第三章麻醉用藥

1AnestheticAgents第三章麻醉用藥學(xué)習(xí)內(nèi)容一、全身麻醉藥二、局部麻醉藥學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、系統(tǒng)了解麻醉藥的定義

二、重點(diǎn)掌握麻醉乙醚、氯烷、甲氧氟烷以及鹽酸普魯卡因、鹽酸利多卡因和鹽酸達(dá)克羅寧等藥物的通用名稱、結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)、作用特點(diǎn)和貯存保管方式。

麻醉藥的分類、麻醉乙醚、氯烷、甲氧氟烷以及鹽酸普魯卡因、鹽酸利多卡因和鹽酸達(dá)克羅寧等藥物的結(jié)構(gòu)與性質(zhì)、構(gòu)效關(guān)系。重點(diǎn)、難點(diǎn)：

麻醉概述一麻醉的基本概念1.“日常之醉”-----生活小常識(shí)：久坐腿發(fā)麻、醉酒等。2.字義之講：“麻醉”是指人們感覺或意識(shí)發(fā)生變化的一種狀態(tài)。3.麻醉的定義------是應(yīng)用藥物或其他方法使人體整體或部分暫時(shí)性失去疼痛的感覺，同時(shí)伴有或不伴有意識(shí)或運(yùn)動(dòng)功能障礙的處理措施。4.現(xiàn)代麻醉學(xué)的定義-----是一門研究臨床麻醉、急救復(fù)蘇、危重癥醫(yī)學(xué)及疼痛診療的綜合性學(xué)科。麻醉概述二麻醉學(xué)發(fā)展史1.古代麻醉發(fā)展史●石器時(shí)代——針刺鎮(zhèn)痛；●春秋戰(zhàn)國時(shí)期——《內(nèi)經(jīng)》中已有針刺治療頭痛的記載，代表人物：扁鵲(毒酒），華佗（麻沸散：羊躑躅9克、榮莉花根3克、當(dāng)歸30克、菖蒲O．9克，水煎服一碗）●唐朝和宋朝----使用洋金花、草烏散做麻藥；●明朝和清朝——繼承前人經(jīng)驗(yàn)，使用草烏和莨菪（可提煉烏頭堿和莨菪堿）做麻藥；●在復(fù)蘇急救方面，公元前4-5世紀(jì)，就有扁鵲用切脈以診斷人之生死，用針、砭石和草藥進(jìn)行急救復(fù)蘇的記載；《廣惠普救方》也載有吹氣人工呼吸的方法。

麻醉概述2.近現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展史

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1846年10月16日，美國牙醫(yī)Dr.WilliamT.Morton在麻省醫(yī)院給病人成功施行乙醚吸入麻醉，是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端。●

1853年英國產(chǎn)科醫(yī)生

Dr.JamesY.Simpson開始應(yīng)用氯仿麻醉，為維多利亞女皇助產(chǎn)（可能是目前所說的無疼分娩）生下王子。

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氧化亞氮（笑氣）在1772年已制成，1799年有人描述了其麻醉性能，真正運(yùn)用是1844年。●

20世紀(jì)30年代以前，吸入麻醉發(fā)展緩慢，至1972年安氟醚的問世，掀開了吸入麻醉新的一頁。●

1884年Koller用Cocaine用作局麻，1885年開始硬脊膜外麻醉?！?/p>

1920年開始運(yùn)用氣管內(nèi)插管技術(shù)------是現(xiàn)代麻醉標(biāo)志性技術(shù)?！?/p>

1942年箭毒堿作為肌松藥物用于臨床麻醉，解決了肌肉松弛問題。●

1943年合成了利多卡因，這是繼1905年普魯卡因后的又一發(fā)展?！裆弦皇兰o(jì)五十年代，心內(nèi)直視手術(shù)開始起步與發(fā)展。●上一世紀(jì)八九十年代，麻醉學(xué)有突飛猛進(jìn)的發(fā)展，麻醉藥物、麻醉技術(shù)、麻醉設(shè)備與監(jiān)測(cè)手段更具現(xiàn)代化。●目前，麻醉工作者已由本科、碩士生、博士生擔(dān)任。二級(jí)以上醫(yī)院已有獨(dú)立完整的麻醉科。三現(xiàn)代麻醉學(xué)的基本任務(wù)1.臨床麻醉——是現(xiàn)代麻醉的基本任務(wù)之一，保證手術(shù)患者圍術(shù)期生命安全，提供無痛肌松的手術(shù)條件，盡可能減少對(duì)病人機(jī)體的損害，維持和調(diào)控病人生理機(jī)能平穩(wěn)。2.疼痛診治——是現(xiàn)代麻醉學(xué)的重要組成部分，麻醉醫(yī)師能熟練掌握神經(jīng)和神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)阻滯或注射藥物等技能，熟悉各類非麻醉性和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥理臨床應(yīng)用。在術(shù)后鎮(zhèn)痛、頑固性惡痛和癌痛治療方面具有獨(dú)到之處。

3.重癥監(jiān)護(hù)治療——麻醉醫(yī)師對(duì)循環(huán)、呼吸監(jiān)測(cè)與管理技術(shù)運(yùn)用自如，在ICU當(dāng)中發(fā)揮重要的作用。4.急救復(fù)蘇——麻醉醫(yī)生有熟練的氣管插管和人工循環(huán)技術(shù)，可迅速采用“開通氣道、胸外按壓、藥物治療”等一系列措施進(jìn)行心肺復(fù)蘇。16麻醉常用藥麻醉藥麻醉輔助藥全身麻醉藥

局部麻醉藥吸入全麻藥靜脈全麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜催眠與安定藥骨骼肌松馳藥控制性降壓藥四、麻醉藥的概念及分類麻醉藥：使患者痛覺消失，以便進(jìn)行外科手術(shù)的藥物。全身麻醉藥(GeneralAnesthetics)——作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使意識(shí)、感覺特別是痛覺和反射消失。局部麻醉藥(LocalAnesthetics)——作用于神經(jīng)末梢及神經(jīng)干，使局部感覺（主要是痛覺）喪失，不影響意識(shí)。18

全麻概念：是指用藥物使人體產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，痛覺缺失和/或伴反射抑制、肌肉松弛等表現(xiàn)。這些抑制狀態(tài)為可逆的、可調(diào)控的過程。第一節(jié)全身麻醉藥(GeneralAnesthetics)全身麻醉藥吸入性麻醉藥(Inhalationnesthetics)靜脈麻醉藥(intravenousanesthetics)復(fù)合麻醉：用兩種以上麻醉藥或麻醉方法，先后或同時(shí)并用，以達(dá)到滿意的外科麻醉?xiàng)l件。20全麻目的：

鎮(zhèn)痛完全意識(shí)喪失肌肉松弛反射遲鈍滿足手術(shù)需要的四要素21鎮(zhèn)痛完全：保證手術(shù)無痛；意識(shí)喪失：使病人完全入睡或喪失意識(shí)，免除手術(shù)中不良刺激和痛苦；

肌肉松弛：給手術(shù)創(chuàng)造良好條件；反射遲鈍：阻斷神經(jīng)反射，可抑制一些不良神經(jīng)反射。22全麻分期：第一期：鎮(zhèn)痛期第二期：興奮期第三期：外科麻醉期（維持期）分

