性濕羅音，可伴有少量，嘯鳴音。右心衰竭表現(xiàn)①（癥狀）腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。②（體征）要緊是體循環(huán)淤血的體征：視診：示頸靜脈怒張，可有明顯的周圍性紫紺，浮腫較明顯。呈凹陷性以下垂部顯著。觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽性，下肢或骶部凹陷性浮腫，嚴峻者可有全身浮腫。叩診：可有胸水（右側(cè)多見）與腹水體征聽診：由于右心室的擴大不可在胸骨左緣4~5肋間或劍突下聞及右心室舒張期奔馬律以及三尖瓣相對關(guān)閉不全的收縮期吹風樣雜音。76、腹部九分法:.用兩條水平線和兩條垂線將腹部劃成9個區(qū).上水平線為兩側(cè)肋弓下緣最低點的連線,下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線.兩條垂直線為通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點所作的垂直線.左上腹部:胃,脾,結(jié)腸脾曲,胰尾,左腎上腺,左腎左側(cè)腹部,降結(jié)腸,空腸或回腸,左腎下部左下腹部,乙狀結(jié)腸,女性左側(cè)卵巢及輸卵管,男性左側(cè)精索,淋巴結(jié)上腹部:肝左葉,胃幽門端,十二指腸,胰頭和胰體,大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸,腹主動脈中腹部:大網(wǎng)膜,下垂的胃或橫結(jié)腸,十二指腸下部,空腸或回腸,輸尿管,腹主動脈,腸系膜及淋巴結(jié)下腹部,回腸,輸尿管,乙狀結(jié)腸,脹大的膀胱,增大的子宮右上腹部;肝右葉,膽囊,部分十二指腸,結(jié)腸肝曲,右腎上腺,右腎右側(cè)腹部:升結(jié)腸,空腸,部分十二指腸,右腎下部右下腹部:盲腸,闌尾,回腸下端,淋巴結(jié),女性右側(cè)卵巢及輸卵管,男性右精索77.蛙腹腹腔內(nèi)有大量積液時,乎臥位時腹壁松弛,液體下沉于腹腔兩側(cè),致腹部呈扁而寬狀常見于肝硬化門脈高壓癥腹水量多亦可見于心力衰竭,縮窄性心包炎,腹膜癌轉(zhuǎn)移78.舟狀腹:前腹壁凹陷兒乎貼近脊柱,肋弓,髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露,腹外形如舟狀79、腹壁靜脈方向（上，下腔梗阻，門脈高壓，正常）正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平線以下的腹壁靜脈血流自上而下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。門脈堵塞高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。上腔靜脈堵塞時，上腹壁或胸胸壁的淺靜脈曲張血流均轉(zhuǎn)向下方。下腔靜脈堵塞時，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，有時在臀部以及股部外側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上。80、腹膜刺激征的檢查方法及意義（板狀腹，揉面感，壓痛點，反跳痛，麥氏點，膽囊點）腹膜刺激征:腹壁緊張,同時伴有壓痛和反跳痛,稱為腹膜刺激征,為急性腹膜炎的重要體征檢查方法意義板狀腹腹肌反射性痙攣,腹壁明顯緊張,甚至強直硬如木板見于急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性布滿性腹膜炎揉面感全腹緊張,觸之猶如揉面的柔韌之感,不易壓陷,如面團感見于結(jié)核性腹膜炎壓痛點壓痛局限于某一部位某些病變特征性表現(xiàn)反跳痛檢查到壓痛后,手指稍停片刻,使壓痛趨于穩(wěn)定,然后將手突然抬起,現(xiàn)在如患者感受腹痛突然加劇,并有痛苦表情提示炎癥已及腹膜壁層麥氏點位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處麥氏點壓痛見于闌尾病變膽囊點位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處膽囊病變81、腹部包塊的檢查內(nèi)容:位置，大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度,及與鄰近器官關(guān)系(腹部皮膚出現(xiàn)玫瑰疹見于傷寒;腹痛向右肩放射為膽囊炎)腹部觸診的方法和注意事項，觸診時，患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。