產(chǎn)后出血的預(yù)防課件

產(chǎn)后出血治療及預(yù)防李娜2016.03.25病案討論楊遠(yuǎn)英,女,37歲.已婚.病例特點(diǎn):停經(jīng)39w+6周，門診檢查后以“第3/1胎孕39w+6周待產(chǎn)、頭位”收入。既往體健。2003年11月順產(chǎn)一次。人流一次。體溫:36.5℃,脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：118/64mmHg,產(chǎn)檢：宮高38cm，腹圍94cm，胎心140次/分，無(wú)宮縮，胎頭先露，陰道無(wú)流血流水，宮頸管未消，宮口未開(kāi)，未破水。骨盆外測(cè)量：IS:23cm,IC:26cm,EC:20cm,TO:8.9cm。診斷:第3/1胎孕39w+6周待產(chǎn)、頭位.患者于2016.03.18日.13時(shí)出現(xiàn)不規(guī)律腹痛.于14：30查宮口約3cm.且宮縮規(guī)律.15”-20“/3-5分.體溫:36.7℃,脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：118/62mmHg,于16:00進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)體溫:37℃,脈搏：86次/分，呼吸：20次/分，血壓：111/66mmHg,胎心監(jiān)護(hù)118-148次/分.查宮口約5cm.且宮縮規(guī)律.15”-20“/3-5分.于16:30于宮縮期出現(xiàn)胎心突然下降90-108次/分.告知衛(wèi)醫(yī)師.輕晃腹部.給予0.9%nacl500ml+vitc3.0快速靜滴后好轉(zhuǎn)..遂靜推安定10mg..胎心正常.病人熟睡.且宮縮規(guī)律.17:30查宮口7cm體溫:36.7℃,脈搏：98次/分，呼吸：20次/分，血壓：115/62mmHg,.18:00查宮口8cm.胎頭下降不明顯，立即告知江醫(yī)生，江醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房后手法協(xié)助轉(zhuǎn)胎位，同時(shí)羊水破，見(jiàn)羊水伴有大量粘稠黑色胎糞.18:25宮口開(kāi)全，胎心突然降至60-80次，測(cè)血壓：116/60mmHg給予氧氣吸入，碳酸氫鈉200ml靜滴，胎心無(wú)改善，于2016.03.18.18:36會(huì)陰側(cè)切后+宮底部按壓順產(chǎn)一男活嬰，羊水3度糞染，評(píng)分1-3分.新生兒出生后無(wú)哭聲.蒼白窒息.肌張力無(wú).有心跳..立即清理呼吸道.氧氣吸入.胸外按壓，并立即皮下給予納洛酮1mg，腎上腺素0.3mg.地塞米松0.5mg，3分鐘后經(jīng)口對(duì)口正壓給氧后自主呼吸建立.仍無(wú)哭聲.肌張力1分，皮膚顏色1分,10分鐘后阿托品0.5mg皮下注射，30分鐘后新生兒評(píng)7分，ROT，體重3600g，胎頭娩出時(shí)胎兒頸部見(jiàn)臍帶.胎兒肩部和外漏臍帶一起娩出.胎盤位于后壁，10分鐘內(nèi)胎盤自然娩出，胎盤胎膜剝離完整。會(huì)陰2度裂傷，予內(nèi)縫。分娩過(guò)程順利，出血約300ml產(chǎn)后測(cè)體溫:36.3℃,脈搏：98次/分，呼吸：20次/分，血壓：108/52mmHg。給予米索前列醇600ug口服。經(jīng)搶救后，新生兒面色紅潤(rùn)，反應(yīng)可，心率可，呼吸欠佳。立即轉(zhuǎn)丹江市一院兒科。產(chǎn)后診斷：第3/2胎孕40w周順產(chǎn)一活男嬰、ROT。產(chǎn)后兩小時(shí)血壓：101/56mmHg.按壓宮底無(wú)明顯出血安返病房，予以抗炎、補(bǔ)液、縮宮治療。密觀患者陰道出血及生命體征情況。討論1產(chǎn)程觀察存在問(wèn)題2分娩過(guò)程存在問(wèn)題3新生兒搶救存在問(wèn)題心肺復(fù)蘇步驟

心肺復(fù)蘇步驟1.胸外按壓（C）對(duì)嬰兒用雙指法或拇指法，即兩拇指置于胸骨下1/3處，按壓時(shí)拇指用力。按壓頻率至少100次/分，按壓幅度至少為胸廓前后徑的1/3，嬰兒約為4cm。心臟按壓頻率與人工通氣頻率之比30:2（單人施救），15:2（兩位醫(yī)護(hù)人員搶救）。2.通暢氣道（A）3.建議呼吸（B）4.藥物治療（D）