四級(jí)第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）誘導(dǎo)期理論分期23

依乙醚麻醉的臨床表現(xiàn)，人為地將全麻分為四期第一期（鎮(zhèn)痛期）：從麻醉開始到意識(shí)消失，痛、觸、聽覺依次消失；第二期（興奮期）：從意識(shí)消失到眼瞼反射消失，病人出現(xiàn)興奮狀態(tài)，例如：各種反射亢進(jìn)、血壓上升等。

誘導(dǎo)期：第一期和第二期合稱為誘導(dǎo)期。此期有危險(xiǎn)，不宜作手術(shù)。臨床采用麻醉前給藥以縮短誘導(dǎo)期。24第三期：外科麻醉期（維持期）：從興奮期末到自主呼吸接近停止。病人由興奮轉(zhuǎn)入安靜，肌張力逐漸減弱。

此期可進(jìn)行氣管插管和外科等任何手術(shù)。持續(xù)給藥，維持全麻藥濃度麻醉深度，滿足手術(shù)需求。第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）：病人所有反射消失，呼吸、心跳停止。本期在臨床上應(yīng)絕對(duì)避免出現(xiàn)！一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，就地心肺復(fù)蘇（CPR）。25全麻分期：第一期：鎮(zhèn)痛期誘導(dǎo)期即淺麻醉第二期：興奮期第三期第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)手術(shù)麻醉期（維持期）深麻醉很少用不允許

臨床分期一般手術(shù)都在三期二級(jí)開始、進(jìn)行！一、吸人性麻醉藥

吸人性麻醉藥又稱為揮發(fā)性麻醉藥，是一類化學(xué)性質(zhì)不太活潑的氣體或易揮發(fā)的液體，與一定比例的空氣或氧氣混合后，隨呼吸進(jìn)入患者肺部，氣體分子在肺中擴(kuò)散，通過肺泡進(jìn)入血液，隨血液循環(huán)分布至神經(jīng)組織而發(fā)揮全身麻醉作用。

吸入麻醉藥是一類化學(xué)性質(zhì)不活潑的小分子的氣體或易揮發(fā)的液體。化學(xué)結(jié)構(gòu)類型:脂肪烴類、鹵烴類、醚類及無機(jī)化合物。特點(diǎn):易揮發(fā)，化學(xué)性質(zhì)不活潑，脂溶性較大，通過肺泡進(jìn)入血液，使用時(shí)與空氣或氧混合后，隨呼吸進(jìn)入肺部，借分子的彌散作用，分布至神經(jīng)組織，發(fā)揮全身麻醉作用。理想的吸入性全身麻醉藥的要求在保證需要氧含量下有做夠強(qiáng)的麻醉作用。使用時(shí)不需要復(fù)雜設(shè)備，易于操作。具有適當(dāng)?shù)募∪馑沙诤玩?zhèn)痛作用。麻醉的誘導(dǎo)期較短。在麻醉劑量下，對(duì)心臟和呼吸系統(tǒng)無不良作用。不易燃，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，在體內(nèi)代謝穩(wěn)定，代謝產(chǎn)物無毒,無活性,并可迅速完全排泄。安全的劑量范圍較寬，價(jià)廉。最早應(yīng)用于外科手術(shù)的吸入性全身麻醉藥乙醚（Ether,1842年）乙醚易燃易爆，氣味難聞，刺激呼吸道使腺體分泌增加，易發(fā)生意外事故，現(xiàn)已少用。氧化亞氮N2O（NitrousOxide，笑氣，1844），

又名笑氣，為無色味甜無刺激性液態(tài)氣體，性穩(wěn)定，不燃不爆。用于麻醉時(shí)，患者感覺舒適愉快，具有良好的鎮(zhèn)痛作用及毒性低等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉作用弱，停藥后蘇醒較快，對(duì)呼吸和肝、腎功能無不良影響，對(duì)心肌略有抑制作用?，F(xiàn)也少用。氯仿（Chloroform,1847）。氯仿毒性大，在臨床上已廢棄不用；氧化亞氮具有良好的鎮(zhèn)痛作用及毒性低等優(yōu)點(diǎn)，但麻醉作用弱。曾經(jīng)應(yīng)用的吸入性全身麻醉藥飽和烴、烯、炔麻醉效果一般隨碳鏈增長而加強(qiáng)，但對(duì)心血管系統(tǒng)有毒性。絕大多數(shù)不能作為全麻藥，目前僅環(huán)丙烷臨床仍應(yīng)用。低分子量脂肪醚麻醉強(qiáng)度隨碳鏈增長而增長，毒性也相應(yīng)提高。乙醚、雙乙烯醚、乙烯基乙醚臨床曾用過，后者麻醉誘導(dǎo)期比乙醚短。目前應(yīng)用最廣泛的吸入性全身麻醉藥在低分子量的烴類及醚類分子中引入鹵原子，尤其是氟原子，可降低易燃性，增大麻醉作用，出現(xiàn)了有應(yīng)用價(jià)值的氟代烴類（也稱氟代醚類）麻醉藥。（1946年Robbins對(duì)含氟有機(jī)化合物的麻醉作用綜述。）目前臨床有應(yīng)用應(yīng)用價(jià)值的氟化物有：

氟烷（Halothane），F(xiàn)3C-CHBrCl；甲氧氟烷（Methoxyflurane）,CH3-CF2-CHCl2恩氟烷（Enflurane,安氟烷），F(xiàn)3HC-O-CF2-CHFCl；異氟烷（Isoflurane），F(xiàn)2HC-O-CHCl-CF3；七氟烷(sevoflurane)，F(xiàn)H2C-O-CH(CF3)2；地氟烷(desflurane),FH2C-O-CHF-CF3吸入性麻醉藥的麻醉過程吸入性麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位的抑制作用有先后順序，先抑制大腦皮質(zhì)，最后是延腦。麻醉逐漸加深時(shí)，依次出現(xiàn)各種神經(jīng)功能受抑制的癥狀。一期（鎮(zhèn)痛期）

從麻醉開始到意識(shí)消失。此時(shí)大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受到抑制。二期（興奮期）興奮掙扎，呼吸不規(guī)則，血壓心率不穩(wěn)定，是皮質(zhì)下中樞脫抑制現(xiàn)象。不宜進(jìn)行任何手術(shù)。一、二期合稱誘導(dǎo)期，易致心臟停搏等意外。三期（外科麻醉期）興奮轉(zhuǎn)為安靜、呼吸血壓平衡，標(biāo)志著本期開始。皮質(zhì)下中樞（間腦、中腦、橋腦）自上而下逐漸受到抑制，脊髓由下而上逐漸被抑制。此期又分為四級(jí)。一般手術(shù)都在二、三級(jí)進(jìn)行，第四級(jí)時(shí)呼吸嚴(yán)重抑制，脈搏快而弱，血壓降低。表明延腦生命中樞開始受抑制，應(yīng)立即減量或停藥，以免進(jìn)入以呼吸停止為特征的第四期。第四期（呼吸衰竭期）吸入全麻吸入性麻醉藥的吸收與麻醉作用吸入性麻醉藥的吸收及其作用的深淺快慢，首先決定于它們?cè)诜闻輾怏w中的濃度。血/氣分布系數(shù)指血中藥物濃度與吸入氣中藥物濃度達(dá)到平衡時(shí)的比值。在一個(gè)大氣壓力下，能使50%病人痛覺消失的肺泡氣體中麻醉藥的濃度稱為最小肺泡濃度（minimalalveolarconcentration,MAC）。各藥都有其恒定的數(shù)值，它反映各藥的麻醉強(qiáng)度，MAC數(shù)值越低，反映藥物的麻醉作用越強(qiáng)。吸入性麻醉藥主要經(jīng)肺泡以原形排泄，肺通氣量大、腦/血和血/氣分布系數(shù)較低的藥物較易排出，恢復(fù)期短，蘇醒快。脂溶性越高，麻醉作用越強(qiáng)溶于膜脂質(zhì)層脂質(zhì)分子排列紊亂膜蛋白質(zhì)及離子通道構(gòu)象和功能改變抑制神經(jīng)細(xì)胞除極化阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞麻醉