肝臟，脾臟觸診時還能夠采取側(cè)臥位；腎臟觸診時還能夠采取坐位或立位；觸診腹部腫瘤時，可采取肘膝位。大夫應位于患者右側(cè)，面對患者，前臂與腹部表面呈一水平；觸診時指甲剪斷，手要溫暖，動作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)，一般自左下腹開始逆時針方向?qū)Ω共扛鲄^(qū)認真進行觸診，邊觸診邊觀看患者的表情，以進行比較；對精神緊張或有痛苦者，可采取邊觸診邊與患者交談的方式，轉(zhuǎn)移其注意力以減少腹肌緊張。82、液波震顫的意義:提示腹腔內(nèi)有大量游離液體83、肝臟觸診應注意哪些內(nèi)容？答：大小.質(zhì)地.表面形態(tài)于邊緣.壓痛.搏動.肝區(qū)摩擦感.肝震顫。84.肝觸診的方法，正常大?。▎问郑?1)并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè),并非三指尖端.(2)檢查腹肌發(fā)達者時,右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診(3)吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,如此才可能觸到肝緣(4)當右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時,如右腹部較飽滿,亦應考慮肝臟巨大(5)如遇腹水患者,深觸診法不能觸及肝臟時,可應用浮沉觸診法腹部叩診時,正常成人肝界:勻稱體型者,正常肝上界在右鎖骨中線第5肋間,下界位于右季肋下緣右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約9~11cm;在右腋中線上,肝上界位在第7肋間,下界相當于第10肋骨水平;在右肩胛線上,肝上界在第10肋間,下界不易叩出.正常人肝下界呈實音.肝濁音區(qū)叩診見于肝硬化.(肝臟高度腫大,質(zhì)堅硬,表面凹凸不平,應首先考慮為肝癌)85、莫菲氏征檢查方法及意義:莫菲氏征檢查方法:醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點處,然后囑患者緩慢吸氣.在深吸氣時發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏氣,稱莫菲征陽性.莫菲氏征陽性:見于急性膽囊炎;膽總管漸進堵塞征:見于黃疸進行性加深◆86.脾臟腫大時的測量法及分度及臨床意義A.脾臟腫大的測量：第I測量（甲乙線）：指左鎖骨中線及左肋緣交點至脾下緣的距離。第II測量（甲丙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離。第III測量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線的距離。B.脾臟腫大的分度：輕度腫大：脾緣不超過肋下2CM（一般質(zhì)地柔軟）（急慢性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾。腦出血等）中度腫大：脾緣超過肋下2CM至臍水平線以上，為中度（一般較硬）（肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋白血液、慢性溶血性黃疸、淋巴病、SLE等）高度腫大：脾緣超過臍水平線或前正中線。