肝血管瘤手術(shù)配合課件

肝血管瘤病例介紹黃婉婷病例介紹患者女性，48歲。主訴：發(fā)現(xiàn)上腹部膨隆3年余。病史：患者3年前發(fā)現(xiàn)上腹部膨隆，逐漸增大。入院前3天查腹部B超見肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，為進一步診療入院。CT：肝內(nèi)多發(fā)腫塊及結(jié)節(jié)，考慮血管瘤。膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚。Bus：肝內(nèi)多發(fā)實性腫物，考慮血管瘤，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。病理回報：肝海綿狀血管瘤，瘤組織距肝切緣距離較近。肝血管瘤手術(shù)過程麻醉滿意后，取平臥位。常規(guī)手術(shù)野消毒鋪巾，取上腹肋緣下弧形切口約35cm，逐層切開腹壁各層組織。入腹探查，無腹水，肝暗紅，緣鈍。左葉被一20cmx12cm腫物占據(jù)，質(zhì)軟；右前葉有一3cmx2cm腫物；尾狀葉有一2cmx2cm腫物；右后葉有一5cmx3cm腫物；考慮肝多發(fā)血管瘤。膽囊8cmx4cm大小，內(nèi)有結(jié)石，膽總管直徑0.6cm。胃十二指腸、腸腺未見異常。解剖第一肝門，分別游離鉗夾，切斷肝左A、左肝管、門靜脈右支，殘端關(guān)閉。游離左半肝，沿左、右肝分界電刀切開肝包膜，離斷肝組織，遇管狀結(jié)構(gòu)給予結(jié)扎至第二肝門。切斷肝左靜脈，殘端以血管線關(guān)閉。解剖膽囊三角，結(jié)扎，切斷膽囊管、膽囊A。鈍性加銳性將膽囊漿膜下游離，完全切除膽囊。局部切除尾狀葉、右前葉腫物，肝創(chuàng)面徹底止血。于網(wǎng)膜孔、肝創(chuàng)面下各置膠管引流，清點敷料器械無誤后關(guān)腹。術(shù)中出血600ml，切除標本示家屬后送病理。肝血管瘤定義肝血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤,包括硬化性肝血管瘤,血管內(nèi)皮細胞瘤,毛細肝血管瘤和海綿狀肝血管瘤。以海綿狀肝血管瘤最多見。我們一般所謂的肝血管瘤就是指海綿狀肝血管瘤。它可發(fā)生于任何年齡但多數(shù)發(fā)現(xiàn)于成年人,多見于30~~60歲,女性多于男性。以前認為單個居多,自從超聲顯像問世以來,所觀察到的常為多個。肝左右葉均可發(fā)生,以右葉較多見。肝血管瘤大小不一,自針尖大小至人頭大,大者可占滿腹腔。多數(shù)小于4cm。但有報導(dǎo)最大的可達60cm,重20kg。一般來說直徑>=10cm者為巨大肝血管瘤。肝血管瘤外觀呈紫紅色或藍紫色?？沙什灰?guī)則分葉狀。質(zhì)地柔軟或富有彈性感。切面示蜂窩或海綿狀,有血栓及纖維疤痕區(qū),偶伴鈣化或整個血管瘤呈鈣化。疾病末期象疤痕,因而稱硬化性血管瘤。肝血管瘤定義肝海綿狀血管瘤是肝血管瘤中最多見的肝良性腫瘤?？梢哉f發(fā)生在肝臟的血管瘤幾乎全為海綿狀血管瘤。1863年Virchow首次報告。該病遍及全世界,尸檢中發(fā)現(xiàn)率為0.4%~7.4%,可發(fā)生于任何年齡,尤以30~45歲居多，男女發(fā)病率比例為1:0.6~10。其發(fā)病部位：據(jù)151例資料統(tǒng)計,右肝葉47.20%,左肝葉36.4%,其它如尾、方、副葉11.2%,兩肝葉同時受累5.2%。單發(fā)性66.4%~90%,多發(fā)性10%~33.6%。一般來說,早期小血管瘤患者多無癥狀,故早期不易發(fā)現(xiàn),常于正常體檢或檢查其他病變時偶然發(fā)現(xiàn)，患者平時可在生氣著急等情緒劇烈變化、飲酒、勞累后感覺肝區(qū)輕微不適，并伴有上腹飽脹、曖氣等癥狀。血管瘤自發(fā)性破裂腹腔內(nèi)大出血是嚴重的并發(fā)癥也是這種病人的死亡原因。病人突然出現(xiàn)急性腹痛,伴有休克,因巨大的海綿狀血管瘤在血管瘤竇內(nèi)不斷出現(xiàn)纖維--血凝塊而導(dǎo)致循環(huán)中大量纖維旦白原的消耗,出血不易止住。死亡率高達80%。年齡愈小破裂的機會愈大。一組報告6例嬰兒竟有5例發(fā)生出血其中3例死亡。肝血管瘤的分類一、按部位分：體表肝血管瘤如頭、面部肝血管瘤，腰部肝血管瘤，上肢肝血管瘤，下肢敵國管瘤二、近血管供應(yīng)分：1.動脈肝血管瘤。如腦動脈瘤，腹主動脈瘤，肝內(nèi)肝血管瘤。2.靜脈肝血管瘤。如頸靜脈肝血管瘤。3.淋巴肝血管瘤。如咽腔淋巴肝血管瘤三、按形狀分：毛細肝血管瘤、呈點狀到大片不等。