干擾遞質(zhì)門控的抑制性氨基酸受體-離子通道復(fù)合物功能，其中與GABA受體和甘氨酸受體離子通道復(fù)合物的作用。麻醉作用機(jī)制吸入性麻醉藥的作用機(jī)制脂質(zhì)學(xué)說至今仍是各種學(xué)說的基礎(chǔ)。有力的依據(jù)是化學(xué)結(jié)構(gòu)各異的吸入性麻醉藥的作用與其脂溶性之間有鮮明的相關(guān)性，即脂溶性越高，麻醉作用越強(qiáng)。神經(jīng)細(xì)胞膜學(xué)說吸入性麻醉藥溶入細(xì)胞膜的脂質(zhì)層，使脂質(zhì)分子排列紊亂，膜蛋白質(zhì)及鈉、鉀通道發(fā)生構(gòu)象和功能上的改變，抑制神經(jīng)細(xì)胞除極，進(jìn)而廣泛抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，導(dǎo)致全身麻醉。

？？二、靜脈麻醉藥靜脈麻醉藥又稱為非吸人性全身麻醉藥。這類藥物通常是一些水溶性的化合物，大部分是鹽類。藥物通過靜脈注射進(jìn)入血液隨血液循環(huán)進(jìn)人中樞神經(jīng)后產(chǎn)生作用，麻醉作用迅速．對(duì)呼吸道無刺激作用，不良反應(yīng)少，在臨床上占有重要地位，但麻醉的深淺程度較難控制，常用于吸入全麻的誘導(dǎo)以及在復(fù)合全麻中應(yīng)用。

凡經(jīng)靜脈途徑給予的全身麻醉藥，統(tǒng)稱為靜脈麻醉藥（intravenousanaesthetics)。

理想的靜脈麻醉藥的條件：如溶液穩(wěn)定，無刺激性，作用快、強(qiáng)、短，誘導(dǎo)蘇醒迅速等。理想的靜脈麻醉藥的條件：

1、易溶于水，溶液穩(wěn)定2、刺激性小，對(duì)血管損傷小3、安全范圍大，不良反應(yīng)少而輕4、麻醉深度易于調(diào)控5、消除快，無蓄積，可重復(fù)使用6、作用快、短、強(qiáng)，誘導(dǎo)平穩(wěn)蘇醒快，無興奮現(xiàn)象7、鎮(zhèn)痛、肌松作用強(qiáng)8、有特異拮抗劑與吸入麻醉藥相比，靜脈麻醉藥優(yōu)點(diǎn)：1.使用方便，不需要特殊設(shè)備；2.不刺激呼吸道，病人樂于接受；3.無燃燒、爆炸危險(xiǎn)；4.不污染手術(shù)室空氣；5.起效快，甚至可在一次臂-腦循環(huán)時(shí)間內(nèi)起效。主要缺點(diǎn)是：1.麻醉作用不完善，無肌松，除氯胺酮外，無明顯鎮(zhèn)痛；2.消除有賴于肺外器官，難以迅速排除，多有蓄積作用，全麻深度不易控制，蘇醒較慢，術(shù)后有倦怠和嗜睡；3.全麻分期不明顯，不易識(shí)別。靜脈麻醉藥的類型：（1）巴比妥類藥物（2）非巴比妥類藥物

（1）巴比妥類藥物

臨床常用的靜脈麻醉藥有：硫噴妥鈉（ThiopentalSodium）；硫戊比妥鈉（ThiamylalSodium）；海索比妥鈉（Hexobarbitalsodium）；美索比妥鈉（Methohexitalsodium）。RR1R2X硫戊比妥鈉

HS海索比妥鈉

O美索比妥鈉

OX最早應(yīng)用的靜脈麻醉藥——巴比妥類藥物

最早應(yīng)用的靜脈麻醉藥為超短時(shí)的巴比妥類藥物，有海索比妥鈉（1932）、硫噴妥鈉(1933年)、硫戊妥鈉、美索比妥鈉等。

這些超短時(shí)巴比妥類藥物由于脂溶性較高，極易通過血腦屏障到達(dá)腦組織，因此麻醉用快。但由于藥物的脂溶性強(qiáng)，可迅速地由腦組織分布到其他組織，因此麻醉持續(xù)時(shí)間較短，一般僅能維持?jǐn)?shù)分鐘。優(yōu)點(diǎn)是作用快，對(duì)呼吸道黏膜無刺激性，缺點(diǎn)為安全范圍窄．高濃度會(huì)抑制呼吸和循環(huán)。臨床上主要用于誘導(dǎo)全麻和基礎(chǔ)麻醉，與吸入麻醉藥配合使用。巴比妥類靜脈麻醉藥硫噴妥鈉血液肝血漿蛋白腦腎、其他部位其他組織再分布72％～86％10s硫噴妥鈉（thiopentalsodium）

【體內(nèi)過程】硫噴妥鈉（thiopentalsodium）

尿毒癥、肝硬化等低蛋白血癥病人藥物與血漿蛋白的結(jié)合率降低，藥效增強(qiáng)，對(duì)硫噴妥鈉異常敏感。脂肪蓄積導(dǎo)致蘇醒延遲。硫噴妥鈉pKa為7.6，酸中毒時(shí)解離程度減少，麻醉加深，堿中毒時(shí)則相反。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）

肥胖病人由于分布容積增加而致消除半衰期延長；小兒由于肝清除率快而致消除半衰期縮短。硫噴妥鈉易透過胎盤，但胎兒血藥濃度比母體低得多，腦內(nèi)藥物濃度顯著低于臍靜脈血藥濃度。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

作用迅速、短暫，靜注后15~30s內(nèi)意識(shí)消失，15~20min初醒，繼續(xù)睡眠約3~5h。麻醉時(shí)雙頻譜指數(shù)（bispectralindex，BIS)保持在55以下。無鎮(zhèn)痛作用，在亞麻醉濃度下病人對(duì)痛覺刺激的反應(yīng)增強(qiáng)。無肌松作用。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）

可使腦血管收縮，腦血流量減少，顱內(nèi)壓下降，對(duì)顱腦手術(shù)有利。能降低腦代謝率和腦耗氧量，對(duì)腦有一定保護(hù)作用。抑制體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentials,SSEP）和聽覺誘發(fā)電位(auditoryevokedpotentials,AEP)，程度與劑量相關(guān)。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）2.循環(huán)系統(tǒng)