即巨脾（質(zhì)地硬）（慢粒白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥、淋巴肉瘤、等）87、泌尿系有炎癥時的壓痛點①季肋點：第10肋骨前端;②上輸尿管點：;③中輸尿管點：相當于輸尿管第二狹窄處;④肋脊點：背部第十二肋骨與脊柱的夾角(肋脊角)的頂點⑤肋腰點第十二肋骨與腰肌外緣的夾角頂點肋脊點和肋腰點是腎臟一些炎癥性疾患如腎盂腎炎,腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位.88、肝上界位置:勻稱體型者正常肝上屆在右鎖骨中線第5肋.濁音寬度:右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約9~11cm(肝濁音界消逝提示急性胃腸穿孔)89.脾界濁音寬度:正常脾濁音區(qū)在該線上第9~11肋間,寬約4~7cm.90.胃泡鼓音區(qū)(traube)明顯擴大見于:幽門梗阻.(十二指腸潰瘍好發(fā)于球部;患者胃酸正常)91.移動性濁音及腹水:腹腔內(nèi)游離液體在1000ml以上,因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象,稱為移動性濁音及腹水.(腹水叩診腹中部為鼓音,兩側(cè)為濁音)92.移動性濁音及腹水與巨大卵巢囊腫的鑒不A.患者仰臥位時,卵巢囊腫所致的濁音常位于腹中間,而鼓音在腹兩側(cè),與腹水相反;B.尺壓試驗:當患者仰臥時,醫(yī)師將一硬尺橫置于腹壁上,兩手將尺下壓,如尺發(fā)生節(jié)奏性跳動,則為卵巢囊腫;如尺無此種跳動,則為腹水.(腹部布滿性膨脹見于卵巢囊腫)93、振水音的意義:若在空腹或餐后6~8小時以上者仍有此音,則提示胃內(nèi)有液體潴留,見于胃擴張,幽門梗阻及胃液分泌過多等.94.腹部聽診內(nèi)容:腸鳴音;振水音;血管雜音;摩擦音;搔彈音.95、肝硬化肝功能失低償期，門脈高壓的全身綜合體征:腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn).(腹水為漏出液見于肝硬化)靜脈側(cè)支循環(huán)的建立與開放(1)經(jīng)胃冠狀靜脈,食管靜脈,奇靜脈而入上腔靜脈.(2)經(jīng)再通的臍靜脈,腹壁靜脈,胸廓內(nèi)靜脈與上腔靜脈相連(3)門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸下靜脈及肛門靜脈吻合脾腫大及功能亢進有顯著而固定的壓痛96、胃腸穿孔致急性布滿性腹膜炎時的綜合體征:(全腹腹壁板硬見于:急性布滿性腹膜炎)典型的腹膜刺激征-腹壁緊張,壓痛,反跳痛及板狀強直有較多液體時,呈移動性濁音叩診肝濁音區(qū)縮小或消逝聽診腸鳴音減弱或消逝97、匙狀甲：指甲中央凹陷,邊緣翹起,指甲變薄,表面粗糙有條紋.見缺鐵性貧血,高原疾病98.杵狀指(趾):末端指節(jié)明顯增寬,增厚,指甲從根部到末端呈拱形隆起.與肢體末端慢性缺氧,代謝障礙及中毒性損害有關(guān)常見于支氣管擴張,支氣管肺癌,慢性肺膿腫,發(fā)紺型先天性心臟病.(慢性心功不全)▲99.顱神經(jīng)分布及其核位置1)嗅神經(jīng)，傳導嗅覺感受器在鼻粘膜;核位于大腦顳葉；2）視神經(jīng)，傳導視覺，感受器在視網(wǎng)膜;核位于大腦枕葉；3）動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，共同支配眼球運動;其核分不位于中腦和腦橋；4）三叉神經(jīng)，傳到感受為主，頭面部；其核位于腦橋5）面神經(jīng)，要緊支配面部表情肌及舌前2/3的味覺;其核位于腦橋；6）位聽神經(jīng)，感受器在內(nèi)耳;其核在中樞顳葉；7）舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，舌咽神經(jīng)分布在舌后1/3和咽部，軟腭和咽肌。迷走神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟；其核均同意雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配.8）副神經(jīng)，分布于胸鎖乳突肌和斜方肌;其核受大腦雙側(cè)腦神經(jīng)支配9)舌下神經(jīng),分布于舌肌;其核只受對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)的支配.100.