.藥物治療(1)腎上腺素為首選藥物，適用于各種原因所致的心搏驟停。用量0.3mg，皮下注射。（2）阿托品運(yùn)用于心臟復(fù)跳后心動(dòng)過(guò)緩，劑量每次0.02mg/kg，最大劑量0.1mg/kg。（3）納洛酮成人最大劑量6mg，新生兒用量是成人的1/20-1/30，大概在0.2mg-0.5mg，靜脈注射。皮下注射用量0.6-0.7mg。產(chǎn)后大出血原因三、為什么會(huì)發(fā)生“產(chǎn)后大出血”1、子宮無(wú)力(早發(fā)性)子宮無(wú)力為產(chǎn)后大出血最常見(jiàn)的原因。子宮內(nèi)的小血管在胎盤剝離后，需依靠子宮肌肉層良好收縮來(lái)壓迫血管及局部血塊形成，以達(dá)止血效果。這是由以下幾點(diǎn)所造成的:(1)全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，精神緊張，對(duì)分娩恐懼，臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、子宮松弛劑過(guò)度使用等。(2)產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)，體力消耗過(guò)大；并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、貧血等引起子宮肌水腫、滲血、子宮不收縮。(3)子宮因素：子宮肌纖維過(guò)度伸展，如多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多；子宮肌壁損傷，如前次剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過(guò)多過(guò)頻造成子宮肌纖維損傷；子宮肌肉發(fā)育不良，如子宮畸形子宮內(nèi)胎盤殘留(早發(fā)性或晚發(fā)性)胎盤是胎兒獲得母親養(yǎng)分的地方，緊密附著在子宮內(nèi)壁。當(dāng)胎兒娩出后，子宮內(nèi)壓力快速下降，以及催產(chǎn)素刺激子宮收縮，阻斷了與胎盤之間的血流，都會(huì)導(dǎo)致胎盤在胎兒娩出后不久即發(fā)生剝離。但有時(shí)候胎盤沒(méi)有完全脫落，或是發(fā)生不同程度的胎盤植入，或是多長(zhǎng)出“副胎盤”，就有可能引起一部份胎盤殘留在子宮內(nèi)“胎盤植入”造成產(chǎn)后大出血產(chǎn)科醫(yī)師在牽引臍帶時(shí)會(huì)一面注意子宮收縮，一面注意胎盤能否順利剝離，如果子宮曾接受過(guò)手術(shù)，胎盤位置又剛好長(zhǎng)在手術(shù)疤痕上，那么懷孕過(guò)程中，胎盤組織就可能沿疤痕往子宮肌肉層里面生長(zhǎng)，稱為“胎盤植入”，產(chǎn)后可能無(wú)法完整剝離而發(fā)生大出血，嚴(yán)重者可能引起子宮及膀胱穿孔“副胎盤”造成產(chǎn)后大出血此外，當(dāng)胎盤娩出后，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)檢查胎盤外形有沒(méi)有缺損，因?yàn)樵撎幍奶ト~可能仍依附在子宮內(nèi)壁，若有此情形則需要作進(jìn)一步的診斷及處理。較罕見(jiàn)的情況是，醫(yī)護(hù)人員在檢查時(shí)認(rèn)為胎盤已經(jīng)完整娩出，產(chǎn)婦在住院期間亦無(wú)異狀，但許久以后還是被診斷為子宮內(nèi)胎盤殘留，此乃因?yàn)橐粋€(gè)或多個(gè)“副胎盤”(就是正常而較小的胎盤，與主胎盤分開(kāi)，不易察覺(jué))尚未排出。這些產(chǎn)婦在住院期間(產(chǎn)后2～3天)很少出現(xiàn)大出血，初期惡露量也跟一般人無(wú)異，但往往在返家一段時(shí)間后才開(kāi)始大量出血，然后才被診斷出來(lái)，往往造成接生醫(yī)師的困擾。產(chǎn)道裂傷(早發(fā)性)“產(chǎn)道裂傷”是產(chǎn)后大出血的另一常見(jiàn)原因。整個(gè)產(chǎn)道(包括子宮下段、子宮頸、陰道及外陰)甚至連鄰近器官(如膀胱、直腸及肛門)，都有可能在生產(chǎn)時(shí)受傷出血。每位孕婦都有可能發(fā)生不同程度的產(chǎn)道裂傷，但如果胎兒太大、使用產(chǎn)鉗生產(chǎn)、產(chǎn)道明顯水腫或靜脈曲張、難產(chǎn)、急產(chǎn)、上一胎為剖腹生產(chǎn)而這胎嘗試陰道生產(chǎn)者，都會(huì)增加嚴(yán)重裂傷的機(jī)會(huì)。醫(yī)師在檢查會(huì)陰切口時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并非只在會(huì)陰處，加上這時(shí)子宮收縮又很好，便要高度懷疑在產(chǎn)道上段有其他裂傷。產(chǎn)道裂傷有時(shí)候失血速度很快，而在傷口縫合完成前即需要輸血。有時(shí)候在縫合后雖然傷口外觀沒(méi)有再出血，可是在裂傷較深處卻形成血腫，即會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦在產(chǎn)后病房發(fā)生生命跡象不穩(wěn)定或會(huì)陰腫脹疼痛子宮內(nèi)翻(早發(fā)性)由于胎盤附著太緊密，如果子宮收縮不良加上胎盤剛好長(zhǎng)在子宮頂部，當(dāng)醫(yī)師牽引臍帶拉出胎盤時(shí)，便可能使子宮頂部往子宮腔內(nèi)凹陷，嚴(yán)重者整個(gè)子宮翻出陰道外。子宮內(nèi)翻雖然罕見(jiàn)，但后遺癥卻可能很嚴(yán)重，一旦推不回去，產(chǎn)婦可能大量出血，會(huì)有生命危險(xiǎn)！子宮破裂(早發(fā)性)子宮曾動(dòng)過(guò)手術(shù)、發(fā)生難產(chǎn)、上一胎為剖腹生產(chǎn)而這胎嘗試陰道生產(chǎn)者，都會(huì)發(fā)生很少見(jiàn)但非常嚴(yán)重的后遺癥──子宮破裂。子宮破裂可發(fā)生在懷孕后期或待產(chǎn)中，導(dǎo)致母子有生命危險(xiǎn)；少數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后。子宮破裂可引起嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血，與羊水栓塞一樣，致死率很高子宮復(fù)原不良(晚發(fā)性)子宮復(fù)原不良的原因可能只是子宮收縮不理想(但又不致于子宮無(wú)力)，或一些胎盤或胎膜碎片殘留、子宮發(fā)炎所致。其表現(xiàn)癥狀為持續(xù)不斷的惡露，亦可能伴隨子宮疼痛、陰道分泌物有異味。其他，早發(fā)性：除了上述醫(yī)療用藥物因抑制子宮收縮而造成出血外，心臟疾病需服用抗凝血?jiǎng)┗虮旧碛心δ墚惓５脑袐D，均增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果產(chǎn)前并發(fā)胎盤過(guò)早剝離、羊水栓塞、產(chǎn)前大量出血、死胎等等情況，導(dǎo)致凝血因子大量消耗的話，也會(huì)使出血延續(xù)到產(chǎn)后?！爱a(chǎn)后大出血”屬產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可能產(chǎn)后立即發(fā)生，也可能產(chǎn)后一天甚至數(shù)天出院之后才發(fā)生，會(huì)出現(xiàn)生命跡象不穩(wěn)定，甚至休克及死亡，所以千萬(wàn)不可輕忽！你必須警覺(jué)其癥狀、了解其發(fā)生原因與緊急處理方法，才能解除“產(chǎn)后大出血”的危機(jī)。