可使容量血管擴(kuò)張，回心血量減少，Bp↓。抑制心肌收縮力。在心功能不全、嚴(yán)重高血壓、低血容量以及正在使用β受體阻斷藥的病人，血壓可嚴(yán)重下降。除非因抑制呼吸而致缺氧和二氧化碳蓄積，一般不引起心律失常。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）3.呼吸系統(tǒng)

呼吸抑制程度和持續(xù)時(shí)間與劑量、注藥速度、術(shù)前藥有密切關(guān)系。尤其是與阿片類藥或其他中樞抑制藥合用時(shí)更易發(fā)生。在硫噴妥鈉淺麻醉時(shí)易引發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）4.對(duì)肝、腎功能的影響

可使肝血流輕微減少，臨床劑量不引起術(shù)后肝功能改變。缺氧可產(chǎn)生肝細(xì)胞損害。肝功差的病人，嗜睡時(shí)間可能延長?？墒寡獕航档?，腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少，但恢復(fù)較快。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）5.對(duì)消化系統(tǒng)的影響

可因賁門括約肌松弛，致胃內(nèi)容物反流、誤吸。6.其他作用

可降低眼內(nèi)壓，對(duì)內(nèi)眼手術(shù)有利。對(duì)糖代謝無明顯影響?？墒寡邂浺贿^性輕度下降。深麻醉時(shí)抑制妊娠子宮收縮。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）【臨床應(yīng)用】

硫噴妥鈉藥液呈強(qiáng)堿性，不可與酸性藥物相混。配制成的水溶液在室溫下可保存24h。目前主要用于全麻誘導(dǎo)、抗驚厥和腦保護(hù)。硫噴妥鈉（thiopentalsodium）【不良反應(yīng)】

主要有血壓驟降、呼吸抑制、喉痙攣等并發(fā)癥。個(gè)別病人可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或類變態(tài)反應(yīng)。若誤注入動(dòng)脈內(nèi)，可引起動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，如處理不及時(shí)，可造成肢體壞死。對(duì)于卟啉癥病人，硫噴妥鈉也可誘發(fā)急性發(fā)作。重癥全身卟啉癥患者硫噴妥鈉（thiopentalsodium）臂叢阻滯普魯卡因硫噴妥鈉（thiopentalsodium）禁忌證：1.呼吸道梗阻或難以保證呼吸道通暢的病人；2.支氣管哮喘；3.卟啉癥（紫質(zhì)癥）；4.嚴(yán)重失代償?shù)男呐K病和其他心血管功能不穩(wěn)定患者，如未經(jīng)處理的休克、脫水等。非巴比妥類靜脈麻醉藥近年來，非巴比妥類靜脈麻醉藥不斷發(fā)展，已有多個(gè)品種供臨床使用。如羥丁酸鈉、丙絆尼地、依托咪酯、氯胺酮、普魯泊福、瑞芬太尼等。羥丁酸鈉的麻醉作用較弱．起效慢，毒性小，無鎮(zhèn)痛和肌松作用，可與其他麻醉藥或安定藥合用，用于誘導(dǎo)麻醉和維持麻醉。丙泮尼地麻醉作用快，蘇醒也快，常用于短時(shí)間的小手術(shù)或誘導(dǎo)麻醉。普魯泊福又名丙泊酚，是一種新結(jié)構(gòu)類型的速效、短效靜脈全麻藥，麻醉作用比硫噴妥鈉強(qiáng)1．8倍。臨床主要用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，具有鎮(zhèn)痛作用，常和鎮(zhèn)痛藥和吸人麻醉藥合用。瑞芬太尼為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，因結(jié)構(gòu)中含有酯鍵能迅速被非特異性血漿酯酶和組織酯酶水解，作用時(shí)間短促。適用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉期間止痛、插管和手術(shù)切口止痛等。鹽酸氯胺酮

化學(xué)名為2-(2-氯苯基)-2-甲胺基-環(huán)己酮鹽酸鹽。本品為白色結(jié)晶性粉末，無臭，mp．259-263℃，在水中易溶。10％的本品水溶液顯弱酸性。游離堿mp．91-94℃。本品在堿性條件下會(huì)使氯胺酮游離析出，故臨床上不得與弱堿性的藥物，如巴比妥鹽溶液，混合使用。氯胺酮有一手性中心，其右旋體的讓痛和安眠作用分別為左旋體的3倍和1.5倍，而左旋體會(huì)產(chǎn)生惡夢(mèng)幻覺等副作用。但臨床藥用其外消旋體。鹽酸氯胺酮

本品能選擇性地阻斷痛覺沖動(dòng)向丘腦和皮質(zhì)傳導(dǎo)，而不抑制整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。麻醉時(shí)呈淺睡狀態(tài)，痛覺消失，意識(shí)模糊，對(duì)環(huán)境變化沒有反應(yīng)。但意識(shí)和痛覺分離，甚至出現(xiàn)古怪和不愉快的幻覺，這種現(xiàn)象稱為分離麻醉。本品麻醉作用快、時(shí)間短，并具有鎮(zhèn)痛作用，多用于門診病人、兒意、燒傷病人的麻醉?？刹捎渺o脈或肌肉注射。本品副作用主要為血壓升高和心率加快，并有幻覺、噩疆夢(mèng)等副作用。由于易產(chǎn)生幻覺，被濫用為毒品。其原料藥屬Ⅱ類精神藥品，應(yīng)按國家規(guī)定進(jìn)行管理和使用。本品在體內(nèi)的主要代謝途徑為N—去甲基化，代謝產(chǎn)物仍具活性。大部分被轉(zhuǎn)化為苯基環(huán)己酮隨尿排出。鹽酸氯胺酮的合成第二節(jié)局部麻醉藥學(xué)習(xí)要求

1.掌握局部麻醉藥的結(jié)構(gòu)類型。

2.掌握鹽酸普魯卡因、鹽酸利多卡因的結(jié)構(gòu)、化學(xué)名、理化性質(zhì)及用途。

3.熟悉可卡因到普魯卡因的研究思路及過程。

在人體局部給藥并可選擇性地阻斷感覺神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)，從局部向大腦傳遞的藥物，稱為局部麻醉。

在臨床上用于許多小手術(shù)。如口腔、眼科、婦科和外科小手術(shù)中暫時(shí)解除疼痛。局部麻醉藥的作用機(jī)理降低神經(jīng)細(xì)胞興奮性：–不影響靜息電位阻斷鈉離子傳導(dǎo),發(fā)揮作用：–與鈉離子通道的某個(gè)（些）位點(diǎn)結(jié)合–結(jié)合位點(diǎn)的精確定位，以及如何所有的局部麻醉藥都作用于共同的位點(diǎn)，有待更深入的研究68局部麻醉藥的作用機(jī)理局部麻醉藥的分類酯類（普魯卡因）酰胺類（利多卡因）氨基酮類氨基醚類氨基甲酸酯類脒類其它類根據(jù)結(jié)構(gòu)局部麻醉藥可分為以下幾類：