嗅神經(jīng),視神經(jīng),位聽神經(jīng)為單純感受神經(jīng);動眼神經(jīng),滑車神經(jīng),展神經(jīng),副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運動神經(jīng);三叉神經(jīng),面神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為混合神經(jīng).●區(qū)不中樞型面神經(jīng)麻痹和周圍型面神經(jīng)麻痹(共同點:鼻唇溝變淺,口角下垂,不能吹口哨和鼓腮)鑒不中樞型面神經(jīng)麻痹周圍型面神經(jīng)麻痹緣故為核上組織(皮質(zhì)等)受損引起面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損引起總體表現(xiàn)病灶對側(cè)顏面下部肌肉麻痹病灶同側(cè)全部面肌麻痹從上到下表現(xiàn)鼻唇溝變淺,露齒時口角下垂,不能吹口哨和鼓腮不能皺額,皺眉,閉目,角膜反射消逝,鼻唇溝變淺,不能露齒,鼓腮,吹口哨,口角下垂;舌前2/3味覺障礙意義腦血管病變,腦腫瘤和腦炎受寒,耳部或腦膜感染,神經(jīng)纖維瘤引起的周圍型面神經(jīng)麻痹101.區(qū)不上、下運動神經(jīng)元癱瘓(即中樞性癱瘓和周圍性癱瘓)鑒不中樞性癱瘓周圍性癱瘓癱瘓分布范圍較廣,偏癱,單癱,截癱范圍較局限,以肌群為主肌張力過高過低或缺失病理反射有無肌萎縮不明顯較明顯肌束抖動無可有深反射亢進減弱或消逝102.肌力及肌力的分級肌力:指肢體隨意運動時肌肉收縮的力量.肌力的分級采納6級分級法:0級完全癱瘓.l級肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動作.2級肢體在床面上能移動,但不能抬離床面.3級肢體能抬離床面,但不能抗阻力.4級能作抗阻力動作,但較正常差.5級正常肌力103、肌張力，震顫（靜止性，運動性，粗顫與細顫）震顫：兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作。分類：靜止醒震顫：靜止時表現(xiàn)明顯，而在做意向性動作時則減輕或消逝，常伴有肌張力增高。見于震顫麻痹。動作性震顫：系動作時發(fā)生，愈近目的愈明顯。見于小腦疾患。老年性震顫：與震顫麻痹類似，為靜止性震顫，發(fā)生于老年人，常表現(xiàn)為點頭或手抖，通常肌張力不高。撲翼樣震顫:將患者兩臂向前平舉,使其手和腕部懸空,可出現(xiàn)兩手快落慢抬的動作,與鳥撲翼相似.要緊見于肝性腦病(即肝性腦病),也可見于肺性腦病和尿毒癥.104、共濟運動的檢查方法和意義檢查方法:1．指鼻試驗2．跟一膝一脛試驗3．其他①快復輪替動作;②對指試驗;③閉目難立試驗意義:A.小腦性共濟失調(diào),多見于小腦腫瘤,小腦炎等;B.感受性共濟失調(diào),多見于感受系統(tǒng)病變,如多發(fā)性神經(jīng)病,脊髓亞急性聯(lián)合變性,脊髓空洞癥及腦部病變等;C前庭性共濟失調(diào),多見于Meniere病,橋小腦角綜合征等..105、生理反射:生理反射即淺反射,是刺激皮膚或粘膜引起的反射,健康人存在,故稱生理反射.(包括角膜反射,腹壁反射,提睪反射)106.病理反射（巴氏征）的意義（錐體束損傷，上運動神經(jīng)元癱瘓）:指錐體束病損時,大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射.如巴賓斯基征巴賓斯基征檢查方法:患者仰臥,髖.膝關(guān)節(jié)伸直,醫(yī)師以手持患者踝部,用叩診錘柄末端的鈍尖部在足底外側(cè)從后向前輕快迅速劃至小趾根部,再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè).正常出現(xiàn)足趾向趾面屈曲,稱巴賓斯基征陰性107、腦膜刺征腦膜刺激征:指腦膜病變或其附近病變波及腦膜時,刺激脊神經(jīng)根,使相應肌群發(fā)生痙攣,當牽扯這些肌群時出現(xiàn)防備反應的現(xiàn)象.表現(xiàn)(或檢查法):頸強直;凱爾尼格征;布魯津斯基征臨床意義:見于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦脊液壓力增高等第五篇實驗室檢查血液血常規(guī)內(nèi)容:血紅蛋白測定.紅細胞計數(shù).紅細胞平均值測定和紅細胞形態(tài)監(jiān)測;白細胞計數(shù)及其分類計數(shù);血小板計數(shù).血小板平均值測定和血小板形態(tài)檢測▲2,血液三大系例正常值:血紅蛋白測定:男:120~160g/l;女:110~150g/l;新生兒:180~190g/l紅細胞計數(shù):男:(4.0~5.5)x10^12/L(400萬~500萬/mm^3)女(3.5~5.0)x10^12/L;新生兒:(6.0~7.0)x10^12/L(兩者臨床意義差不多相同,降低見于貧血,白血病等)白細胞總數(shù):成人:(4~10)x10^9/L(4000~10000)/mm^3;兒童:(5~12)x10^9/L新生兒:(15~20)x10^9/L(傷寒病不引起白細胞總數(shù)增多)白細胞分類計數(shù):N中性粒細胞0.51~0.75(中性桿狀核0.01~0.05,中性分葉核0.50~0.70);E嗜酸性粒細胞0.005~0.05;B嗜堿性粒細胞0~0.01;L淋巴細胞0.20~0.40;M單核細胞0.03~0.08血小板計數(shù)PC/Plt:(100~300)x10^9/L(生成障礙見于急性白血病);血小板平均容積MPV:7~11fl(減低見于白血病);血小板分布寬度:15%~17%;血小板粘附率PadT:62.5%+8.61%(降低見于急性白血病);3、絕對性紅細胞增多見于:慢阻肺;慢性肺心病;發(fā)紺型先天性心臟病;肝細胞癌;腎癌等4.堿性點彩紅細胞的出現(xiàn)提示紅細胞再生加速且紊亂,見于增生性貧血,骨纖維化,鉛中毒等▲5.中性粒細胞增減意義A.中性粒細胞增多:㈠．生理性中性粒細胞增多：（劇烈活動、飽餐、高溫、嚴寒、）㈡．病理性中性粒細胞增多：反應性增多與異常增生性增多。⑴反應性增多：急性感染或炎性(常見緣故,而化膿性感染為最常見緣故)廣泛得組織損傷或壞死急性大出血.溶血(白細胞增多可作為早期診斷內(nèi)出血的參考指標)急性中毒,如有機磷農(nóng)藥中毒惡性腫瘤,如胃癌,肝癌等其他,如器官移植排拆⑵異常增生性增多：①。粒細胞白血?。杭毙浴Ｂ?②．骨髓增殖性疾?。赫嫘訰BC(紅細胞)增多癥，原發(fā)性PLT(血小板)增多癥，骨髓纖維化癥B.中性粒細胞減少某些感染,如最常見的病毒感染,或見于傷寒;某些血液病,如再生障礙性貧血或骨髓纖維化等藥物或理化因素等,如服用抗甲狀腺藥物;自身免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡;脾功能亢進等6,中性粒細胞中毒性(病理形態(tài))改變見于:大小不均空泡形成中毒顆粒核變性7、中性粒細胞核左移，核右移中性粒細胞核左移:周圍血中桿狀核增多,并可出現(xiàn)晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等細胞,稱為核左移.中性粒細胞核右移:正常人血中的中性粒細胞以3葉為主,若5葉者超過0.03,或中性粒細胞分葉過多,大部分為4~5葉或更多(以至15葉),則稱為核右移.常見于巨幼細胞貧血,惡性貧血,預后不良.8、E的增減意義A,嗜酸性粒細胞增多:變態(tài)反應性疾病:如支氣管哮喘,酸性粒細胞增多癥,銀屑病,過敏性支氣管炎等;寄生蟲病:如蛔蟲病,肺吸蟲病某些血液病,如慢性粒細胞白血病,嗜酸性粒細胞白血病等;其他,如惡性腫瘤,腎上腺皮質(zhì)減退癥B,嗜酸性粒細胞減少:見于傷寒,,休克,應激狀態(tài)等(傷寒病白細胞分類中最具診斷意義的改變是:嗜酸性粒細胞減少)9、淋巴細胞增多見于:感染性疾病,如麻疹,傳染性單核細胞增多癥,病毒性肝炎,結(jié)核病等某些血液病,如急慢性淋巴細胞白血病急性傳染性疾病恢復期10.