腹股溝疝與補片的臨床應(yīng)用

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院龐國義今天為大家講的題目是：Lichtenstein手術(shù)和疝一、腹股溝疝的概況的高達(dá)1%到5%。按照這個數(shù)字計算，我國每年患病人數(shù)能達(dá)到300萬到500萬，而美國每年有100萬人接受腹溝疝手術(shù)，其中80%是行的無張力疝修補術(shù)。我國目前腹溝疝無張力修補術(shù)每年能達(dá)到10到15萬人，基層醫(yī)院經(jīng)典修補手術(shù)的量與無張力修補手術(shù)量二、腹股溝疝的手術(shù)方式手術(shù)的方式：成人腹溝疝是不能自愈的，手術(shù)是唯一的方法。手術(shù)的方式有傳統(tǒng)的疝修補術(shù)和無張力疝修補術(shù)，以及腹腔鏡疝修補術(shù)。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)手術(shù)的基本原則是：疝囊高位結(jié)扎，加強或修補腹溝管后壁，強調(diào)一個縫字。它包括疝囊高位結(jié)扎術(shù)，或者是加強修補腹溝管管壁的手術(shù)。加強前壁的手術(shù)有而開放無張力疝修補術(shù)主要是在無張力的情況下進(jìn)行縫合修補，無張力疝修補強調(diào)一個補字，我們用補片來修補腹壁的缺損，包括腹膜前鋪網(wǎng)法，也叫Stoppa手術(shù)，又稱巨大網(wǎng)片加強內(nèi)臟囊手術(shù)。第二個是平片修補術(shù)。再就是第三個是網(wǎng)塞充填修補法。第四個是疝修補法。我們這里講的是平片修補法和疝環(huán)無張力修補。修補術(shù)，在全世界得到了廣泛的應(yīng)用。Lichtenstein對疝外科的主要貢獻(xiàn)和觀點是：第一，疝修補手術(shù)可以作為門診手術(shù)安全地進(jìn)行；二，此手術(shù)必須有專門經(jīng)驗的外科醫(yī)生進(jìn)行，而不能把它歸為小手術(shù)；第三，這適很輕，可以盡早回家，無限制活動，可以很快恢復(fù)工作和勞動。四、Lichtenstein手術(shù)及疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)手術(shù)要點及注意事項Lichtenstein手術(shù)及疝環(huán)充填式無張力式無張力手術(shù)，是把網(wǎng)塞添塞到疝環(huán)毀損的部位，但也加上一個Lichtenstein手術(shù)。所以疝環(huán)充填式無張力手術(shù)也包括了Lichtenstein手術(shù)。選擇，我們做這個手術(shù)—無張力疝修補手術(shù)，選擇消毒液，手術(shù)液消毒，一定要用3%的碘酒和75%的酒精消毒，而不用碘伏消毒，但會陰部是用碘伏消毒的。但為什么用碘酒和酒精消毒呢？就是因為碘酒和酒精的滲透性要好于碘伏。2、切口的選擇無張力疝修補手術(shù)切口的選擇我們常選擇為斜切口，自腹股溝韌帶中點上2厘米，與腹溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)，長越6到8厘米，可以略超腹股結(jié)節(jié)。這與傳統(tǒng)的手術(shù)不一樣，3、麻醉選擇麻醉的選擇：我們在一組所做的無張力疝修補手術(shù)都采用局麻。局麻有哪些優(yōu)點呢？一個是它非常安全、簡單、有效，并且經(jīng)濟，沒有惡心、嘔吐和尿潴留等并發(fā)癥，我們用的麻藥是1%的利多卡因40毫升。我們做如下幾層麻醉：第一層麻醉我們做皮下侵潤麻醉，大約需要5毫升的1%的利多部的皮下注射，大約需要10毫升的利多卡因。再就是做腹外斜肌下腱膜下的注射，大約104、步驟如下第一是切開皮膚及皮下，我們做這個手術(shù)所用的是電刀，電和凝的強度是有一定選擇的，不能過大，所以我們選擇的電和凝的強度都是45，要分層切開皮下組織的淺筋膜的淺定要用單股的可吸收線，結(jié)扎血管。外斜肌腱膜時的位置，如果我們切的過高，就有可能切到腹直肌峭，如果我們切的過低，有可能損傷股靜脈和股動脈。第三，對于復(fù)發(fā)疝，因為整個部位的解剖位置已經(jīng)都有變化了，這樣我們對于復(fù)發(fā)疝的病人，我們找到下腹部和股部的分界線，我們就已經(jīng)找到了腹溝管，切開腹外斜肌腱膜的時候，我們在內(nèi)側(cè)一定切到外環(huán)口的部位，外側(cè)一定看到腹內(nèi)斜可以快速的進(jìn)行，并且沒有損傷。第二：腹股溝盒間隙的大小和形狀沒有很大的個體差異。意大利人他在4000例自愿受試者，他測了腹溝盒的程度，從額前上棘到恥骨結(jié)節(jié)，大約12厘米，從內(nèi)換至恥骨結(jié)節(jié)大約需要5厘米，腹部斜肌腱膜在腹直峭的插入處，是腹溝韌帶傾斜緣的凹面處是5厘米。但同時我們必須講精索與恥骨之間分離出1到2厘米的間隙，以便平片超過恥骨結(jié)節(jié)放置。我們顯露腹股溝盒充分有如下優(yōu)點：一個是額腹股溝神經(jīng)。如果我們游離的充分，這樣我們可以顯露這兩條神經(jīng)，二，再就是如果我們游離的充分，有充足的空間放置補片。上圖是我們放置的補片，這是神經(jīng)。游離精索，游離精索一定要在恥骨結(jié)節(jié)上游離，有可能就把膀胱打開了。另外，游離精索一定要內(nèi)環(huán)口處。游離疝囊，指斜疝的疝囊，有以下幾點需要注意：第一，在精索進(jìn)內(nèi)環(huán)口處，縱行切大，就有可能造成一些不必要的損傷。第二，不能完全剝離和切除提睪肌，這是不必要的。是精索是在疝囊后方，這樣我們在精索的前內(nèi)側(cè)就可以找到灰白色的疝囊。游離疝囊時，要切開精索內(nèi)肌膜，這樣我們很快、很順利就能游離出疝囊來，如果假如不打開精索內(nèi)肌膜，這樣我們游離疝囊是很費力的，損傷也比較大，有可能損傷精索。游離疝囊一定要超過疝囊頸部，這樣我們可以清楚的看到疝囊的頭、頸、肩都能看到，再有完整的游離疝囊使精索腹壁化。因為只有這樣才能使疝囊與精索是徹底的分開。第一，游離疝囊要銳性分離，不要鈍性分離，鈍性分離損傷比較大，有可能造成精索的血管、神經(jīng)以及輸精管的損傷。第二，要保護生殖股神經(jīng)。第三，不要做疝囊高位結(jié)扎，性睪丸炎。這個缺血性睪丸炎在腹股溝疝無張力手術(shù)發(fā)生率是0.1%。第五，如果對陰囊疝，輕易的切開疝囊，因為有可能是腹溝管后壁，你比如說像膀胱，或者是盲腸，有可能是疝，如果你冒然打開腹溝管后壁的一個腫塊，有可能把膀胱和結(jié)腸就切開了。另外我們在游離精索的時候，如果有精索脂肪瘤，我們一定要切除。精索脂肪瘤的發(fā)這是術(shù)后復(fù)發(fā)的一個主要原因。再就是對年輕人一定要縫合精索外肌膜，這個有什么好處呢？對年輕人縫合精索外肌輸精管梗阻，造成不孕。另外要注意一定要檢查腹溝管后壁有沒有直疝，因為有一部分病例，尤其老年人有斜疝的病人往往有直疝，所以必須仔細(xì)檢查，以防遺漏。腹膜前間隙的解剖是疝無張力疝手術(shù)的一個關(guān)鍵技術(shù)，也是手術(shù)的難點。所以我們怎個部位，在腹橫筋膜這個地兒，打開腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，這是內(nèi)環(huán)處的凹肩韌帶，所以我們一定要在這個部位，凹肩韌帶它就是腹溝管后壁腹橫筋膜增厚形成的一個懸吊帶，進(jìn)入腹膜前間隙是有兩個標(biāo)記第一個標(biāo)記就是說我們看到腹膜外脂肪，我們在沒打開腹橫筋膜的時候，我們在外面的疝是斜疝，而在內(nèi)側(cè)凸出的疝是直疝。直疝我們一定要在疝囊的頸部，也就是疝囊的基底部環(huán)形切開腹橫筋膜，腹橫筋膜是由兩層組成的，它是由淺層和厚層組成，所以腹橫筋膜和腹膜之間這個間隙叫腹膜前間隙，都要切開，下圖是我們切開的示意圖。切開以后我們就把疝囊推回腹腔，推回腹腔以后我們就放置補片。放置補片有幾個注意點。第一，我們一定要選擇補片，一定要選擇補片到額腹股溝神經(jīng)，容易損傷額腹股溝神經(jīng)。這是我們放置補片的一個示意圖，這是最古老的疝環(huán)充填式手術(shù)，他們最原始做的是意大利的醫(yī)生，他們做這個手術(shù)的時候，是不打開腹膜前間隙，把網(wǎng)塞放到腹膜前間隙里，縫合以后我們看不到補片的網(wǎng)塞。平片的放置，平片的放置有這么幾點：平片的放置，平片的放置有這么幾點：第一點就是平片的遠(yuǎn)端，就是平片的內(nèi)側(cè)緣一定要放在超過恥骨結(jié)節(jié)1到2厘米，一定要縫到恥骨結(jié)節(jié)的腱膜上，也就是腹直肌峭的外緣上，不要縫的過深，假如你縫的過深，縫到骨膜上，就有可能造成術(shù)后的骨膜炎，是病人術(shù)后疼痛的一個主要原因。用縫合恥骨結(jié)節(jié)線，我們可以在腹股溝韌帶下，我們可以做一個以連續(xù)也可以間斷，但是這個縫合一定要縫的淺、寬，不要縫的過深，如果縫的過深，有可能就損傷骨動靜脈，假如你縫的位置特別靠外，超過內(nèi)環(huán)口有可能就損傷骨神經(jīng)。它的上緣固定第一針要縫到腹直肌峭的外緣上，縫到腹直肌峭外緣上，第二針一定要另外，縫合的時候假如碰到有神經(jīng)的時候，一定要把經(jīng)。平片放置一定不要打折，不要折疊、不要扭曲，這樣可以避免術(shù)后病人的疼痛。的卡壓，術(shù)后疼痛，以及缺血性睪丸炎。就不能累及深部，如果我們有淺部的皮下感染，通過換藥、通過引流就可以使病人痊愈，如果你間斷縫合，有可能淺部的感染累及深部，這樣遭至補片感染，最后造成補片取出。再就是縫合皮下組織和皮膚。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科韓加剛一、腹股溝疝的概況及術(shù)后并發(fā)癥無張力疝修補術(shù)在我國目前來講推廣應(yīng)用已經(jīng)11年，大概從1997年左右開始應(yīng)用在我國大中城市、鎮(zhèn)的小城市已經(jīng)在普遍的推廣應(yīng)用。