一、局麻藥的發(fā)展1860年德國化學(xué)家尼曼(AlertNiemann）由南美洲古柯(ErythrdoxylumcocaLam)樹葉中首次提取得到可卡因（古柯堿Cocaine1884年Koller發(fā)現(xiàn)其局麻作用并首先用于臨床。71可卡因的缺點(diǎn)具有成癮性及其它一些毒副反應(yīng)

–致變態(tài)反應(yīng)性

–組織刺激性及

–水溶液不穩(wěn)定等價(jià)格高結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化，尋找更好的局部麻醉藥72可卡因的結(jié)構(gòu)剖析苯甲酸酯在Cocaine局部麻醉作用中的重要性水解得愛康寧（Ecgonine）、苯甲酸及甲醇?三者都不具局部麻醉作用用其它羧酸代替苯甲酸成酯，麻醉作用降低或完全消失水解愛康寧73可卡因的結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化甲氧羰基不是活性所必須的基團(tuán)托哌可卡因具有局麻活性從爪哇古柯葉中提取74可卡因的結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化可促使人們對(duì)可卡因的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，尋找更好的局麻藥。目標(biāo)：從可卡因的結(jié)構(gòu)分析和簡(jiǎn)化找出具局麻作用的基本結(jié)構(gòu)?；窘Y(jié)構(gòu)：具有相同或相似藥理活性的藥物結(jié)構(gòu)中含有的共同部分1.首先保留可卡因的基本母核，將母核上連有的2個(gè)酯基進(jìn)行水解，水解產(chǎn)物為：愛康寧、苯甲酸和甲醇

三者都不具局麻作用。用其他羧酸來代替苯甲酸與愛康寧母核成酯，如苯乙酸與與愛康寧成酯，麻醉作用降低，而其他的羧酸與愛康寧母核成酯，無麻醉作用。單單將甲氧羰基去除，形成托哌卡因，仍然具較強(qiáng)的局麻作用。說明：苯甲酸酯在可卡因的局麻藥作用中占有重要地位。2.對(duì)可卡因母核愛康寧結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)化。若將N上的甲基去除，仍然有效，但毒性增大，但是若把N原子季胺化后無效說明N原子或N-CH3應(yīng)保留進(jìn)一步將環(huán)簡(jiǎn)化，開列四氫吡咯環(huán)，得到的哌啶醇苯甲酸酯類，發(fā)現(xiàn)其中的α-優(yōu)卡因（1-4）和β-優(yōu)卡因（1-5）均局有局麻作用。水溶液穩(wěn)定，毒性低。說明：愛康寧的雙環(huán)結(jié)構(gòu)不是局麻藥的必須結(jié)構(gòu)。

α-優(yōu)卡因

β-優(yōu)卡因研究苯甲酸酯類化合物。1904年合成了局部麻醉作用優(yōu)良的普魯卡因（Procaine）,無可卡因的不良反應(yīng)，鹽酸鹽水溶性較大，可制成水針劑，是目前常用的局麻藥之一普魯卡因具對(duì)氨基苯甲酸酯結(jié)構(gòu)。由此人們也認(rèn)識(shí)到了氨代烷基側(cè)鏈的重要性可卡因分子中復(fù)雜的愛康寧環(huán)只不過相當(dāng)于氨代烷基側(cè)鏈的作用。從可卡因到普魯卡因的發(fā)展過程，啟示人們可以從簡(jiǎn)化天然產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)來尋找新藥。這也是以天然化合物結(jié)構(gòu)出發(fā)設(shè)計(jì)和發(fā)現(xiàn)新藥的典型例子之一。

共同的基本結(jié)構(gòu)酯的兩部分芳香酸氨基醇二、對(duì)氨基苯甲酸酯類苯甲酸氨基醇

對(duì)氨基苯甲酸酯類藥物，常用的有普魯卡因，丁卡因，苯佐卡因等。

鹽酸普魯卡因

ProcaineHydrochloride又名鹽酸奴佛卡因

結(jié)構(gòu)與命名

4-氨基苯甲酸-2-（二乙氨基）乙酯鹽酸鹽85Procaine應(yīng)用至今仍為廣泛使用的局部麻醉藥

–具有良好的局部麻醉作用

–毒性低，無成癮性

–用于浸潤麻醉、阻滯麻醉、腰麻、硬膜外麻醉和局部封閉療法86理化性質(zhì)1、性狀2、還原性3、水解性4、堿性5、鑒別反應(yīng)水解性堿性還原性芳伯胺反應(yīng)

性狀

白色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，無臭，味微苦，隨后有麻痹感。mp.154~157℃易溶于水，略溶于乙醇，微溶于氯仿，幾乎不溶于乙醚。其0.1M水溶液pH=6.0，呈中性反應(yīng)88還原性在空氣中穩(wěn)定對(duì)光線敏感，宜避光貯存芳伯氨基的氧化是其變色的原因

水解性

干燥時(shí)性質(zhì)穩(wěn)定，在水溶液中酯鍵可發(fā)生水解，生成對(duì)氨基苯甲酸和二乙氨基乙醇，PH對(duì)水解的影響較大，水解隨堿濃度的增大而加速。在一定條件下，對(duì)氨基苯甲酸可進(jìn)一步脫羧生成有毒的苯胺。水溶液加NaOH溶液，則析出普魯卡因白色沉淀，加熱酯水解，產(chǎn)生使紅色石蕊試紙變藍(lán)的蒸汽和對(duì)氨基苯甲酸鈉，放冷，加鹽酸酸化，即析出對(duì)氨基苯甲酸白色沉淀，沉淀能在適量的鹽酸中溶解。

91酸、堿和體內(nèi)酯酶均能促使水解92堿性：堿性鹽基(freebase)水溶液加堿液，析出油狀Procaine放置后形成結(jié)晶（mp.57~59℃）pKa（HB+）8.894鑒別反應(yīng)Procaine顯芳伯胺的反應(yīng)–在稀鹽酸中與亞硝酸鈉生成重氮鹽–加堿性β-萘酚試液，生成猩紅色偶氮顏料

分子中有叔胺結(jié)構(gòu)具生物堿的性質(zhì)：水溶液遇碘、碘化汞鉀及苦味酸等生物堿沉淀試劑均可產(chǎn)生沉淀。

本品為局麻藥，作用強(qiáng)，毒性較小，但酯鍵的水解性決定其作用時(shí)間短。9697體內(nèi)代謝水解成對(duì)氨基苯甲酸和二乙氨基乙醇–前者80%可隨尿排出，或形成結(jié)合物后排出–后者30%隨尿排出其余可繼續(xù)脫氨、脫羥和氧化后排出98鹽酸普魯卡因合成路線氧化酯化還原成鹽99原料的合成：硝化

各種普魯卡因的衍生物

苯環(huán)碳鏈氨基側(cè)鏈苯環(huán)上的變化位阻的影響酯基的水解減慢局部麻醉作用增強(qiáng)102苯環(huán)上的變化

碳鏈的變化

碳鏈上引入甲基，麻醉作用延長因立體障礙使酯鍵不易水解104碳鏈的變化碳鏈上引入甲基，麻醉作用延長–因立體障礙使酯鍵不易水解二甲卡因徒托卡因105碳鏈的變化羧酸酯中，以電子等排體—S—