異形淋巴細胞增多:要緊見于病毒感染性疾病,如傳染性單核細胞增多癥,病毒性肝炎,風診,某些細菌感染,立克次體,螺旋體病等.(傷寒的血象學特點有:白細胞減少;嗜酸性粒細胞減少或消逝;中性粒細胞減少或消逝)11.網(wǎng)織紅細胞(Rct)計數(shù):成人:0.005~0.015(0.5%~1.5%),絕對值(24~84)x10^9/L;新生兒:0.03~0.06(3%~6%)網(wǎng)織紅細胞減小表示骨髓造血功能減低,見于再生障礙性貧血,骨髓病性貧血.12.紅細胞沉降率(ESR),即血沉,指一定條件下紅細胞沉降的速度.成年男性:0~15mm/h;成年女性:0~20mm/h13,血沉增快意義:A.生理性增快,見于婦女月經(jīng)期妊娠,年老等B.病理性增快:各種炎癥,如風濕熱;活動性結(jié)核,損傷及壞死,如手術(shù)后,急性心肌梗死(心絞痛時,血沉正常)惡性腫瘤;高蛋白血癥,如多發(fā)性骨髓瘤,感染性心內(nèi)膜炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腎炎,肝硬化等貧血(貧血時紅細胞與血紅蛋白下降的程度不完全平衡是出于:貧血類型的不同.)14,Hct:紅細胞比積PCV,又稱紅細胞比容Hct.紅細胞比積增加見于真性紅細胞增多癥和各種緣故所致的血液濃縮,如脫水,大面積燒傷;紅細胞比積減小見于貧血和稀血癥.15,紅細胞平均值測定:血細胞分析儀法:MCV:80~100fl;MCH:27~34pg,MCHC:320~360g/L(MCV為紅細胞平均體積;MCH為紅細胞平均血紅蛋白量;MCHC為紅細胞平均血紅蛋白濃度)16,貧血的形態(tài)學分類類型MCVMCHMCHC病因正常細胞性貧血80~10027~34320~360再生障礙性貧血,急性失血,急性溶血,白血病大細胞性貧血>100>34320~360巨幼細胞貧血單純小細胞性貧血<80<27320~360慢性感染,炎癥,尿毒癥,肝病,惡性腫瘤所致的貧血小細胞低色素性貧血<80<27<320缺鐵性貧血,朱蛋白生成障礙性貧血,鐵粒幼細胞性貧血17、血漿中有大量游離血紅蛋白提示:溶血性貧血.(周圍血圖片中出現(xiàn)幼紅細胞最可能是溶血性貧血)18,凝血過程分三期,在凝血的第一期中,因啟動因子和參與因子的不同格外源性凝血途徑和內(nèi)源性凝血途徑(從因子XII激活開始),第二,三期為共同途徑.(血小板凝血過程中的要緊作用是提供血小板第三因子)19,BT,即出血時刻,將皮膚毛細血管刺破后,出血自然停止所需的時刻(初期出血時刻).超過9分鐘為異常.出血時刻延長見于:①血小板顯著減少;②毛細血管壁異常;③某些凝血因子嚴峻缺乏.120.CRT:即血塊收縮試驗.CRT值:55%~77%血塊收縮不良:見于A血小板減少癥;B血小板功能異常;C纖維蛋白原.凝血酶原或其他凝血因子嚴峻減少;D原發(fā)性或繼發(fā)性紅細胞增多癥;E漿細胞病21、APTT，PT，PPP(3p)APTT:延長見于見于血漿VIII,IX,XI因子嚴峻減少,凝血酶原嚴峻減少,纖維蛋白原嚴峻減少,DIC后期繼發(fā)纖溶亢進.是檢測肝素治療的首選指標;APTT縮短見于血液呈高凝狀態(tài),如DIC早期,腦血栓形成或心肌梗死.PT:血漿凝血酶原時刻,PT值:11~13秒.PT延長見于先/后天性凝血因子異常;PT縮短要緊見于血液高凝狀態(tài).PPP(3P).血漿魚精蛋白副凝試驗,參考值:陰性.PPP值陽性見于DIC的早,中期,假陽性見于惡性腫瘤,大出血,敗血癥,創(chuàng)傷,大手術(shù),;陰性見于正常人,晚期DIC和原發(fā)性纖溶.22.G/E:即粒細胞系與有核紅細胞的比例.G/E比值正常人約為3:1(紅細胞的發(fā)育規(guī)律是:胞體由大到小,胞核由大到小,核仁由清晰到消逝)※23.骨髓增生度分級:(確定骨髓增生程度要緊依照:成熟紅細胞/有核細胞,即G/E)增生程度G/E有核細胞百分比常見病因極度活躍1:1>50各型白血病,特不為慢性粒細胞白血病明顯活躍10:110~50增生性貧血,白血病,骨髓增值性疾病活躍(正常)20:11~10正常骨髓,某些貧血減低50:10.5~1非重型再生障礙性貧血,粒細胞減少或缺乏極度減低200:1<0.5重型再生障礙性貧血,骨髓壞死24.