在無張力疝修補術(shù)遍布開花的同時，不應(yīng)當(dāng)忽視的就是一項被傳統(tǒng)的認(rèn)為簡單的腹股溝疝的修補術(shù)它可能引起復(fù)雜的并發(fā)癥。它的并發(fā)癥主要有這樣的情況：首先，它依然存在著術(shù)后復(fù)發(fā)。第二，存在著傷口疼痛的問題。還有就是切口感染?；颊咭驗橹踩肓艘环N異物的補片，他可能會有異物感，另外局部可能有漿液腫、陰囊血腫、睪丸腫脹、缺血性睪丸炎和不育的這些并發(fā)癥出現(xiàn)。這些并發(fā)癥的發(fā)生率大概從0%到10%，有些地方報道為零，有些地方高達(dá)10%，二、腹股溝疝術(shù)后的復(fù)發(fā)現(xiàn)在認(rèn)為即使最好的頂尖的疝修補的專家，采用最好的修補技術(shù)、最好的修補材料，了技術(shù)方面之外，還有生物學(xué)因素，在腹股溝疝的復(fù)發(fā)過程中起著極為重要的作用。你的手術(shù)、你用的材料可以用的很好，可以做的很好，但是患者依然會復(fù)發(fā)，那么他可能存在著生物的問題。術(shù)后復(fù)發(fā)的時間是多少呢？大多數(shù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三分之二的腹股溝疝的復(fù)發(fā)是在初次手術(shù)后3年之后復(fù)發(fā)，有的中心說我做了多少例，沒有復(fù)發(fā)，你的隨訪時間可能還過短，或者隨訪不完善，拿一個很長的時間來隨訪，復(fù)發(fā)可能會逐漸的出現(xiàn)，不能滿足一說一年、兩年或者僅是三年之內(nèi)的一個成功率，我們要看一個長期的結(jié)果。復(fù)發(fā)的原因不外乎有三方面的原因。一是患者的原因，你患者是什么情況？會不會引起復(fù)發(fā)？第二，你用的材料有沒有問題？這一點那就是說你的技術(shù)是不是過關(guān)。首先講疝有原發(fā)疝和復(fù)發(fā)疝，這兩種疝做手術(shù)比較，我們可以看出，綠色的是復(fù)發(fā)疝，曾經(jīng)是疝的復(fù)發(fā)再次做手術(shù)，他的復(fù)發(fā)率依然很高，明顯的高于原發(fā)腹股溝疝做手術(shù)。再一點就是年齡存在著影響他的年齡的界限是50歲，以50歲為界，超過50歲的老年患者，他的復(fù)發(fā)率明顯具體的原因是什么呢？我們可能在下面的過程中逐漸的講一下。再一個就是性別，男性患者的復(fù)發(fā)率要高于女性，這是一個現(xiàn)實的問題。還要講的一點就是有家族史比如說一個家族，他的家族當(dāng)中他存在著家族史，從老一輩、這一輩、下一輩都存在復(fù)發(fā)的危險因素要提高8倍，而且他的疝的復(fù)發(fā)的時間明顯提前，我們可以看到從這個藍(lán)色的線可以看出來，家族史患者的復(fù)發(fā)時間明顯提前，而且他的復(fù)發(fā)率明顯升高。再一點就是吸煙看似吸煙它是一個對呼吸功能影響可能比較嚴(yán)重的問題，但是，它影響著腹股溝疝的發(fā)率達(dá)到了16.9%，不吸煙者僅為4.8%，這個差別是非常顯著的。從剛才講的我們可以初步的看出有這樣的一個情況那就是說，復(fù)發(fā)疝，疝的類型，復(fù)發(fā)疝它的復(fù)發(fā)率要高于原發(fā)疝，年齡存在著問題，是有家族史的問題，還有一點就是吸煙。這些問題對腹股溝疝的復(fù)發(fā)存在著影響。像我們講一些吸煙為什么會引起復(fù)發(fā)？老年的患者為什么會復(fù)發(fā)？它的原因有什么特點？我們下面講一下膠原的問題。什么是膠原的異常？首先說一下腹橫筋膜，腹橫筋膜是維持腹股溝區(qū)局部張力的一個的強度決定了腹橫筋膜的作用，決定了腹壁張力的強度。那么，腹股溝疝患者的腹橫筋膜的伸展性和彈性是明顯降低的，它的原因在什么呢？他們可以看到這樣的圖片，膠原的結(jié)構(gòu)呈稀疏、分離、斷裂的狀態(tài)，說明它存在著膠原的異再一點就是說不同腹股溝疝腹橫筋膜的膠原含量是不同的，對不同的人的腹橫筋膜膠原含量進(jìn)行了研究對比發(fā)現(xiàn)，正常人能夠達(dá)到400的水平，復(fù)發(fā)疝是最低的，不足200，疝，那么明顯的低于正常人。膠原由什么構(gòu)成？膠原、腹橫筋膜內(nèi)的膠原有兩種主要成分。I型膠原和III膠原由什么構(gòu)成？膠原、腹橫筋膜內(nèi)的膠原有兩種主要成分。I型膠原和III型膠原，這兩種成分占膠原含量的95%，什么是I型膠原？I型膠原是人體種成熟膠原，它的纖維比較粗，它存在著高強度的韌性和強度。我們認(rèn)為I型膠原可以說見上圖我們可以看到這種紅色染色的是I型膠原，也就是我們剛才說的強度比較大的健康膠原，III型膠原是這種藍(lán)色的，它是幼稚膠原，這兩種膠原的締組織，也就是說腹橫筋膜的這種張力、強度，起著非常重要的作用。也就是說健康膠原的含量降低，III型膠原的含量上升定性的降低，它會引起這個問題。上圖是兩例不同的病例，這是兩例病人，左側(cè)的這一個情況是一例復(fù)發(fā)疝的患者，復(fù)發(fā)疝的患者在做腹股溝疝的手術(shù)過程中取局部的標(biāo)本進(jìn)行染色；右側(cè)的患者是患者在手術(shù)后含量的改變，尤其是比例的降低，是腹股溝疝復(fù)發(fā)的重要原因。上圖對復(fù)發(fā)疝和慢性疼痛的膠原的比例可以看出，復(fù)發(fā)疝的膠原的I型、III型膠它的強度足夠嗎？周圍的強度的降低可能是疝的復(fù)發(fā)的一些重要的原因。從分子生物學(xué)的角度來考慮復(fù)發(fā)疝的III型膠原的含量是明顯升高，而且它的前提的MIV水平，復(fù)發(fā)疝的III提物質(zhì)從蛋白、從MIV水平、III型膠原都是增加的，疝復(fù)發(fā)的一個問題和III型膠原密切相關(guān)，水平升高密切相關(guān)。I型和III型膠原的比例的下降，導(dǎo)致了局部瘢痕的形成、降低，可能會導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)，系，那么和疝的復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系。素的補片材料，可以顯著的提高I型和III型膠原的比例。使局部的強度增加。再一點，那就是說采用生物學(xué)的方法來篩查腹股溝疝復(fù)發(fā)的高危人群，對這樣的人群應(yīng)該采取特殊的植入的補片有沒有問題？不同的補片之間有沒有差別？補片和復(fù)發(fā)有關(guān)系嗎？重要的是補片的變形和移位。補片的變形：首先說補片的皺縮，提出補片的皺縮首先大概是1997年美國著名的疝患者，同時他做的無張力疝修補術(shù)對這樣的患者進(jìn)行了再次手術(shù)。再次手術(shù)對取出的標(biāo)本，比，它的體積皺縮了75%，原來是10%，現(xiàn)在變成25%，聚丙烯網(wǎng)片無張力疝修補的患者術(shù)后復(fù)發(fā)，取出來之后發(fā)現(xiàn)皺縮了20%，聚丙烯的網(wǎng)孔，它的纖維之間是有網(wǎng)孔的，這種網(wǎng)孔縮小了大概20%。上圖左邊是聚丙烯網(wǎng)片在植入人體之前的正常網(wǎng)片，右側(cè)這邊是復(fù)發(fā)的疝患者取出來而復(fù)發(fā)疝患者的聚丙烯網(wǎng)面取出之后，它的網(wǎng)孔明顯的縮小。這種網(wǎng)片的縮小自然而然的會引起補片的移位，本來是10×10一張網(wǎng)片縮小了，是原來的25%，它能蓋住原來的疝環(huán)口嗎？可能蓋不住，自然而然會導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)，它甚再一點就是，重量網(wǎng)片存在重量傳統(tǒng)的網(wǎng)片是重量比較重的網(wǎng)片，目前出現(xiàn)了中量和輕量網(wǎng)片，中量和輕量網(wǎng)片，重量網(wǎng)片有傳統(tǒng)的用的polypropylenemelshesprolite這樣的網(wǎng)片?，F(xiàn)在出現(xiàn)輕量網(wǎng)片，目前認(rèn)為以35克每平米，網(wǎng)片的重量35克每平方米，低于、小于、等于35克每平片、重量網(wǎng)片、中量網(wǎng)片它們之間存在的網(wǎng)片的重量的差別和網(wǎng)孔的差別。那么這兩種網(wǎng)片它們之間比較的結(jié)果是怎樣？它們的皺縮是一樣的嗎？1998年Kling他采用了重量網(wǎng)片和輕量網(wǎng)片，他進(jìn)行了動物實驗，將這兩種網(wǎng)片植入了狗的腹壁，植入之后發(fā)現(xiàn)，植入之后在四周之后將動物處死。他比較觀察植入前后的網(wǎng)片的面積的大小，結(jié)構(gòu)是什么呢？重量的網(wǎng)片它各個方面皺縮了25%，皺縮了四分之一，它的面積皺縮了46%，而輕量網(wǎng)片呢？它水平方向皺縮了面是輕量網(wǎng)片，下面是重量網(wǎng)片，在術(shù)后接近180天的時候，兩者的補片的面積著一個明炎癥的反應(yīng)，減輕網(wǎng)片皺縮的程度。再一點，網(wǎng)片的邊緣至少與疝環(huán)的邊緣，缺損的邊少重疊3厘米，以彌補網(wǎng)片皺縮帶來的復(fù)發(fā)的這樣的負(fù)面結(jié)局，這樣的一個情況。輕量網(wǎng)片和重量的網(wǎng)片相比較除了重量，再就是剛才說的孔的大小，輕量網(wǎng)片的孔的大小驟然而然是大的，剛才說的，3到4個毫米之間的網(wǎng)孔，而傳統(tǒng)的重量網(wǎng)片它的網(wǎng)孔大概僅有0.8毫米，這就是軟的這樣的結(jié)構(gòu)。也就是說，這樣的大孔的網(wǎng)片組織相容性要好，更容易被人體接受。再一點，不同的材料它的皺縮程度一樣嗎？現(xiàn)在用到的網(wǎng)片有聚四氟乙烯網(wǎng)片、聚丙小了34.7%，而皺縮最小的還是聚丙烯網(wǎng)片，僅皺縮了3.6%。