代替—O—，脂溶性增大，顯效快.如硫卡因（Thiocaine,1-16）局麻作用強(qiáng)于普魯卡因，但毒性也增大，目前因?yàn)槎拘源笠淹Ｓ?。電子等排：電子結(jié)構(gòu)相似的原子、游離基、離子、基團(tuán)和分子具有相似的理化性質(zhì)。如同族原子的性質(zhì)相似。107氨基側(cè)鏈的變化正丁基，脂溶性增加正丁基胺為供電基團(tuán)

氨基側(cè)鏈的變化

2、酰胺類最早發(fā)現(xiàn)的酰胺類局麻藥是廣泛應(yīng)用的利多卡因（Lidocaine），局麻作用比普魯卡因更強(qiáng),作用時(shí)間比普魯卡因延長1倍。同時(shí)具有較好的抗室性心律失常作用，目前也被用作抗心律失常藥。酰胺類型的局麻藥還有：三甲卡（Tremecaine）丙胺卡因（Prilocaine）甲哌卡（Mepivcaine）都在臨床上得到了廣泛了應(yīng)用。三甲卡因（Tremecaine）丙胺卡因（Prilocaine）特別是布比卡因（Bupivcaine）是臨床上最常用的局麻藥，它的局麻作用較利多卡因強(qiáng)約4倍，強(qiáng)效，長效，安全。

其它酰胺類局部麻醉藥

丙胺卡因吡咯卡因甲哌卡因布比卡因基本結(jié)構(gòu)酰胺鍵代替酯鍵氨基和羰基的位置互換使氮原子連接在芳環(huán)上，羰基為側(cè)鏈一部分

鹽酸利多卡因

[化學(xué)名稱]N-（2,6-二甲苯基)-2-（二乙氨基）乙酰胺鹽酸鹽一水合物又名賽羅卡因[化學(xué)結(jié)構(gòu)]

結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

含有酰胺結(jié)構(gòu)、酰胺鍵較酯鍵穩(wěn)定，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。兩個(gè)鄰位均有甲基，具空間位阻使其不易水解體內(nèi)酶解的速度比較慢，體內(nèi)作用時(shí)效較普魯卡因延長。

利多卡因也是心血管系統(tǒng)藥物

鈉離子通道阻滯劑Lidocaine還具有抗心律失常作用尤其對(duì)室性心律失常療效較好作用時(shí)間短暫，無蓄積性，不抑制心肌收縮力，治療劑量下血壓不降低1960年以后，靜脈注射用于治療室性心動(dòng)過速和頻發(fā)室性早搏117比普魯卡因作用強(qiáng)，維持長，毒性大。原因：酰胺兩個(gè)甲基

比普魯卡因更穩(wěn)定，原因：水解穩(wěn)定性↑氧化穩(wěn)定性↑鹽酸利多卡因LidocaineHydrochloride118Thesynthesisoflidocainehydrochloride鹽酸利多卡因的合成119合成路線硝化還原酰化取代成鹽

代謝途經(jīng)

Lidocaine在體內(nèi)大部分由肝臟代謝鑒別反應(yīng)

水溶液加氫氧化鈉試液，形成利多卡因游離堿，加硫酸銅試液，形成藍(lán)紫色鰲合物，再加氯仿振搖、放置，鰲合物溶于氯仿層，顯黃色。122結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用：鹽酸羅哌卡因

RopivacainehydrochlorideN-取代的哌啶環(huán)3、氨基酮類（Aminoketones）芳酸酯局麻藥結(jié)構(gòu)中的酯基中的—O—，以電子等排體—CH2—代替，就形成了酮類化合物。也具局麻作用。如達(dá)克羅寧(Dyclonine)、法立卡因(falicaine)

結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

以電子等排體-CH2-代替-O-成酮類化合物

鹽酸達(dá)克羅寧

DyclonineHydrochloride氨基酮類

結(jié)構(gòu)和命名

1-（4-丁氧苯基）-3-（1-哌啶基）-1-丙酮鹽酸鹽

作用特點(diǎn)

很強(qiáng)的表面麻醉作用，對(duì)粘膜穿透力強(qiáng)，見效快，作用較持久毒性較Procaine低只作表面麻醉藥由于刺激性較大，不宜作靜脈注射和肌肉注射128氨基醚類

氨基醚類

二甲異喹和普莫卡因130氨基甲酸酯類

脒類

非那卡因

四、局部麻醉藥的構(gòu)效關(guān)系

結(jié)構(gòu)骨架絕大多數(shù)局部麻醉藥的結(jié)構(gòu)可以概括如下的基本麻醉骨架：骨架由三部分構(gòu)成，親脂性部分Ⅰ，中間連接鏈Ⅱ、Ⅲ，親水性部分Ⅳ。

ArC——X(C)nN

ⅠⅡⅢⅣ

局部麻醉藥的親脂部分

1、親脂性部分Ⅰ局部麻醉藥的必需部分?？梢允欠辑h(huán)或芳雜環(huán)，但芳環(huán)的作用最強(qiáng)。苯環(huán)上引入給電子基團(tuán)，氨基、羥基、烷氧基，作用增強(qiáng)，引入吸電子基則導(dǎo)致局麻作用減弱。原因：給電子基團(tuán)提供的電子可與苯環(huán)酯羰基形成共軛體系，當(dāng)取代基處于羧基的對(duì)位時(shí)共軛作用最強(qiáng)。局麻作用也好。氨基芳酸酯的苯環(huán)上若有其他取代基時(shí)，如氯普魯卡因，可因空間位阻的效應(yīng)延緩酯基水解，活性增強(qiáng)，作用時(shí)間延長。若氨基被烷基取代時(shí)活性增加，同時(shí)毒性也增強(qiáng)，如丁卡因，如Ⅰ、Ⅱ結(jié)構(gòu)片段之間插入—CH2—、—O—等基團(tuán)時(shí)，共軛體系被破壞，則局麻作用消失。

局部麻醉藥的中間部分

2、中間連接鏈部分（Ⅱ、Ⅲ）羰基部分和烷基部分組成，羰基部分位作用持續(xù)時(shí)間：酮>酰胺>硫代酯>酯，麻醉作用強(qiáng)度為：硫代酯>酯>酮>酰胺。烷基部分碳原子數(shù)以2-3為好，3個(gè)碳麻醉作用最強(qiáng)。