產(chǎn)后大出血”的危險(xiǎn)性四、“產(chǎn)后大出血”的危險(xiǎn)性根據(jù)產(chǎn)后大出血發(fā)生原因不同，其危險(xiǎn)性也大不相同。早發(fā)性出血者危險(xiǎn)性比晚發(fā)性嚴(yán)重，需要立即處理。然而無(wú)論是什么原因引起的出血，當(dāng)失血量達(dá)至一定程度，即有可能發(fā)生生命跡象不穩(wěn)定、廣泛性凝血功能低下，甚至休克及死亡。罕見(jiàn)情況為：因大量出血引發(fā)腦下垂體缺血壞死及失能，導(dǎo)致日后多種激素缺乏。

產(chǎn)后大出血”的癥狀五、警覺(jué)“產(chǎn)后大出血”的癥狀“陰道出血量”是最明顯易見(jiàn)的癥狀。產(chǎn)婦在產(chǎn)后住院期間，醫(yī)護(hù)人員會(huì)定時(shí)替她們測(cè)量血壓、心跳、觸摸子宮，以評(píng)估子宮收縮強(qiáng)度、子宮底位置、惡露量及傷口情況，產(chǎn)婦及其家屬也要注意傷口及出血量，一旦發(fā)現(xiàn)異常就要馬上通知護(hù)理站，因此住院時(shí)間如果發(fā)生子宮大出血、會(huì)陰血腫、腹腔內(nèi)出血或血壓下降等狀況，應(yīng)能快速處理。至于已出院返家者，特別是出遠(yuǎn)門回老家坐月子，如果發(fā)現(xiàn)惡露量不降反升、腹痛、發(fā)燒、傷口紅腫疼痛或任何異常者，應(yīng)馬上到就近的醫(yī)院接受檢查。

處理方法六、正確處理方法嚴(yán)重的產(chǎn)后出血情況多發(fā)生在住院期間，除了保持生命跡象，還