這是一項研究，另一項研這樣的聚丙烯網(wǎng)片僅縮小了3.6%，這一個聚丙烯網(wǎng)片縮小了33%，原因是什么？因為可第一，它采用的聚丙烯網(wǎng)片的來源可能不同，不同的廠家的聚丙烯網(wǎng)片可能有一定的剛才我們說不同的修補方法對皺縮的程度有影響嗎？因此，有的研究就比較了聚丙烯網(wǎng)片修補腹壁缺損采用Onlay和Subulay兩種的修補進(jìn)行進(jìn)行修補，來比較網(wǎng)片的皺縮程首先，看到上面的是Onlay修補方法，下面是Subulay修補方法，兩側(cè)白色的是模擬的是腹直肌峭，這種紅色的模擬的是網(wǎng)片，網(wǎng)片在腹直肌峭前方成為Onlay技術(shù)，網(wǎng)片在腹直肌下方在腹膜前間隙成為Subulay技術(shù)，只是在腹直肌峭前方和后方的位置不同，這種修補方法的不同對網(wǎng)片的皺縮有影響嗎？我們看一下結(jié)果：Onlay補片修補技術(shù)在手的增加，到90天的時候縮小了37.5%，而Subuday技術(shù)在30天的時候僅縮小23%，左邊的柱狀圖也可以看出這樣的一個趨勢，也就是說Subulay技術(shù)將網(wǎng)片放在腹直肌峭的它會逐漸皺縮，而且，網(wǎng)片放置的層面不同，它可能對皺縮的比例存在著影響。為什么Onlay技術(shù)的手術(shù)方法術(shù)后的復(fù)發(fā)率要高于Subulay技術(shù)，從基本的問題來初步解初步認(rèn)為：網(wǎng)片的皺縮它可以引起移位，這種網(wǎng)片的皺縮是利用網(wǎng)片無張力疝修補術(shù)的術(shù)后的復(fù)發(fā)的重要原因之一。它的一個很重要的原因。有一項研究就提出了自己與眾不同的觀點，這位作者對26例疝腹股溝疝修補的患者進(jìn)行了再次手術(shù)，這26位患者全部是復(fù)發(fā)的，他發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片不僅存在著皺縮，而且也存在著膨脹，聚丙烯網(wǎng)片在植入體內(nèi)之后它是永久不變的嗎？也不是，作者將網(wǎng)片進(jìn)行了掃描鑒定觀察，就是說面積的縮減、縮水，是這樣的情況。因此現(xiàn)在多數(shù)的專家建議：進(jìn)行無張力疝修補術(shù)進(jìn)可能的采用輕量的網(wǎng)片，減少這種材料在體內(nèi)的應(yīng)用，將利用的材料量減到最低，而且又能夠達(dá)到不復(fù)發(fā)的目的。再一點，為了彌補網(wǎng)片的皺縮所帶來的負(fù)作用，那么網(wǎng)片的邊緣盡可能的超過疝環(huán)的邊緣4厘米，也就是說和周圍的組織重疊4厘米左右，盡量達(dá)到這樣的一個標(biāo)準(zhǔn)。3、手術(shù)技術(shù)引起的復(fù)發(fā)還要說的有一點，手術(shù)者的手術(shù)技術(shù)對復(fù)發(fā)有沒有影響？這一點毫無疑問還要說的有一點，手術(shù)者的手術(shù)技術(shù)對復(fù)發(fā)有沒有影響？這一點毫無疑問溝區(qū)的局部解剖結(jié)構(gòu)這是局部的我們認(rèn)為的腹股溝區(qū)，內(nèi)側(cè)有腹直肌，上側(cè)有聯(lián)合腱，也說下緣是腹內(nèi)斜樣的，這樣長的。、目前認(rèn)為，恥骨肌孔是腹股溝疝修補術(shù)的一個重要的解剖結(jié)構(gòu)。這就是提到的恥骨肌孔，它位于哪兒？位于下腹的前壁，與骨盆相接水平的卵圓形的裂隙，它的下界是哪兒？下界是恥骨上肢，上界是梗狀緣，內(nèi)側(cè)界腹直肌外緣，外側(cè)界髂腰肌，這就是恥骨肌孔，將恥骨肌孔以腹股溝韌帶為界，人為兩部分，上方腹股溝區(qū)，下方股區(qū)，腹股溝區(qū)就是腹股溝疝的兩個位置，斜疝和直疝。股區(qū)就存在著股疝的可能，以腹股溝韌帶為界將恥骨肌孔分為了兩部分。我們說一下恥骨肌孔就要提到誰提出了恥骨肌孔的概念？是一位法國的外科醫(yī)生，他是一位隨軍的外科有很多的士兵，受到槍傷，傷及腹股溝區(qū)，那么，他對這個地方產(chǎn)生了濃厚的興趣，提出了恥骨肌剛才我們說到了，以腹股溝韌帶為界，上方是腹股溝區(qū)，下方是股區(qū)，以腹股一個重要的解剖結(jié)構(gòu)。剛才說了，有這樣一個大的缺損的復(fù)發(fā)，依然可能會導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)。年美國的外科醫(yī)生將網(wǎng)片、網(wǎng)塞內(nèi)側(cè)的網(wǎng)縫合，將外側(cè)的網(wǎng)片分開，充在缺損的周圍，無形中就加大了對局部的修補的范圍，減少了術(shù)后的復(fù)發(fā)。見上圖，這樣的在解剖上，這是恥骨肌孔的位置，如果僅僅在這個地方有一個缺損，我們對這個地方局部進(jìn)行修補的話，周圍的薄弱位置可能是成為疝復(fù)發(fā)的一個重要的原因。我們對傷網(wǎng)修補了，股區(qū)會不會因為薄弱會發(fā)生股疝？尤其是老年人，他的膠原退化、股區(qū)整個的恥骨肌孔，可能會達(dá)到這樣的目的，再一點如果用像比如PHS這樣的網(wǎng)片，這種綠色的這樣的是PHS網(wǎng)片的深層結(jié)構(gòu)，上面是一個表層的結(jié)構(gòu)，這樣的立體網(wǎng)片可能有助于降低術(shù)后的復(fù)發(fā)。也不盡然，對一些老年人，尤其是50歲以上的老年人，多發(fā)疝，患者既存在腹股溝直疝，一個不同的，根據(jù)患者的體質(zhì)不同而采用不同的方法。再一點就要提到的是頸肩技術(shù)。這是一個疝囊我們提起來之后，在哪個地方切開進(jìn)入腹膜前間隙，這是一個問題。如果在疝囊這個位置進(jìn)行切開，進(jìn)入腹膜前間隙，這個位置可能存在著粘連，可能會位置，有助于進(jìn)入腹膜前間隙。這是頸肩技術(shù)的一個特點。切開疝囊頸部的腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙以后，還要充分的游離腹膜前間隙，才能夠?qū)⒄麄€恥骨肌孔的位置，腹膜前的這個位置充分的給游離開。就像這樣的一個技術(shù)，輕柔的游離，要注意一個輕柔，再一種也可以用鹽水、紗布填充腹膜前間隙，靠紗布的力量將腹膜前間隙給沖開，游離開腹膜前間隙。這種情況就是要充分的游離腹膜前間隙，從而避免了大面積的網(wǎng)片在修補恥骨肌孔的同時發(fā)生網(wǎng)片的卷曲，整個的大面積的修補也可以避免遺漏同時存在的腹股溝疝，這一點，這樣的網(wǎng)片在植入之后，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行固定，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行固定就可以。三、腹股溝疝術(shù)后的不育下面要講的一點就是腹股溝疝的無張力的修補，會不會引起患者術(shù)后的不育？看似好象是兩件風(fēng)牛馬不相及的事情，但是它們存在著一定的聯(lián)系，不育在一起很少是聚丙烯網(wǎng)片所引起來的。出現(xiàn)了梗阻，造影中斷，在這張網(wǎng)片，這張造影片里可以看網(wǎng)片引起的輸精管的梗阻導(dǎo)致的不育。尤其要提出來的是2005年Shin教授發(fā)表的一篇重要的關(guān)于腹股溝疝無張力疝修補的發(fā)生時間是疝修補術(shù)后的6年，短的2年患者發(fā)生了不育，長的達(dá)20年，9例雙側(cè)梗阻，有5例是但側(cè)梗阻，經(jīng)過手術(shù)探查證實，輸精管均為致密的纖維結(jié)構(gòu)和聚丙烯網(wǎng)片所包繞，導(dǎo)致了輸精管的梗阻。上述剛才的臨床研究證實，用聚丙烯網(wǎng)片做的無張力疝修補術(shù)可能與不育存在著一定也有不同的觀點，比如說2003年這位教授的研究就發(fā)現(xiàn)無張力疝修補術(shù)后的早期的變，讀者提出自己的觀點，無張力疝修補術(shù)可以安全用于未受孕的患者。還有2010年最近發(fā)表的文章，作者對300多例瑞典疝修補的發(fā)現(xiàn)無張力疝修補術(shù)對生育的影響的差別。我國也有這樣的報道。到底會引起不育嗎？在300多例患者當(dāng)中，或者200多例患者當(dāng)中有可能引起不育嗎？或者他們的隨訪時間足夠的長嗎？有可能隨著腹股溝疝聚丙烯理學(xué)的問題，是不能被接受的，那么基礎(chǔ)的研究就開展的比較廣泛。上圖是動物實驗，這是精索結(jié)構(gòu)，周圍是聚丙烯網(wǎng)片，聚丙烯網(wǎng)片，結(jié)果聚丙烯修補再一點，輸精管存在著受壓和變形，白色的是聚丙烯網(wǎng)片的結(jié)構(gòu)，它長入到了輸精管的壁當(dāng)中，對輸精管著一定的壓迫，導(dǎo)致輸精管的變形可能會引起不育。這也是一例動物研究，他采用聚丙烯的網(wǎng)片對動物進(jìn)行研究，他用兩進(jìn)行了造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)左側(cè)的輕量網(wǎng)片的固定的部位與輸精管的接觸部位沒有發(fā)現(xiàn)梗阻，而右側(cè)的重量網(wǎng)片與輸精管接觸的部位可以發(fā)現(xiàn)輸精管存在著狹窄和梗阻。也就是說，補片的重量可能對精索的結(jié)構(gòu)，輸精管的結(jié)構(gòu)存在著影響，可能與患者的不育存在著一定的聯(lián)系，網(wǎng)片的重量可能與這有關(guān)。聚丙烯網(wǎng)片到底動從物研究，從基礎(chǔ)研究來看，它到底輸精管對精索的結(jié)構(gòu)、對睪丸導(dǎo)致輸精管的梗阻，輸精管的內(nèi)徑縮小、局部的壞死，壓迫之后近端輸精管的可能和不育存在著這樣的聯(lián)系。再一點，不同的材料對生殖的影響如何？基礎(chǔ)的研究認(rèn)為：聚四氟乙烯要優(yōu)以聚丙烯同的網(wǎng)片對生殖的影響，至少對精索的局部結(jié)構(gòu)的影響，不同網(wǎng)片的影響是不同的。