硫卡因和普魯卡因胺

（Thiocaine）的局部麻醉作用比Procaine大2倍（Procainamide）的局部麻醉作用僅為Procaine的1%，主要用于治療心律不齊

局部麻醉藥的親水部分

3、親水性部分（Ⅳ）N原子上的取代基以碳原子總和3-5為作用最強(qiáng)一般：具較高的脂溶性，較低的pKa其局麻的作用快，毒性較低。1421、親脂部分可為芳烴及芳雜環(huán)，以苯環(huán)作用最強(qiáng)；2、苯環(huán)上鄰對(duì)位引入給電子基作用增強(qiáng)；3、苯環(huán)與羰基之間插入可共軛基團(tuán)，活性保持；4、中間連接部分決定藥物的穩(wěn)定性,麻醉持續(xù)時(shí)間為：-COCH2->-CONH->-COS->-COO-5、n以2~3個(gè)碳原子為好，碳鏈增長可延效，但毒性增大；6、親水部分為仲胺、叔胺或吡咯、哌啶等，以叔胺為好，烷基以3~5個(gè)碳原子作用最強(qiáng)；構(gòu)效關(guān)系小結(jié)習(xí)題1、指出局麻藥的類型有哪些，各類型結(jié)構(gòu)有何特點(diǎn)？并各舉出一種典型代表藥物（寫出中英文名稱和結(jié)構(gòu)式）。2、指出局部麻醉藥的麻醉骨架，并討論局部麻醉藥的構(gòu)效關(guān)系。3、根據(jù)Procaine的合成，指出為什么藥典規(guī)定要檢查本品的澄清度、鐵鹽。4.根據(jù)作用機(jī)理，肌松劑可分為哪兩類？分別簡(jiǎn)述其作用機(jī)理。5.根據(jù)名稱，寫出化學(xué)結(jié)構(gòu)式及合成路線：（1）鹽酸普魯卡因，即：對(duì)-氨基苯甲酸-β-二乙氨基乙酯鹽酸鹽;（2）甲哌卡因，即：N-(2,6-二甲苯基)-1-甲基-2-哌啶甲酰胺鹽酸鹽;丁哌卡因，即：N-(2,6-二甲苯基)-1-丁基-2-哌啶甲酰胺鹽酸鹽;（3）肌安松，即：內(nèi)消旋3,4-雙(對(duì)二甲氨基苯基)己烷雙碘甲烷鹽。第四節(jié)肌肉松弛藥

（MuscleRelaxants)

按照經(jīng)典的全麻分期，吸入麻醉的深度達(dá)三期一級(jí)時(shí)，肌肉張力正常；達(dá)三期二級(jí)時(shí)，開始松弛；只有達(dá)到三期三級(jí)時(shí)，方可顯著地松弛，以滿足氣管插管的需要；而深達(dá)三期四級(jí)時(shí)，才能完全松弛。40年代前，如遇對(duì)肌松要求較高的手術(shù)，只能通過加深麻醉來實(shí)現(xiàn)。換句話說，只能通過增加病人的風(fēng)險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)。1942年肌松藥問世并開始應(yīng)用于臨床，大大避免了深全麻帶來的危害，同時(shí)也擴(kuò)大了對(duì)麻醉藥的選擇，提高了控制呼吸的質(zhì)量。使得臨床麻醉的可行性和安全性大為提高。它是麻醉學(xué)史上的一個(gè)里程碑。(1)非去極化型肌松藥：它直接與肌肉細(xì)胞膜上的乙酰膽堿受體相結(jié)合，阻斷了受體與乙酰膽堿的相互結(jié)合而使肌細(xì)胞膜上的去極化不能發(fā)生，肌肉不能收縮。這類藥物是與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)膜上的受體，又稱競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥。非去極化肌松藥可被抗膽堿脂酶藥拮抗，即可用抗膽堿脂酶藥解毒。分類:根據(jù)干擾方式的不同，主要分為兩類：一類是以琥珀膽堿為代表的去極化肌松藥，另一類是以筒箭毒堿為代表的非去極化肌松藥。(2)去極化型肌松藥：這類藥物的作用與乙酰膽堿類似，它與肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，使肌細(xì)胞膜產(chǎn)生去極化。與乙酰膽堿的區(qū)別是它不能立即被膽堿脂酶水解，從而使膜的去極化持續(xù)一段時(shí)間，使肌肉處于松弛狀態(tài)。去極化肌松藥不僅不被抗膽堿脂酶藥拮抗，反而會(huì)加強(qiáng)其作用。作用特點(diǎn)：

它只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用。它不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥的目的主要是便于手術(shù)操作，減少全麻藥用量，避免深麻醉帶來的危害。作用機(jī)制：肌松藥的作用機(jī)制主要在神經(jīng)肌肉接合部干擾了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)：①為保持呼吸道通暢，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸。②肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用。③應(yīng)用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，故嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用。④低溫降低可延長肌松藥的肌松作用。⑤合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力者禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥。⑥筒箭毒堿有釋放組胺作用，有哮喘史及過敏史體質(zhì)者慎用。

(1)非去極化型肌松藥（competitivemuscularrelaxants

作用機(jī)制：

此類藥物與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2膽堿受體結(jié)合，但結(jié)合后本身不產(chǎn)生去極化作用，而能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)釋放的乙酰膽堿（ACh）對(duì)運(yùn)動(dòng)終板膜所引發(fā)的除極化作用，使骨骼肌松弛。作用特點(diǎn)：

①在同類阻斷藥之間有相加作用。②吸入性全麻藥（特別如乙醚等）和氨基甙類抗生素（如鏈霉素）能加強(qiáng)和延長此類藥物的肌松作用。③與抗膽堿酯酶藥之間有拮抗作用，故過量時(shí)可用適量的新斯的明解毒。④兼有程度不等的神經(jīng)節(jié)阻斷作用，可使血壓下降?？赡艹司S庫溴銨(Vecuronium)以外，幾乎所有的非去極化肌松藥都有不同程度的心血管副作用，而產(chǎn)生這些副作用的原因大多是由于非去極化肌松藥干擾了植物神經(jīng)系統(tǒng)功能和促進(jìn)了組胺的釋放。分為芐基異喹啉和氨基甾體兩大類，典型代表藥物----筒箭毒堿（d-tubocurarine）及其衍生物。新的合成藥物有：

阿曲庫銨苯磺酸鹽、米庫氯銨、阿庫氯銨、絆庫溴銨、哌庫溴銨、羅庫溴銨、戈拉碘銨、肌宋安等。(2)去極化型肌松藥（depolarizingmuscularrelaxants）作用機(jī)制：這類藥物與運(yùn)動(dòng)終板膜上的N2膽堿受體相結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相似但較持久的除極化作用，使終板不能對(duì)Ach起反應(yīng)，骨骼肌因而松弛。肌松作用可有2個(gè)時(shí)相。第1相是持久除極阻斷，大量或反復(fù)給藥后進(jìn)入第2相，此時(shí)對(duì)神經(jīng)肌肉的阻滯房室已由除極化轉(zhuǎn)變?yōu)榉浅龢O化。作用特點(diǎn)：①最初可出現(xiàn)短時(shí)的肌束顫動(dòng)，與不同部位的骨骼肌在藥物作用下除極化出現(xiàn)的時(shí)間先后不同有關(guān)。②連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性。③抗膽堿酯酶藥新斯的明不能拮抗其肌松作用，反而使其降解（琥珀膽堿可被膽堿酯酶水解）減少，作用增強(qiáng)，故不能用于琥珀膽堿過量中毒的解救。④在臨床用量時(shí)，并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用。典型藥物有：氯琥珀膽堿、溴己氨膽堿（雙重作用）

(3)中樞性肌松藥（centralmuscularrelaxants）作用機(jī)制：主要阻滯中樞神經(jīng)元的沖動(dòng)傳遞，用于緩解發(fā)生于骨骼肌及神經(jīng)肌肉疾病的肌肉疼痛、痙攣或強(qiáng)直。典型藥物鹽酸乙哌立松、司泮托、鹽酸替扎尼定、美索巴莫、安寧、地西泮、巴氯芬、氯唑沙宗等。

概念復(fù)合麻醉

(balancedorcombinedanesthesia)