缺鐵性貧血的骨髓象特點:(其血液學要緊特征是紅細胞呈低色素性改變)增生明顯活躍;粒紅比值減低;紅細胞系明顯增生,以中,晚幼紅細胞為主幼紅細胞體積小,邊緣不規(guī)則,胞核小而致密,胞漿量少;成熟紅細胞體積小,中心淡染區(qū)擴大,嚴峻時可呈環(huán)狀紅細胞骨髓鐵染色陰性.<海洋性貧血常見靶形細胞增多>●急性再生障礙性貧血(重型再障)的血液學特點:全血細胞減少;增生減低或重度減低;淋巴細胞增多;粒細胞中以成熟粒細胞多見;紅細胞中以成熟紅細胞多見;巨核細胞明顯減少;非造血細胞增多,如漿細胞等.▲25.白血病白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤,其病理特征為造血組織中某一類血細胞過度增生,并可浸潤或破壞其他組織.骨髓和周圍血中常有血細胞質(zhì)和量的異常,臨床表現(xiàn)有貧血,出血,感染,以及肝.脾.淋巴結(jié)腫大,骨痛等.(急慢性白血病要緊區(qū)不是:骨髓白血病細胞所處的時期)各類型白血病的區(qū)分如下:區(qū)不骨髓白血病細胞及所處時期血象骨髓象急性白血病急性淋巴細胞白血病原始及稚嫩淋巴細胞①白細胞計數(shù)不定,多增高,可達100x10^9/L,分類以原始及稚嫩淋巴細胞為主粒細胞明顯減少;②血紅蛋白.紅細胞.血小板減少A增生明顯活躍或極度活躍;B淋巴細胞系過度增生原始及稚嫩淋巴細胞為主;C粒細胞系受抑制;D巨核細胞系受抑制急性非淋巴細胞白血病粒系原粒細胞A白細胞計數(shù)不定,分類以原粒細胞為主;B血紅蛋白,紅細胞,血小板明顯減少.①增生極度活躍或明顯活躍,粒紅比值明顯升高;②粒細胞系過度增生,以原粒細胞為主;③紅細胞系受抑制;④巨核細胞減少或缺如.原始及稚嫩單核細胞①白細胞計數(shù)多增高,分類以原始,稚嫩單核細胞為主;②血紅蛋白,紅細胞,血小板明顯減少A增生極度活躍或明顯活躍;B單核細胞系過度增生,以原始和稚嫩單核細胞為主;C;粒,紅兩系均受抑制.D巨核細胞系受抑制慢性白血病慢性粒細胞白血病中.晚期粒細胞A白細胞顯著增高為突出表現(xiàn),分類以中性中幼粒一下各時期細胞為主,嗜堿性和嗜酸性粒細胞同時增多;B血紅蛋白,紅細胞,血小板早期正常,晚期減少①增生極度活躍或明顯活躍,粒紅細胞比值顯著增高;②粒細胞系極度增生,以中性中幼粒,晚幼粒增多為主;嗜堿性和嗜酸性粒細胞同時增多③紅細胞系受抑制;④巨核細胞及血小板早期正常或增多,晚期減少慢性淋巴細胞白血病B淋巴細胞①白細胞計數(shù)增高,分類以成熟小淋巴細胞為主;②血紅蛋白,紅細胞,血小板晚期減少.A增生明顯活躍或極度活躍;B淋巴細胞系高度增生,以成熟小淋巴細胞為主,占有核的0.50以上;C粒系及紅系細胞明顯減少;D巨核細胞減少或缺如.尿液及腎功能26、正常尿量:1000~2000ml/24h;超過2500ml/24h為多尿;少于400ml/24h為少尿;少于100ml/24h為無尿或尿閉.27、血尿的概念，尿比重固定:血尿:指尿液呈淡紅色,洗肉水樣或混有血凝塊.見于泌尿系統(tǒng)炎癥.結(jié)核.結(jié)石.腫瘤及出血性疾病等尿比重固定::常在1.010左右,稱為等張尿,見于腎實質(zhì)嚴峻損害.28、蛋白尿的概念:當尿液用常規(guī)定性方法檢查蛋白呈陽性或定量檢查超過120mg/24h者,稱為蛋白尿.三種蛋白尿的區(qū)分如下:腎小球性蛋白尿,炎癥等因素導致腎小球濾過膜受損以致孔徑增大,或靜電屏障作用減弱,血漿蛋白特不是白蛋白大量進入腎小囊,超過腎小管重汲取能力所形成的蛋白尿.腎小球蛋白尿特征為其白蛋白大量增多;腎功正常;見于原發(fā)性腎小球疾病)腎小管性蛋白尿:炎癥或中毒使腎近曲小管受損而對低分子量蛋白質(zhì)重汲取的功能減退所產(chǎn)生的蛋白尿.常見于腎盂腎炎,間質(zhì)性腎炎,中毒性腎病,腎移植術(shù)等溢出性蛋白尿,可見于多發(fā)性骨髓瘤,巨球蛋白血癥,大面積心肌梗死,嚴峻骨骼創(chuàng)傷和急性血管內(nèi)溶血等29，尿糖，酮體陽性的意義糖尿:當血糖升高超過腎糖閾8.89mmol/L或血糖正常而腎糖閾值降低時,尿糖定性檢測呈陽性,稱為糖尿酮體陽性意義:提示糖尿病酮酸癥中毒或妊娠劇烈嘔吐.