入組織起到固定作用，就避免了縫線的縫合，也可能對精索的結(jié)構(gòu)的影響進(jìn)一步降低。也有不同的觀點，比如，動物實驗，用聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行聚丙烯網(wǎng)片術(shù)后的修補，它是網(wǎng)片引起來的局部的炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的輸精管、精索結(jié)構(gòu)改變引起的不育？還是術(shù)中的操作引起來的？比如說我們在手術(shù)操作過程中分離、結(jié)扎、這種影響是網(wǎng)片進(jìn)行的影響嗎？是這種網(wǎng)片異物的炎癥反應(yīng)引起來的不育？還是術(shù)者機械性的操作引起來的不育？這是很難區(qū)分的。這是一個區(qū)分的問題，存在著疑問。那么再一點存在著疑問就是聚丙烯網(wǎng)片、聚四氟乙烯網(wǎng)片、包括生物網(wǎng)片，這些補片對生育的影響有什么不同？這是目前還存在著一些疑問，到底網(wǎng)片對生育有沒有影響？而且即使來自大量的爭論性的研究，僅是不育的報告率這么低需要進(jìn)行關(guān)注嗎？沒有一個確切性力修補存在著一定的關(guān)系，因此在操作過程中我們依然要注意。首先，盡量的選擇大網(wǎng)孔的輕量的網(wǎng)片，再一點如果采用網(wǎng)片進(jìn)行腹股溝區(qū)的修補，的反應(yīng)比較強烈，可能對精索的結(jié)構(gòu)影響可能會比較大。再一點，分離疝囊的時候注意對精索的保護，術(shù)中盡可能的保留提睪肌，保證對輸精首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院馬頌章一、歐洲疝學(xué)會成人腹股溝疝治療指南基本內(nèi)容歐洲疝學(xué)會在2009年分別在《Hernia》雜志，那么這是一個美國疝學(xué)會和歐洲疝學(xué)會的官方的學(xué)術(shù)雜志。雜志上面發(fā)表了，他的官方網(wǎng)站就是也發(fā)表了就《成人腹股溝疝的治療指南》。我們把文章的第一頁印給大家看一下。他是2009年13期343頁到403頁發(fā)表的這文章。那么這篇文章很明確的就是歐洲疝學(xué)會EuropeanHerniaSociety，guideline就就成人的。翻譯成中文就是成人腹股溝疝治療的指南，歐洲疝學(xué)會提出來的。他是比較有權(quán)威的一個，一個指南。這個指南由歐洲疝學(xué)會的14個國家的疝治療專家組成了一個工作小組。這個小組呢一共參閱了324篇文章。而且他完全是以循證醫(yī)學(xué)為那么下面我們會詳細(xì)給大家解釋，他怎么來推薦。這個文章經(jīng)過14個國家的疝治療專家復(fù)習(xí)文獻(xiàn)以后，提出來一個初步意見，然后呢由8位著名的專家，比如說英國疝學(xué)會的Kingsnorth，德國的Schumpelick，會，叫steeringcommittee，由這些8為專家把關(guān)以后發(fā)表。而且呢還決定要根據(jù)繼續(xù)發(fā)表的最新文獻(xiàn)，他們所用的文獻(xiàn)都是RCTs的文章和Meta-的文章，這樣要進(jìn)行不斷的修訂，在2012年要再出新一個修訂本。正因為他有這樣的權(quán)威，所以呢我愿意啊把這個指南啊介紹給大家，可能對大家的工二、成人（>18歲）腹股溝疝處理指南（摘要）首先跟大家再講一下摘要，這個摘要是成人，大于18歲腹股溝疝處理指南?，F(xiàn)在有外科是有區(qū)別的。小兒外科的腹股溝疝和成人外科的腹股溝疝也是有區(qū)別的。我們今天討論的是成人，大于18歲的腹股溝疝的處理指南。首先關(guān)于病史方面，對于腹股溝疝的病人我們必須要注意，腹股溝區(qū)有沒有腫脹，有面注意把這些內(nèi)容記載進(jìn)去。因為這個對于今后的復(fù)發(fā)，對今后的隨訪都是有意義的。對于發(fā)病誘因，比如說沒有的持否定，有的持肯定。比如吸煙的問題，我們現(xiàn)在很多是這個家族啊他有陽性膠原蛋白這種缺損的家族病史。還有呢就闌尾手術(shù)和前列腺手術(shù)以及腹腔透析，這個三個是和疝有關(guān)的。希望病史里邊，大家重視這個。查體要特別注意腹股溝韌帶上面的腫物，如果說你在查體的時候來區(qū)別鑒別外側(cè)和內(nèi)側(cè)疝并不可靠。那么我講一下，那么國外，有一些他有的時候叫直疝，有的時候叫斜疝，那么這個正規(guī)的材料里邊，他外側(cè)疝。外側(cè)疝就是斜疝，內(nèi)側(cè)疝就是直疝。如果你用查體來鑒的發(fā)生。直腸檢查，由于對嵌頓疝的時候，男腹性疝的時候，還有就是女，女，女性的這種檢查，排除同時有合并的直腸癌。那么鑒別診斷里邊，跟大家說一下。那么這個大家比較知道的股疝、切口疝、腫大的淋巴結(jié)、動脈瘤、靜脈曲張、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸，這大家都非常熟悉的。必須要跟大家提的，關(guān)于疼痛。如果說這個病人就是疼痛來看，你沒有看見腫物，沒你開刀以后，并不解決病人的癥狀。還有婦女的病人一定要注意有沒有股疝。子宮內(nèi)膜移位這是一個非常復(fù)雜的病，非常這個地方可能有子宮內(nèi)膜異位癥，希望大家能夠注意。這是指南提出來要進(jìn)行鑒別診斷的幾個病。診斷，可能腹股溝疝主要是臨床檢查，臨床檢查是主要的診斷依據(jù)。不要，腹股溝疝檢查寄托在影像學(xué)上，這個方面，這和切口疝不一樣，切口疝和腹壁疝的，腹壁疝、切口疝可能有一些必須要手術(shù)前啊使用CT等等。那么腹股溝疝需要的時候，可以做超聲、核磁共振等等。那么這種情況實際上是很少見的，所以他這個指南的原文叫rarelynecessary，就是非常少需要用這些的。同時呢在這個指南里邊，明確的說CT是沒有意義的。如果作就是說屏氣的操作。疝造影呢又提出來作為診斷依據(jù)，疝造影呢，當(dāng)然有一點點損傷性，為什么？因為啊他有把疝造影劑打到腹腔里面去。治療，有一些新的觀點，第一個觀點，沒有癥狀或者僅僅有很少癥狀的男性腹股溝疝腹股溝疝病人，可以考慮，考慮保守治療。就這一點，我們后面還要跟大家討論，要有這個概念。但是我們還是認(rèn)為要考慮啊以手術(shù)為第一治療方案。第二呢，嵌頓的沒有絞窄癥狀的可以考慮回納。那么特別要知道，沒有絞窄癥狀的可以回納。當(dāng)然回納的時候要有一定的醫(yī)生，有經(jīng)驗的醫(yī)生。第三個呢，絞窄性疝必須要緊急手術(shù)。第四個呢，有癥狀的腹股溝疝應(yīng)該擇期手術(shù)。第五個呢，婦女，不要忘了這個病人可能合并有股疝，所以提出來是不是考慮用腹膜那么這里邊，我再總結(jié)一下。有癥狀的腹股溝疝應(yīng)該擇期手術(shù)，絞窄疝應(yīng)該緊急手術(shù)，嵌頓疝可以考慮回納，也利做于手術(shù)。對于那些沒有癥狀的，或者癥狀很少的病人，可以考慮保守。但是我們下面要盡心討論的，到底保守怎么認(rèn)識。那么婦女不要忘了，把股疝給漏男性成人腹股溝疝的手術(shù)技術(shù)。就是指南里邊，提出來原發(fā)性的單側(cè)疝補片修補用Lichtenstein的方法，或者用內(nèi)窺鏡修補，推薦這兩個方法。但是內(nèi)窺鏡修補一定要有足夠的經(jīng)驗，不是說所有的醫(yī)生都上來做內(nèi)窺鏡修補，因為他有并發(fā)癥。對于原發(fā)性雙側(cè)疝，補片修補指導(dǎo)委員會推薦Lichtenstein的方法，或者是內(nèi)窺鏡修補的方法。就是這個病人，當(dāng)時就有啊原發(fā)性雙側(cè)疝，那么還是建議大家用補片修補。這個補片修補的手術(shù)呢可以用Lichtenstein方法，或者用內(nèi)窺鏡修復(fù)的方法。復(fù)發(fā)性腹股溝疝，就是因為病人第一次做了，腹股溝疝復(fù)發(fā)了。這樣的病人，還是應(yīng)該選用補片修補。什么方法？指導(dǎo)委員會推薦依據(jù)首次手術(shù)的術(shù)式來決定。如果說原先是前入路的，那么考慮開放腹膜前補片或者內(nèi)窺鏡。如果原先是后入路，那么考慮用前入路Lichtenstein手術(shù)，復(fù)發(fā)性疝就是這樣。或者內(nèi)窺鏡手術(shù)。但內(nèi)窺鏡呢，應(yīng)該有經(jīng)驗。原發(fā)性雙側(cè)疝呢，要用補片修補，那么這個呢指導(dǎo)委員會有關(guān)選用修補手術(shù)術(shù)式的兩點說明。第一點，做內(nèi)窺鏡腹股溝疝修補手術(shù)的，指導(dǎo)委員會認(rèn)為選用TEP全腹膜外途徑，要用了。那么現(xiàn)在大家還在用的是TAPP和TEP，都可以用，都可以用。那么TAPP，進(jìn)去了以后一定要把腹膜關(guān)上，補片放完了以后要把腹膜關(guān)上。那么TEP是腹膜外。那么這兩個方法在這個指南里邊推薦大家用TEP比TAPP好。那么指導(dǎo)委員會考慮，除了Lichtenstein和內(nèi)窺鏡技術(shù)還沒有一個其他的補片修補的。我們不排除，除了Lichtenstein補片以外，比如說其他各種各類型的補片技術(shù)，他認(rèn)要有一些展開跟大家討論。關(guān)于預(yù)防性使用抗生素的問題。這個問題，現(xiàn)在大家都爭論著，那么現(xiàn)在他們建議在內(nèi)窺鏡修補手術(shù)不推薦使用抗生素。對于低危病人在做開放手術(shù)的時候也不建議使用抗生素。那這個問題我們后面要討論，因為這個跟大家都直接有關(guān)系的，就那種情況下面用，哪關(guān)于麻醉。麻醉很明確了，大部分開放前入路腹股溝疝修補手術(shù)使用局部麻醉是可以就除了這三種情況以外，建議大家用局麻前入路。如果說第二點，如果你要做脊髓麻醉的話，腰麻或硬膜外，那么不要使用大劑量的長長效麻醉藥會產(chǎn)生一些麻醉藥的并發(fā)癥。第三點，所有的病人為了控制手術(shù)以后疼痛，建議大家用個長效的局部浸潤麻醉。