：同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上的全身麻醉藥物或麻醉技術(shù)，達(dá)到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松弛、自主反射抑制并維持生理功能穩(wěn)定的麻醉方法。第四節(jié)復(fù)合麻醉為什么使用復(fù)合麻醉？充分利用各種麻醉藥物和麻醉技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)；減少每種藥物的劑量和副作用；最大限度地維持生理功能的穩(wěn)定；提高麻醉的安全性和可控性；提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。1.復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則

(一）合理選擇藥物（二）優(yōu)化復(fù)合用藥（三）準(zhǔn)確判斷麻醉深度（四）加強(qiáng)麻醉期間的管理（五）堅(jiān)持個(gè)體化的原則2.靜吸復(fù)合麻醉

（1）概述靜吸復(fù)合麻醉：對(duì)同一病人靜脈麻醉與吸入麻醉同時(shí)或先后使用的麻醉方法臨床上常用的方法是：吸入與靜脈復(fù)合麻醉維持靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸入麻醉維持——是麻醉技術(shù)（anesthetictechnique）向麻醉藝術(shù)（anestheticart）的升華靜脈麻醉與吸入麻醉的比較

靜脈麻醉吸入麻醉起效、誘導(dǎo)快,無興奮期慢,有興奮期鎮(zhèn)痛作用無有肌松作用無有術(shù)中知曉可有無術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低多見所需麻醉設(shè)備簡(jiǎn)單復(fù)雜操作可控性差好環(huán)境污染無有代謝代謝物有藥理活性無個(gè)體差異大小麻醉深度指標(biāo)無MAC（2）麻醉方法

(一)麻醉誘導(dǎo)

1．靜脈誘導(dǎo)法異丙酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥

2．吸入誘導(dǎo)法和靜吸復(fù)合誘導(dǎo)法小兒、氣管插管困難的病人（二）麻醉維持

1．吸入麻醉：

enflurane、isoflurane、N2O

2．靜脈復(fù)合麻醉如普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉

3．靜吸復(fù)合麻醉目前國內(nèi)常用的方法之一

正確選擇藥物組合和配伍，最小劑量達(dá)到最完善的效果，毒副作用最小。必須行氣管內(nèi)插管嚴(yán)格監(jiān)測(cè)麻醉深度，遵循藥物個(gè)體化原則

注意事項(xiàng)

3.全憑靜脈麻醉

全憑靜脈麻醉

(totalintravenousanesthesia，

TIVA)是指完全采用靜脈麻醉藥及靜脈麻醉輔助藥的麻醉方法。

實(shí)際上是一種靜脈復(fù)合麻醉4、普魯卡因在靜脈復(fù)合麻醉中的應(yīng)用

(一)麻醉方法

1．麻醉誘導(dǎo)常規(guī)使用硫噴妥鈉或其他非巴比妥類靜脈麻醉藥和去極化肌松藥誘導(dǎo)

普魯卡因全麻性能很弱，僅用作維持麻醉普魯卡因的應(yīng)用歷史普魯卡因復(fù)合多藥靜脈麻醉始于1948年為什么普魯卡因可用于靜脈復(fù)合麻醉？小劑量普魯卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為抑制狀態(tài)，呈思睡和對(duì)痛覺遲鈍

2．麻醉維持

1％普魯卡因混合液組成：普魯卡因、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥常用配方：普魯卡因、哌替啶和琥珀膽堿。500ml復(fù)合液為一單元，由5％葡萄糖溶液、5g普魯卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀膽堿組成突出的優(yōu)點(diǎn)是蘇醒及其迅速、無殘余

復(fù)合液第一小時(shí)約需200-300ml，第二小時(shí)為l00-200ml，第三小時(shí)約l00ml麻醉誘導(dǎo)后，普魯卡因開始滴速可較快，約lmg／(kg·min)左右，進(jìn)入外科麻醉期后即應(yīng)減慢滴速，一般的維持量為1-0.3mg／(kg·min)，隨著麻醉時(shí)間延長而逐漸減量術(shù)畢前15-30min可停用復(fù)合液3.靜脈普魯卡因維持全麻的關(guān)鍵硫噴妥鈉誘導(dǎo)達(dá)中等深度普魯卡因滴入及時(shí)，避免“脫節(jié)”第一小時(shí)滴入較快，以求“飽和”以后尋求適當(dāng)?shù)嗡?．1％普魯卡因復(fù)合液的配方：

(1)1％普魯卡因、1％氯胺酮和琥珀膽堿；

(2)1％普魯卡因、芬太尼和琥珀膽堿；

(3)1％普魯卡因、氟芬合劑和琥珀膽堿；

(4)1％普魯卡因、γ-OH或地西泮和琥珀膽堿；

(5)1％普魯卡因溶液滴注前或中，輔以冬眠合劑等；

(6)在上述復(fù)合液中用阿曲庫銨代替琥珀膽堿。病例1男，56歲，63kg，在氣管內(nèi)插管全麻下行腦膠質(zhì)瘤摘除術(shù)。術(shù)前30min肌注東莨菪堿0.3mg，苯巴比妥鈉0.1g，靜脈誘導(dǎo)給予2.5%硫噴妥鈉13ml、芬太尼0.25mg、琥珀膽堿120mg，接普魯卡因復(fù)合液靜脈滴注（

1％普魯卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀膽堿200mg），待肌顫消失經(jīng)口明視下插管，但聲門顯露不好，經(jīng)反復(fù)三次才完成插管，隨后發(fā)現(xiàn)心跳停止，血壓測(cè)不清，頸動(dòng)脈無搏動(dòng)，當(dāng)關(guān)閉復(fù)合液時(shí)，發(fā)現(xiàn)復(fù)合液已全部滴完。即刻靜注腎上腺素1mg、安定10mg、阿托品0.5mg，并胸外心臟按壓，2min后心跳恢復(fù)，心率138次/分，血壓100/60mmHg，開始手術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)良好，無CNS并發(fā)癥。

(二)注意事項(xiàng)

適應(yīng)證廣泛可用于頭、頸、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手術(shù)負(fù)面效應(yīng)循環(huán)抑制首先表現(xiàn)為脈搏減細(xì)、減弱脈壓減低現(xiàn)象驚厥.術(shù)中麻醉過淺的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)脈率增速、血壓上升、呼吸變淺變速、體動(dòng)增加普魯卡因速率、靜注硫噴妥鈉對(duì)于普魯卡因過敏、嚴(yán)重心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能障礙、液體輸入量受限、重癥肌無力等病人，應(yīng)不用或慎用

普魯卡因麻醉效能弱，增加用量不能加深麻醉必須以驚厥作為危險(xiǎn)征象避免復(fù)合液中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥過量麻醉減淺時(shí)，應(yīng)通過追加輔助藥來加深麻醉二、氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉

(一)麻醉方法

1．麻醉誘導(dǎo)

多為單純氯胺酮單次靜脈注射，劑量為2mg／kg。小兒亦可采取肌注法誘導(dǎo)，劑量為4~6mg／kg。

2．麻醉維持

(1)氯胺酮、羥丁酸鈉靜脈復(fù)合麻醉：羥丁酸鈉50一l00mg／kg，再分次靜脈注射氯胺酮lmg／kg。此法適用于體表的手術(shù)