重癥不能食等導致脂肪分解加強的情況.26、白細胞尿，膿尿的意義:見于泌尿系統(tǒng)感染,如腎盂腎炎,膀胱炎,尿道炎及腎結(jié)核等30.管型尿的意義:(大量管型尿最能反應腎小球濾過功能的程度)透明管型:提示腎實質(zhì)病變;細胞管型:表示腎臟病變在急性期.紅細胞管型見于腎小球疾病;白細胞管型提示腎實質(zhì)有活動性感染病變,見于腎盂腎炎,間質(zhì)性腎炎;腎小管上皮細胞管型,表示腎小管病變,是腎小管上皮細胞脫落指征,見于急性腎小管壞死,腎病綜合征等顆粒管型:見于慢性腎小球腎炎或急性腎小球腎炎后期脂肪管型:常見于腎病綜合征,慢性腎小球腎炎急性發(fā)作,中毒性腎病等蠟樣管型:講明腎小管病變嚴峻,預后較差;見于慢性腎小球腎炎晚期,慢性腎衰竭及腎淀粉樣變性腎衰竭管型:腎衰竭31、腎小球濾過功能內(nèi)生肌肝清除率Ccr測定,推斷腎小球損害的敏感指標,較早反映腎小球濾過功能其正常值為80~120ml/min,當其下降到70-51時,為早期腎功能不全.血清肌肝Cr測定,血清尿素氮BUN測定,BUN升高,見于各種腎病晚期,有效腎單位損害達60%~70%血清尿酸測定,,血清尿酸增高是診斷痛風的要緊依據(jù).32,濃縮稀釋試驗的意義:原發(fā)性腎小球疾病;腎小管病變33.腎小球濾過分數(shù):18%~22%,增加見于高血壓病或心功不全;減少見于急慢性腎小球腎炎34.泌尿系統(tǒng)常見疾病尿液特點:(診斷泌尿系統(tǒng)疾病首選的檢查項目是:尿常規(guī)檢查)病名顏色比重蛋白定性紅細胞白細胞管型蛋白尿性質(zhì)急性腎小球腎炎較深,黃色或洗肉水樣1.020~1.030+~++多量,變形,紅細胞為主少量透明管型及顆粒管型為主,也可見紅細胞及腎上皮細胞腎小球蛋白尿慢性腎小球腎炎淡黃1.010~1.020++~+++少量,變形紅細胞為主少量細.粗顆粒管型,偶見脂肪管型,蠟樣管型混合性蛋白尿腎病綜合征淡黃1.020~1.040+++~++++少量少量脂肪管型,細.粗顆粒管型腎小球蛋白尿急性腎盂腎炎淡黃或血色1.010~1.020+~+少量或多量多量白細胞管型腎小管蛋白尿慢性腎盂腎炎淡黃1.010~1.020+~++少量多量較多,可見白細胞管型,粗顆粒管型腎小管蛋白尿,晚期為混合性蛋白尿急性膀胱炎淡黃或血色1.015~1.025+少量或多量多量無偶然性蛋白尿35、OB試驗的意義:OBT,即胃腸隱血試驗,正常人為陰性,陽性常見于消化性潰瘍的活動期.胃癌.鉤蟲病以及消化道炎癥.出血性疾病.消化性潰瘍OBT呈間斷性陽性,消化道癌(如胃癌)癥呈持續(xù)陽性.故本試驗對消化道出血的診查及消化道腫瘤的普查.初篩和檢測有重要意義.36.血性痰見于肺結(jié)核,支氣管擴張,肺癌等;大量痰液見于支氣管擴張.粉紅色泡沫樣痰見于急性左心衰竭而致的肺水腫.37.鐵銹色絲痰見于肺梗死;▲38、漏出液與滲出液的鑒不要點鑒不要點漏出液滲出液緣故非炎癥所致炎癥，腫瘤，化學或物理刺激外觀淡黃，漿液性可為血性，膿性，乳糜性等透明度透明或微混多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量少于25G/L大于25G/L蛋白數(shù)量葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數(shù)常<100x10=6\*Arabic6/L500x106/L細胞分類以淋巴，間皮細胞為主不同病因,分不以中性或淋巴為主細菌檢查－+細胞學檢查－+(腹水為漏出液見于:肝硬化腹水.)(胃液呈咖啡殘渣樣外觀見于胃潰瘍)▲39、幾種常見腦膜炎的腦脊液的特點，鑒不壓力mmH2O外觀細胞數(shù)及分類蛋白質(zhì)定性蛋白質(zhì)定量g/L葡萄糖mmol/L氯化物mmol/L細菌正常側(cè)臥位70~180無色透明0~8個,多位淋巴細胞陰性1.15~0.452.5~4.5119~129無化膿性腦膜炎顯著增高混濁,膿性,可有膿塊顯著增加,數(shù)千,中性粒細胞為主++以上顯著增加明顯減少或消逝稍低可發(fā)覺致病菌結(jié)核性腦膜炎增高混濁,毛玻璃樣,靜置后有纖細網(wǎng)膜形成增加,數(shù)十或數(shù)百,早期以中性粒細胞為主,其后以淋巴細胞為主陽性++增加減