那么這個在國外啊早就開始有了，我們國內(nèi)用的比較少。可以大家跟麻醉科商量一下，局麻，最后呢給一點長效的局部侵潤麻醉，那病人回去以后啊疼痛就會明顯減輕。關(guān)于日間手術(shù)。那么這次ASA，大家知道啊，是美國的麻醉科學(xué)會他有個分類標(biāo)準(zhǔn)，就是Ⅰ類，Ⅰ型、Ⅱ型病，我們說ASA和ASAⅡ,那么這些病人，我們叫血液動力學(xué)和呼對于ASAⅢ和ASAⅣ病人，若使用局部麻醉可以考慮使用日間手術(shù)。如果使用局部那么這種病人啊還是應(yīng)該住院治療。三、幾個臨床實際問題1.沒有癥狀或輕微癥狀的成人腹股溝疝是否可以觀察而不手術(shù)?下面跟大家討論幾個臨床的實際問題，都是很重要。上面這些，就是指南，怎么樣才用不用抗生素這是一個摘要，重點的摘要。下面討論幾個實際問題。第一個問題，沒有癥狀或者輕微癥狀的成人腹股溝疝是否可以觀察而不手術(shù)?那么現(xiàn)在看起來有幾點。沒有癥狀的腹股溝疝接受手術(shù)治療是預(yù)防嵌頓的發(fā)生。我們可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。每年發(fā)生嵌頓的大概0.3%-3%。就這點特別重要，就是有些嵌頓病人，你要經(jīng)過學(xué)術(shù)研究、臨床研究以后大部分病人不知道自己有腹股溝疝，那突然嵌頓了?；蛘咧栏构蓽橡?，并不重視。那么這個發(fā)生率呢每年大概0.3-3%。但是當(dāng)前要注意的是對每一位腹股溝疝施行手術(shù)，特別是老年病人必須要估價一個手術(shù)以后會不會出現(xiàn)并發(fā)癥等等。這個作為我們臨床醫(yī)生必須要判斷的。有兩篇高質(zhì)量的文章，這個提上的文字叫l(wèi)ever1B。lever1A是最好的，好在這那么這里邊有2篇文章供大家參考。這是Fitzgibbons，美國的很有權(quán)威的一個學(xué)者。他對超過18歲的356位腹股溝疝病人進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)行觀察，watchfulwaiWW，就不手術(shù)。那么這個356，366隨訪兩年。在這2年中間，觀察等待的有23%的就是說可以等，等的里邊有23%的病人轉(zhuǎn)為手術(shù)了。這23%的病人轉(zhuǎn)為手術(shù)2個急診，人觀察的好，還是啊在心臟病人沒有惡化的時候開刀的好。這兩篇文章并沒有作出結(jié)論性的意見，而看起來差別不是很大。對于沒有癥狀的，輕人又有相關(guān)疾病，沒有急癥情況，這樣病人還是擇期手術(shù)，不要啊等嵌頓了再做。因為這樣的病人在急癥條件下手術(shù)會有較高的死亡率和增加并發(fā)癥。我們看這個討論大家很明確了，結(jié)果你碰到癥狀比較輕的或者沒有癥狀的這樣的腹股病人你有腹股溝疝，一發(fā)生問題立即急診。如果這個病人同時有啊，好比有心血管病的，那么還是在病人情況好的情況下做手術(shù)。下面三點再做一些解釋。疝手術(shù)。腹股溝疝自己愈合的沒有過報告，幾乎所有診斷腹股溝疝都手術(shù)。這點堅信不疑，大家還要有這個概念。就是后所我以前說過的，成人腹股溝疝不會自愈的。2手術(shù)是唯一不是不可以觀察。但是觀察，一定要告訴病人腹股溝疝。有不好的，有疼了馬上來開刀。再重復(fù)一遍，如果這個病人有心血管疾病的話，還是要動員病人開刀。那么什么叫沒有癥狀腹股溝疝？這個定義是什么？就是沒有疼痛和沒有不適癥狀的腹有道理的，都有道理的。什么叫無癥狀腹股溝疝。輕微癥狀腹股溝疝，病人可以觀察的，病人沒有疼痛，沒有不適癥狀。什么叫輕微癥狀的腹股溝疝的病人呢？是病人有腹股溝疝癥狀的申訴，病人說我這地方不舒服，但我依然在那工作，不影響每日正常的活動。這個definition，定義我們說醫(yī)療工作中特別重要。比如我們現(xiàn)在說，我在組里邊肥胖病人30%我問他什么叫肥胖，我看胖就是肥胖。那是錯誤的，我們一定要經(jīng)過一個客觀指標(biāo)，BodyMassIndex，一定要這樣，這樣根據(jù)啊BMI來確定這病人肥胖不肥胖。那不適癥狀叫做無癥狀。病人有腹股溝上的癥述，但不影響每日正常活動的叫輕微癥狀。2.了解腹股溝疝發(fā)病的危險因素有利于采取預(yù)防措施男性容易發(fā)生腹股溝疝，這個已經(jīng)告訴大家了，抽煙的人、有陽性腹股溝疝家族史的人、鞘狀突未閉的人、有膠原疾病的、有腹主動脈瘤的病人、做過闌尾切除手術(shù)或前列腺切經(jīng)過臨床研究沒有證實便秘和前列腺疾病和腹股溝疝相關(guān)，也沒有證實不經(jīng)常的重物提舉和腹股溝疝有關(guān)。這2點是很有意義，可以供大家參考。沒有問題，手術(shù)沒做好。第二個，腹股溝直疝手術(shù)以后，復(fù)發(fā)的比斜疝復(fù)發(fā)率高。第三復(fù)發(fā)的腹股溝疝手術(shù)后更易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的高發(fā)幾率和手術(shù)的次數(shù)成正相關(guān)。這個2次手術(shù)的，這叫正相關(guān)。因此，復(fù)發(fā)次數(shù)越多。來找你做手術(shù)的一定希望找一個有經(jīng)驗的醫(yī)生來給他做。沒有經(jīng)驗的醫(yī)生做完以后呢2、3天就復(fù)發(fā)。第四要提醒的根治性恥骨上前列腺切除手術(shù)后有7-21%的病人會發(fā)生腹股溝疝。以及其它的下腹正中切口的手術(shù)也可能手術(shù)后發(fā)生手術(shù)后腹股溝疝。和肌肉的損傷、局部損傷有3.對腹股溝疝修補手術(shù)的不同評估1A評估。1A評估就是對這個專題的RCT的文章作系統(tǒng)復(fù)習(xí)后發(fā)現(xiàn)得出的結(jié)果是一1使用補片修補的復(fù)發(fā)率要低于不使用補片修補的。因此我們現(xiàn)在腹股溝疝都要補片第二Shuldice手術(shù)是最好的不用補片修補的手術(shù)方法。有的人不要用補片修補，那發(fā)表，我們書上面也都有寫。希望大家不要自己改良Shuldice手術(shù)。不想用補片，就第三個，內(nèi)窺鏡腹股溝疝修補手術(shù)，我說下內(nèi)窺鏡，這個guideline里邊，這個歐洲的guideline把腹腔鏡都稱為內(nèi)窺鏡。也就是說腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)與Lichtenstein手術(shù)相比呢，腹腔鏡手術(shù)切口感染率低，血腫發(fā)生率低，和能較早的恢復(fù)正?；顒雍凸ぷ?。但是手術(shù)時間要長，和手術(shù)后漿液腫的發(fā)生率要高。這個大部分的RCT文章的估價都一致第二，內(nèi)窺鏡腹股溝疝修補，Lichtenstein手術(shù)相比的手術(shù)后慢性疼痛和局部麻木第三，在常規(guī)開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的腹股溝疝再手術(shù)的使用內(nèi)窺鏡技術(shù)手術(shù)后的慢性疼痛和Lichtenstein手術(shù)相比較低和恢復(fù)也快。那么這句話能聽懂么？就是這個病人開放手術(shù)以后慢性疼痛是少的，恢復(fù)也快。第四個呢，原材料減少的補片，這個原材料補片就materialredusemash，我們有的地方他叫輕量級補片等等。但現(xiàn)在不叫輕量級補片，正規(guī)呢叫materialreduse補片，是說補片和健康組織重疊不充分，那么用了這個補片可以增加復(fù)發(fā)。還有對一個原發(fā)單側(cè)腹股溝疝的病人，從醫(yī)院期望的有成本效益的最好的手術(shù)是開放腹股溝疝病人是最好的。那么現(xiàn)在我們大概看了一下，現(xiàn)在在美國呢，大概22%的腹股溝的腹股溝疝是做腹腔鏡的。也就是說美國大部分和歐洲大部分還是做開放的腹股溝疝的修復(fù)。那么如果對雙側(cè)的，和對有勞動力的病人。病人回去以后可能要做比較重的體力勞動，2A評估呢是來自設(shè)計良好的隊列研究的病例，也就是說不是RCT的文章，那么這個評估里邊啊對于內(nèi)窺鏡腹股溝疝修補手術(shù)中TAPP技術(shù)似乎有較高的戳口疝發(fā)生和內(nèi)臟損傷，因此頁建議用TEP技術(shù)。2B評估。2B評估呢來于自質(zhì)量較差的RCP，RCT的文章。這里邊呢，第一個內(nèi)窺鏡技術(shù)有較高但是較罕見的并發(fā)癥，特別是在學(xué)習(xí)曲線期間。對于PHS、Kugel補片、網(wǎng)塞補片和hernia補片的手術(shù)后復(fù)發(fā)率與Lichtenstein訪結(jié)果多了，因為他2012年還要重新修訂?？珊蚅ichtenstein相比不差上下的話可能他這些也會寫進(jìn)去。18歲到30歲的年輕男人患有腹股溝斜疝使用沒有補片的修補手術(shù)的，在超過5年2C的評估，那么這個就比較，相對來說比剛才評估的要差一點。但是這些評估可以作一個，內(nèi)窺鏡修補手術(shù)使用的補片小于8乘12厘米的，手術(shù)后復(fù)發(fā)率要高。腹股溝疝或股疝使用一個開放的腹股溝疝修補手術(shù)的女性病人，和男性病人相比手術(shù)后復(fù)發(fā)股疝的幾率要高。般要經(jīng)歷50-100個病例。最初的30-50個病例是要特別注意的。在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)選擇好病人和良好的接受培訓(xùn)，是減少那些雖然不常見但是一旦發(fā)生常是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。線50-100，同時希望大家能記住，在做前面30-50的時候，特別重視可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的4、成人腹股溝疝治療的推薦意見推指南使用的是來自”證據(jù)醫(yī)學(xué)”的標(biāo)準(zhǔn)，即通過衡量醫(yī)療行為的風(fēng)險和獲益以及該操作基于何種證據(jù)來進(jìn)行對醫(yī)療行為的醫(yī)患溝通作出指導(dǎo)。A級推薦，什么叫A級推薦，由下面講的A級推薦就說明他是來自于1A、1B的評估，比較可信。因為他主要在1A、1B的評估啊，主要來自于RCT的文章。B級評估，他主要是來自設(shè)計良好的隊列研究或者病例對照研究。證據(jù)來自2A、2BC級推薦呢是推薦的依據(jù)是來自病例研究，設(shè)計不夠好的隊列研究和或者“結(jié)果”研以上A、B、C三級啊都作為我們可以大家可以理解下面我們要講評估了，怎么來推薦。關(guān)于成人腹股溝疝治療中間A級推薦的項目。希望大家能夠?qū)ξ覀児ぷ饔兄笇?dǎo)意義所有大于30歲有癥狀的腹股溝疝的男性病人應(yīng)該使用補片技術(shù)修補腹股溝疝。就不要問不要，有這樣的腹股溝疝主要補片。如果說不用補片，那么應(yīng)該用Shouldice手術(shù)。證據(jù)醫(yī)學(xué)提示我們推薦開放的Lichtenstein和內(nèi)窺鏡修補腹股溝、單側(cè)腹股溝疝，當(dāng)然手術(shù)者要有充分的經(jīng)驗和一些特殊操作的技術(shù)。第四個常規(guī)手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人再手術(shù)推薦內(nèi)窺鏡修補。第五個如果僅僅考慮手術(shù)后慢性疼痛，建議大家用腹腔鏡修補，要比開放修補為好。第六個，腹股溝疝無張力修補手術(shù)要使用合成不可吸收材料的平片，或含有不可吸收成分的復(fù)合補片。怎么選擇材料，就選擇這樣的材料。要用不可修復(fù)的材料。第七個呢，如果說你用了，就是我剛才說的輕量、材料減少、大網(wǎng)孔的材料，這樣的第八個，如果要求手術(shù)后盡快康復(fù)是非常重要的病人，推薦使用內(nèi)窺鏡手術(shù)修補。那么剛才我已經(jīng)講了，現(xiàn)在國外目前到今年為止大部分腹股溝疝是開放為主的。腹股溝疝治療中的B級推薦項目，剛才是A級，現(xiàn)在是B級，也是可用的。B級都可以選擇作為開放手術(shù)腹股溝疝的術(shù)式。雖然這些術(shù)式有關(guān)復(fù)發(fā)的隨訪時間還短。那我們并不是說，不要理解啊就是說歐洲疝學(xué)會的這個成人腹股溝疝的治療指南，只能用Lichtenstein，不是的。后面都說了，你可以用PHS，可以用Kugel，可以用網(wǎng)塞補片，隨訪時間長了以后，可以作為啊這個指針里面寫進(jìn)去。第二個，推薦TEP作為內(nèi)窺鏡修補腹股溝疝的主要術(shù)式。第三，18歲到30歲的年輕男性不管那種類型的腹股溝疝，補片修那么C級推薦，接受內(nèi)窺鏡疝修補技術(shù)的教育和訓(xùn)練，應(yīng)該在專人指導(dǎo)下從年輕的住那么我這個地方稍微跟大家說一下，因為我在3個禮拜以前，剛到美國去參加一個關(guān)有損傷的診斷技術(shù)和治療技術(shù)一定要經(jīng)過仿真學(xué)訓(xùn)練。那么也就是說，應(yīng)該在專人指導(dǎo)下，從年輕的專業(yè)醫(yī)生開始。D級的，D級大家可以理解，可能專家意見如果說下腹部手術(shù)后出現(xiàn)的墜落到陰囊的大的腹股溝疝，不能接受全身麻醉的時候，Lichtenstein最好的手術(shù)方法。內(nèi)窺鏡修補的時候，所用補片的大小至少要10×15厘為你要把腹股溝疝和股疝都要修補。關(guān)于D級的推薦，所有從事普外的外科醫(yī)師都應(yīng)該有深厚的腹股溝區(qū)域的腹膜前，腹補片感染的，還是應(yīng)該找有經(jīng)驗的醫(yī)生來進(jìn)行操作。5.預(yù)防性抗生素的使用關(guān)于預(yù)防性抗生素的使用，A級推薦，由于臨床切口感染率低，小于5%，沒有指證B級推薦，內(nèi)窺鏡修補的時候沒有指證預(yù)防性使用抗生素。C級推薦，對于存在創(chuàng)口感染危險的因素來自病人的，像復(fù)發(fā)者，復(fù)發(fā)者再手術(shù)、高我看這個三個是比較啊全面的，指導(dǎo)大家是不是使用抗生素，那么你要根據(jù)這幾種情況。C級推薦不是不可以考慮，不是不需要考慮的，應(yīng)該考慮的。6.推薦使用的麻醉推薦使用的麻醉，A級推薦，對于所有原發(fā)性可回納的單側(cè)腹股溝疝成人病人，推薦局部麻醉下是實施開放修補手術(shù)。這是我們完全一致的，我們現(xiàn)在國內(nèi)啊大概80%以上的B級推薦，也就是說我們是積極這種，贊成這種A級推薦。B級推薦呢，使用脊髓麻醉特別是使用大劑量和長效麻醉劑應(yīng)該避免。選用短效麻醉劑的全身麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉是一種有根據(jù)的選擇。7.手術(shù)后恢復(fù)活動的提示就你什么感覺你就做什么。但是對于重抬舉的活動限制2-3周。我對這問題怎么看法，我量力而行，這是很重要的。8、指南中討論的手術(shù)后并發(fā)癥指南中間討論的手術(shù)后并發(fā)癥，稍微跟大家說一下血腫、漿液腫、切口感染等等，開放手術(shù)后血腫的發(fā)生率是5.6-16%，內(nèi)窺鏡手術(shù)后血腫的發(fā)生率是4.2-13.5%。有補片手術(shù)血腫發(fā)生5.5%。也就是說補片修補并不增加血腫的發(fā)生。在系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中有33篇討論了內(nèi)窺鏡手術(shù)以后的血腫發(fā)生是8.6%。開放手術(shù)后的血腫發(fā)生是10.5%。也就是說內(nèi)窺鏡并不會增加血腫的發(fā)生。漿液腫的發(fā)生在0.5-12.2%，內(nèi)窺鏡手術(shù)后的發(fā)生率要高于開放手術(shù)。大部分漿液腫在6-8周就可以自然消失。如果持續(xù)不消要抽吸，抽吸后出現(xiàn)感染是通常提及到的。研究提示啊手術(shù)以后放置引流以預(yù)防漿液腫是不妥的。如果在手術(shù)中出現(xiàn)過量的彌散性出血或者系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中有13篇討論了開放無補片手術(shù)后的漿液腫發(fā)生是1.6%，就不放補片，漿液腫發(fā)生1.6。開放有補片手術(shù)后漿液腫發(fā)生是1.6%，一樣。這個漿液腫的發(fā)生腹股溝手術(shù)使用補片或不使用補片，開放手術(shù)或內(nèi)窺鏡手術(shù)，手術(shù)后創(chuàng)口感染率低于5%。使用補片沒有增加感染的危險。淺表的感染在腹腔鏡手術(shù)后是很低的，是1%，開放在系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中有16篇討論了開放沒有補片手術(shù)后的感染發(fā)生率是2.8%，開放有補片手術(shù)后的感染發(fā)生是3.4%。在系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中有29篇討論了內(nèi)窺鏡手術(shù)后的感染發(fā)生率是1.5%，開放手術(shù)后的漿液腫發(fā)生是3.1%。深部感染不常見，使用單絲修補材料在使用抗生素和充分引流是常不必取出補片。多絲材料的補片感染以后，補片取出的可能是不可避免的。局部手術(shù)以后，局麻手術(shù)以后發(fā)生尿潴留很低的。區(qū)域阻滯麻醉和全身麻醉發(fā)生尿潴留的發(fā)生率要高?？雌饋?，內(nèi)窺鏡和開放手術(shù)，使用或者不使用補片，對手術(shù)后尿潴留的發(fā)生沒有差異，沒有關(guān)系。TEP在腹膜前置留，放置補片沒有發(fā)生，發(fā)生尿潴留增高，是特別要注意，手術(shù)以后靜脈的輸液量是造成尿潴留的一個重要因素。開放手術(shù)或內(nèi)窺鏡手術(shù)都可以引起膀胱損傷，都是小系列病數(shù)，但在發(fā)生率都是這樣。必須要注意，膀胱充滿尿的時候，暴露恥骨后間隙的時候，以及直疝手術(shù)打開腹膜或者腹橫筋膜的時候，可能會損傷膀胱。（5）缺血性睪丸炎、睪丸萎縮和輸精管損傷。手術(shù)后缺血性睪丸炎可以發(fā)生在手術(shù)后24-72小時，可以導(dǎo)致數(shù)天內(nèi)的睪丸壞死或者慢性過程，以及幾個月以后的睪丸萎縮。預(yù)防睪丸急性缺血的方法是保留睪，提睪肌的供血完整。這點我強調(diào)一下，我們現(xiàn)在有些醫(yī)生，把提睪肌打開以后不縫，這是不對的。提睪肌打開以后，要把提睪肌縫好。盡量減少解剖恥骨結(jié)節(jié)水平和其以下區(qū)域，尤其在做開放復(fù)發(fā)腹股溝手術(shù)的時候，不要強力解剖陰囊疝的疝囊，留下遠(yuǎn)端疝囊是推薦的。廣泛解剖精索靜脈叢或者緊扎內(nèi)環(huán)都可以導(dǎo)致睪丸血管損傷和輸精管損傷。廣泛解剖后的睪丸血管內(nèi)的血栓形成是缺血性睪丸炎的原因。小腸損傷在開放修補手術(shù)是很罕見，內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)生率大概是0-0.21%。危險因素必須要說，早先下腹部開放手術(shù)以后，接受過盆腔器官的放療和在手術(shù)止血的時候內(nèi)窺鏡的絕緣不好。建議對上述有危險的病人不要做內(nèi)窺鏡修補手術(shù)。TAPP手術(shù)后發(fā)生腸梗阻這個大概是0.07-0.4%，TEP手術(shù)后也可以發(fā)生但是發(fā)生率別是在TAPP以后。建議使用TEP和對于10mm和較大的戳卡開口要縫合閉鎖。損傷發(fā)生率是0.07%。那么各種補片移位已經(jīng)有報告，可以移位到小腸、膀胱、股靜脈、腹膜前間隙和陰囊里邊。隨著不同的手術(shù)操作技術(shù)和不同材料的補片也有報告排異的很少。比如說肺部并發(fā)癥、二氧化碳不足導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥、戳卡并發(fā)癥，這種發(fā)生率都是很低的，給大家提一下。那么這個問題越來越引起大家重視。與腹股溝疝有關(guān)射精痛和性功能不全的研究文章的病例中，進(jìn)行腹股溝疝修補手術(shù)有11例，占15%得到了治愈。有一組手術(shù)后出現(xiàn)性功能不全的10例，在手術(shù)后6-10個月自己痊愈了。(12)慢性疼痛,神經(jīng)損傷和神經(jīng)痛丹麥在2004年9月做的一項有關(guān)性功能不全相關(guān)的疼痛的全國手術(shù)后有慢性疼痛但，沒有性功能障礙做比較。手術(shù)后并發(fā)癥，慢性疼痛。國際疼痛研究聯(lián)合會對慢性疼痛的定義是疼痛持續(xù)3個月或者更多的時間。幾點作為大家參考一是腹股溝疝修補沒有使用補片的，他手術(shù)后的發(fā)生疼痛的幾率要高于使用補片。內(nèi)窺鏡修補的手術(shù)后疼痛要低于開放性手術(shù)。二是在疝手術(shù)以后發(fā)生中度或者嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率在12%。慢性疼痛的發(fā)生率是隨年齡而減輕。也就是說年齡大的病人，手術(shù)后慢性疼痛疼痛。這點跟大家強調(diào)一下，那么特別要注意一下，如果這個病人啊有這種啊抑郁癥?；蛘哌@種病人可能手術(shù)后導(dǎo)致慢性疼痛會高，女性病人的發(fā)生幾率更高。在考慮手術(shù)后慢性疼痛方面，使用材料減少的補片在開放修補手術(shù)后對長期不適和異物感的減輕是有好處的。手術(shù)時預(yù)防性的切除髂腹股溝神經(jīng)并不會降低手術(shù)后慢性疼痛的危險。在開放手術(shù)中辨認(rèn)腹股溝神經(jīng)可以降低手術(shù)誤傷神經(jīng)的危險性從而減少手術(shù)后慢性疼痛的危險。這點呢大家手術(shù)中間可以作為參考。慢性疼痛怎么治療。首先，病人疼痛，請?zhí)弁纯剖褂枚嗤緩降膶κ中g(shù)后慢性疼痛的治像切除被卷入的神經(jīng)，切除補片因為補片而引起的疼痛，取出內(nèi)窺鏡的釘子或者固定縫線。三是對于手術(shù)后疼痛用再次手術(shù)作為常規(guī)的治療方法要限制。這點有一些外科醫(yī)生啊非常熱衷于這個，那么指南告訴我們應(yīng)該限制。擇期手術(shù)的死亡率是極低的，就是老年人也是這樣。丹麥的26304例，小于60歲的擇期手術(shù)的死亡率是0.02%，大于60歲的是0.48%。但是急癥手術(shù)在丹麥組死亡率是7%。我們總結(jié)，還是要積極手術(shù)。女性死亡率有稍高于男性，這是因為女性的股疝發(fā)病率高。女疝，我們知道股性，股疝是非常容易嵌頓的。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院馬頌章一、疝修補材料學(xué)當(dāng)前的分類現(xiàn)在講是2008年美國疝學(xué)會年會，就把這個疝修呢叫生物材料補片，叫BIOMATERIALMESH。那么我們課里邊已經(jīng)講過，生物材料補片的感染和處理。第二大類呢叫BIOLOGICALMESH，生物補片。請大家注意，這里邊就幾個字的不同。一個叫BIOMATERIALMESH，一個叫BIOLOGICALMESH。BIOMATERIALMESH叫生生物補片現(xiàn)在又2大類，一大類叫做同種生物補片，叫allog還一個異種生物補片，叫xenogenic，就是異種的，就是說不是人，異種的補片。上圖是美國的FDA，已經(jīng)通過在臨床上面用的。二、我們在生物補片方面的工作我們在生物補片方面，作了很多工作。我們2003年，我當(dāng)時就開始和清華大學(xué)一起在國內(nèi)開始做生物方面的補片工作。我們2006年這是用我的名義叫Acelluarextracellularmatrix，Aceeluarextracellularmatri個文章就是2006年。上圖是2006年我在瑞士會議上面做了發(fā)表。我們在腹壁感染首次使用生物補片是2007年。這個病人是一個合并的?。ㄒ娤聢D）。這個病人是一個放線菌感染這個病人啊放線菌切除了以后，在外院做了個修補修補后這病人又出現(xiàn)了一個腫物。我們在給他2007年來我院給他做了修補。（見下我們用了這個生物補片（見下圖）。我們給腫物切掉，是一個小膿腫，里邊有小膿腫（見下圖）?，F(xiàn)在我們使用生物補片，比如說這個病人(見下圖)給大家介紹了一下。這是一個膽道內(nèi)引流手術(shù)以后的病人，這個病人因為膽道內(nèi)引流以后感染。感染以后，這個病人出現(xiàn)切口疝。這病人有2個問題，一個問題就是原切口感病人沒有皮膚。就是腹腔內(nèi)容物和皮已經(jīng)粘連在一起。這種沒有有血液循環(huán)阻止覆蓋在這個說高分子材料補片修補。這樣的病人我們使用生物補片來進(jìn)行修補（見下圖）這補片修補以后（見下圖）66歲男性，2008年因膽總管十二指腸吻合術(shù)后反復(fù)逆行感染而改做總膽管空腸ROUX-Y吻合術(shù)。手術(shù)以后切口感染，拌有切口疝，切口感染換藥歷時數(shù)月。這個病人使用一個原手術(shù)切口感染換藥時間長，雖然切口愈合已經(jīng)一年。第二個，就是腹壁缺損區(qū)腹壁皮下組織完全缺損。第三個長期抽煙肺部有慢性感染病灶。這是我們用的第二個生物補片的病例（見下圖）。這個病人，是因為啊手術(shù)中間，腸子，游離中間破裂了。那么這個，這樣的情況是不能再使用高分子材料補片。我們用生物補片（見下圖）生物補片以后，我們從上面就加了一個聚丙烯，最后病人隨訪。筋膜縫合增強修補，及聚丙稀補片肌上雙層修補。這個手術(shù)用生物材料指證是什么？生物材料補片尤其小網(wǎng)孔的傳統(tǒng)補片在腸損傷以后么我們現(xiàn)在用這個生物補片的問題。補充一下雙層補片。我大概說一下。這個雙層補片，首先提出來這個問題，是doctorLeBlanc，他說Complexherniarepairusingcomponentseparationwithabiologicandsyntheticmesh，就是復(fù)雜性的疝在使用，用這個組織，或者叫復(fù)合技術(shù)分離，再加上生物，biologicmesh和syntheticmesh就是生物合成補片來復(fù)合來進(jìn)行修補。那么還有呢，這個doctorAwad，VentralHerniaRecurrence里邊提到，用雙層補片。還有就是Klinge，他說啊Extendedabdominalwallfailuretoachieveclosureofthefasciainfrontofthemesh，就是如果說在在經(jīng)過的前程縫合不可能的時候。materialswithatensilestrength，這個時候補片他的張力一定要大于32個牛頓，這樣植入進(jìn)去以后avoidmeshrupture，就可以避我們現(xiàn)在使用補片病例第三例，那我們看見這個病人，在右側(cè)我們可以明顯的看到下那么這個病人我們經(jīng)過CT，左邊的這個CT，是一個膀胱癌，核掃描也說明這個。我們進(jìn)去以后先把他這個做了膀胱部分切除，部分切除以后，下面缺損，左邊的是生物補片，右邊我們加上一個聚丙烯材料。這個證實了是個癌。這是一個男性病人，四年以前因膀胱癌接受膀胱部分切除手術(shù)，入院以切開膀胱后完全切除腫物包括局部恥骨，使用生物補片前筋膜縫合并做聚丙稀肌上修補。污染的手術(shù)野是不適合使用生物材料補片。那么大家知道，就污染的手術(shù)野是不能夠用聚合的材料，不能用聚丙烯啊、聚四氟乙烯啊，聚酯材料的。第四例，我們看這個病人，大家一看就知道了，腹壁上面有腫物。右邊的CT片子我們也看見了，這是一個腫瘤。那么這個病人呢，我們把腫物連腹壁都給他切掉。切掉以后一個巨大的缺損，對這個缺損的腹壁周圍做個修理。然后我們用生物，生物材料補片，給他補上，前面給他縫合上。補片來。這個材料，不需要取出補片。病人手術(shù)以后，因為條件所限，他給我們照來的，他是手機照的照片，完全愈合了。腸切除，這是個升結(jié)腸癌。4個月前發(fā)現(xiàn)腹壁腫物和2009年指證，污染手術(shù)是接受生物補片的適應(yīng)證。就這樣的病人，腹壁缺損，用生物補片來修補。手術(shù)以后切口感染和生物補片感染是不必取出補片的。那么這個我們看見這個缺損。那這個怎么做？示意圖，我們用生物補片給他把缺損的那么除了以上的典型的病例以外，我們現(xiàn)在開展的工作還有，一個嵌頓股溝疝、臍疝和手術(shù)切口疝的急癥手術(shù)。因為這些疝、絞窄都可以引起感染和污染。第二個，低于18周歲和還沒有生育的年青腹股溝疝男性患者。我們知道啊，這個我們，參加瑞士的這一些會議上面都討論的很深刻。為什么我們現(xiàn)在這種病人用生物補片來修補？因為生物補片的愈合過程和高分子材料的愈合過程是完全不同的過程。等會下面會討論這個問題。那么我們現(xiàn)在這些病人為了減少手術(shù)以后導(dǎo)致不生育和射精痛或陰莖痛等等。第三個么現(xiàn)在我們直腸癌手術(shù)的盆底修復(fù)。第四個呢，肛瘺手術(shù)。當(dāng)前國際上面對生物補片使用的建議有哪一些？這是Biologicals-clinicalapplicationsandpitfalls，就生物補片臨床上面的使用適應(yīng)證，和還要注意pitfalls，pitfalls就是陷阱，還要注意些什么。第一個Incleancircumstances，就是非常清潔的這樣的環(huán)境下面什么使用補片？useinparaesophagealhiatushernia，就是說這種在比較干凈的這種環(huán)境下面使用補片最好是用在食管旁疝，這樣的用這個補片來reinforcement，來加強，這是最好的。第二個，Inclean-contaminatedsurgery，就是做清潔污染手術(shù)的，這種情況應(yīng)該可以考慮這個補片使用。那么現(xiàn)在非常often用“standard”macroporouspolypropylenemesh，他說現(xiàn)在用一種標(biāo)準(zhǔn)的大型，大網(wǎng)孔的聚丙烯補片，現(xiàn)在可以接受最好就使用biologicalmesh。然后，inthecaseofsevereicollagenaseproductionbyspecificbacteriamightenhanceprostheticdegradation，會導(dǎo)致早期的衰竭。那么為了增加早期的這種graftstability，就是這種補片的穩(wěn)定性，那么現(xiàn)在提出來cross-linkedcollagen，也就是說有膠原連接的這種，這種補片可以使用。這是國際上面的一個觀點。還有哪些使用Indicationofusingbiologicalmesh，現(xiàn)在到底這種使用生物補片的指證是什么？大概有這么幾種，就是說現(xiàn)在倡導(dǎo)使用在這種啊acellulardermalmatrix，就是細(xì)胞，脫細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)是在一個叫complicatedabdominalwall，在這個復(fù)雜的腹壁情況下面。第二在疝修補方面包括什么？一個就是resectionofpriorinfectedmesh，就是切除早先的感染的補片，早先感染的補片切掉了以后，可以用啊生物補片去修補。一個chronicnonhealingabdominalwounds，就一個慢性的不能自愈的長期的腹壁的穿孔。就是說同時要把一個腹壁腸瘺的病人切除，或者做腸切除時候，這時候可以用。么？就immunosuppresedfromchemotherapyorimmunosuppresionmedications，就是說當(dāng)使用化療，或者其他免疫抑制劑導(dǎo)致與病人免疫功能減退，acellulardermalmatrixispreferredoverprostheticmeshesaswell，那么像這種病呢可能用生物補片啊要比用這種生物材料補片，高分子補片要好的多。三、簡述生物補片使用的機理我們現(xiàn)在跟大家簡述一下生物補片使用的機理是什么？為什么使用生物補片。生物補片是以膠原為主體的生物材料的，主要成分是脫細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)。生物材料著支架、保護和引導(dǎo)作用，不會產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)。在下面我們看一下這張圖左邊這張是沒有脫細(xì)胞以后的放進(jìn)去的組織。右邊這張是脫細(xì)胞以后，這個就是細(xì)胞生物補片對缺損的修復(fù)是內(nèi)源性組織再生，INTRISICTISSUEREGENERATION，而不是組織修復(fù)，叫TISSUEREPAIR，這是完全不同的。什么叫內(nèi)源組織再生？我們每天掉了傷口開了刀，長個疤瘌，這個疤瘌是組織修復(fù)的過程，是TISSUEREPAIR的過程。因此，生物補片放進(jìn)去以后他對缺損的修復(fù)，和高分子材料放進(jìn)去以后對缺損的修復(fù)是完全不同的那么完成內(nèi)源性組織再生四個步驟。第一個，當(dāng)你放進(jìn)去以后體內(nèi)的循環(huán)的干細(xì)胞stemcells，他就把這個已經(jīng)損傷的組織作為目標(biāo)，第二，這些細(xì)胞經(jīng)過特殊的粘連機制就沉著在支架上，就血液循環(huán)中的干細(xì)胞啊就沉著在這個剛才我們看見像這個蜂巢一樣的結(jié)這個，這些細(xì)胞沉著在這個蜂巢樣的結(jié)構(gòu)里邊以后，局部有發(fā)出的生物信號，生化信號，就制作成新的支架以產(chǎn)生宿主組織和恢復(fù)這些組織到它的原始結(jié)構(gòu)和功能以及生理狀態(tài)。當(dāng)這些新產(chǎn)生的組織在局部產(chǎn)生了以后，然后呢再讓這些組織變成原始結(jié)構(gòu)和功能和他的生理狀組織的細(xì)胞和血管就進(jìn)入到這些結(jié)構(gòu)里邊（下圖）你看越來越多（見下圖）。最后完全替代了進(jìn)入到這些組織，最后放進(jìn)去的支架逐步被這些組織替代，這叫remodel，重塑（見下圖）。四、內(nèi)源性組織再生內(nèi)源性組織再生的過程，文獻(xiàn)當(dāng)中提示內(nèi)源性組織再生過程是由起源于骨髓和釋放在循環(huán)中間的葉干細(xì)胞起主要作用，這些細(xì)胞對生物化學(xué)信號的直接反應(yīng)是使其到達(dá)機體的特所以，當(dāng)我們了解了生物膠原補片的組織愈合過程是內(nèi)源組織再生的過程，而不是高物noforeignbody。這個異物的問題很重要，我們放進(jìn)去了，我們在高分子材料放進(jìn)去是一個不可吸收的高分子材料。這個異物，不可吸收，這異物長期存在在體內(nèi)?？墒巧镅a生物補片的三個關(guān)鍵特性在臨床使用中被看好。第一個由于受體宿主組織對植入補片膜化具抵御粘連的能力，就abilitytoresistadhesionformationthrough最后一個病人我們看了，補片感染了我們沒有去除補片，慢慢他就自己愈合了?，F(xiàn)在使用生物補片的建議是積累實踐經(jīng)驗教訓(xùn)的結(jié)果，就使用生物補片要用增強修補橋接技術(shù)。那么什么叫做啊bridging和reinforcement？我們看一下這個中間現(xiàn)在看出中間有一個缺損。這個這個橘紅顏色的這就是補片。那么什么叫做疝？就是中間缺損就像橋一樣。reinforcement，什么意思？就是他把原來缺損的地方，我們給他處理了，缺損的下面?，F(xiàn)在用生物補片的病人，我們都贊成用reinforcement的技術(shù)?，F(xiàn)在這樣的病人就是說嚴(yán)重污染使用補片以后創(chuàng)口不要立即縫合創(chuàng)面上要使用負(fù)壓。那么這是一些經(jīng)驗，如果說不縫那么他這種啊病人他的復(fù)發(fā)率比較低。的復(fù)發(fā)率是35-50%。清潔污染的創(chuàng)口的復(fù)發(fā)率是10%。以上的復(fù)發(fā)都是出現(xiàn)在修補手術(shù)部分開放，同時要使用有負(fù)壓吸引的敷料。這是我們說嚴(yán)重創(chuàng)口感染的病人要這么處理。多層修補是否降低復(fù)發(fā)率?Kolker和AlloDerm使用，使用修補感染、潛在感染16例，15例有早先疝手術(shù)歷史，其中6例有超過2次手術(shù)，在手術(shù)的時候9例有創(chuàng)口感染或早先使用聚合體補片暴露在創(chuàng)口處。平均隨訪16個月。那么有3例并發(fā)癥包括2例漿液腫和1例感染，沒有復(fù)發(fā)疝被看到。那么說明啊多層修補是好的。這是兩層修補的技術(shù)（下圖）。放了一層（下圖）。最后給他閉合起來（下圖）組織分離技術(shù)。因為這是一個比較復(fù)雜的技術(shù)，大家可以參考文獻(xiàn)?，F(xiàn)在腹壁疝修補中間越來越提倡叫componentsseparation，就是啊組織分離技術(shù)。我們有專門文章可以使用生物補片在縫合固定前給補片一個預(yù)應(yīng)張力。AlloDerm隨著時間出現(xiàn)補片的延我們在放生物補片以后，把這個生物補片延伸，各個方向給他拉一下，拉一下給他預(yù)應(yīng)力。Herniaevolution，上圖是我們在2008年，參加美國疝學(xué)會的一個幻燈片，最左邊是1970年primaryrepair，whatmeansprimaryrepairRepair就給他縫合起來，這現(xiàn)在叫生物材料補片。那么到2007年時候用biologicsmesh，這就是herniaevolution，就是疝修補的演變過程。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院馬頌章一、感染病例及感染發(fā)病率資料2008年美國疝學(xué)會已經(jīng)把疝補片的材料分成兩大類，一大類叫生物補片，生物材料補片就是我們現(xiàn)在經(jīng)常在用的以高分子材料為主要基質(zhì)的材料，手術(shù)以后出現(xiàn)感染（見下圖）。這是另外一個腹壁疝手術(shù)以后的病人感染（見下圖）。這是形成了一個竇道，這個病人般來說大多這個病人做完手術(shù)以后反復(fù)感染，基層醫(yī)院處理以后病人就好了，過一階段又出現(xiàn)，那么這個病人讓我們?nèi)ソo他手術(shù)以，當(dāng)時做了個B超，就發(fā)現(xiàn)下面有竇道。我們證實這是一個竇道，上圖是在開刀以前我們把竇道進(jìn)一步探查進(jìn)去，發(fā)現(xiàn)這個竇上兩張圖是另外一個病人，這是病人腹壁疝手術(shù)以上兩張圖是另外一個病人，這是病人腹壁疝手術(shù)以后，病人出現(xiàn)感染。到底補片修補手術(shù)以后，感染的發(fā)病率是多少？美國每年有75萬例疝修補手術(shù)入院，大概有3萬例發(fā)生感染，這個數(shù)據(jù)算后的概率大概是4%。從大眾文獻(xiàn)上面看起來，疝修補手術(shù)的感染率是從0.5%到14%。從上圖可以看到這個專家們手術(shù)以后的感染率是低的，這些都是國際上面比較知名的它的感染率是0.2%。WANTZ是個美國的專家，他的感染率是0.07%。下圖國內(nèi)不完全統(tǒng)計，比如說2000年我做的感染率是0.54%，那么其他的有0.6%到2.9%這樣，那么有一個腹股溝疝合并糖尿病它的感染率是5.4%。下圖是手術(shù)缺口疝、腹壁疝的感染率相對來說比腹股溝疝高一點，那我們知道腹壁疝它本身就是一個感染的手術(shù)，或者說是污染的手術(shù)。二、如何確定補片感