分類：（1）鮮紅斑痣（葡萄酒色斑痣）紅色表淺，扁平，邊緣不規(guī)則（2）草霉狀痣，呈草霉狀（3）蜘蛛狀痣：呈蜘蛛狀（4）老年肝血管瘤：為老年后天性，呈斑疹狀（5）肉芽狀毛細管擴張癥：呈基底寬廣的圓形隆起，似增生的肉芽組織。海綿狀肝血管瘤：呈海綿狀，瘤體質(zhì)軟，境界清楚，內(nèi)含大量血液，分為單純性和彌漫性二種

蔓狀肝血管瘤：曲張，蜿蜒，盤曲如腸襻狀，可見曲張的血管影

混合性肝血管瘤：多種形狀混合一起肝血管瘤的病因本病的發(fā)病原因至今還不十分清楚,經(jīng)我院長期臨床研究發(fā)現(xiàn)大致有以下幾種：(1)毛細血管組織感染后變形,引起毛細血管擴張(2)肝組織局部壞死后,周圍血管充血,擴張,最后形成空泡。(3)肝內(nèi)持久性局限性靜脈淤滯,引起靜脈血管膨大,形成海綿狀擴張。(4)肝內(nèi)出血、血腫機化,血管再通后形成血管擴張。(5)先天性肝血管瘤發(fā)育異常,多數(shù)有家庭遺傳傾向。肝血管瘤發(fā)病機理有關(guān)肝血管瘤的形成發(fā)生,一般多認為糸胚芽的錯構(gòu)所致,即中胚層的血管糸組織在胚胎發(fā)育時發(fā)生障礙和異常。從瘤周肝組織中可見到血管腔擴大,管壁內(nèi)無平滑肌,結(jié)構(gòu)亦與正常血管不同,類似錯構(gòu)的血管。此外,毛細血管組織感染后變形,a肝細胞局灶性壞死后血管發(fā)生囊狀擴張,肝臟區(qū)域血流郁積,也可能使血管形成海綿樣擴張。另外,臨床資料證實,肝血管瘤與女性激素關(guān)系密切。如女性發(fā)病年齡較早,牙齦、皮膚的血管瘤在妊娠期生長快。肝血管瘤臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)1.小血管瘤多無癥狀，較大血管瘤可有肝區(qū)脹痛。2.小血管瘤無體征，較大血管瘤，右上腹可觸及包塊，肝大。診斷依據(jù)1.肝區(qū)脹痛，肝大或觸及包塊。2.彩色Ｂ超示肝血管瘤樣改變。3.ＣＴ檢查：肝內(nèi)有密度均勻的低密度區(qū)，增強后腫瘤邊緣區(qū)可出現(xiàn)“Ｃ”形增強帶。4.肝動脈造影：病變部位周邊出現(xiàn)“血管湖”影像，造影劑滯留時間較長。5.腹腔鏡檢查：能觀察肝表面腫瘤顏色及形狀。6.Ｘ線檢查：肝影大，膈肌升高，可發(fā)現(xiàn)鈣化影。7.ＥＣＴ顯示肝血管瘤改變。肝臟的外科解剖肝臟外觀：從外觀上可分為左、右、前、后四緣和膈、臟兩面。膈面：前上面有鐮狀韌帶與膈肌相連，前下緣臍切跡處有肝圓韌帶與腹壁相連；鐮狀韌帶向后上方延伸，向左右貼附橫膈而成冠狀韌帶，冠狀韌帶又向左右伸展成左右三角韌帶，這些韌帶將肝臟固定于橫膈上。肝臟的膈面結(jié)構(gòu)肝臟的臟面結(jié)構(gòu)肝臟的臟面有兩個縱溝和一個橫溝，構(gòu)成“H”形溝。右縱溝由膽囊窩和腔靜脈窩組成，其后上端為肝靜脈進入下腔靜脈處即第二肝門所在，左縱溝由臍靜脈窩和靜脈韌帶溝組成，橫溝連接兩縱溝之間，為第一肝門所在。在肝的臟面有肝胃韌帶（亦稱小網(wǎng)膜）、肝十二指腸韌帶—向上直達肝門橫溝，內(nèi)含門靜脈、肝動脈和膽管。另外，肝臟面右側(cè)還有肝結(jié)腸和肝腎韌帶。肝臟的臟面結(jié)構(gòu)肝臟的分葉分段肝臟內(nèi)存在明顯的裂隙，從而形成各葉、段間分界。正中裂：將肝分為左、右兩半，正中裂的平面內(nèi)有肝中靜脈通過，其可作為左、右半肝的標志。左葉間裂：將左半肝分為左外葉和左內(nèi)葉，其內(nèi)有肝左靜脈葉間支經(jīng)過。右葉間裂：位于正中裂右側(cè)，將右半肝分為右前葉和右后葉，其平面內(nèi)有肝右靜脈通過。肝臟的分葉分段左段間裂：位于左外葉內(nèi)，將左外葉分為上段和下段。右段間裂：位于右后葉內(nèi)，將右后葉分為上段和下段。背裂：位于尾狀葉前方，是肝靜脈進入下腔靜脈處，將尾狀葉與其他肝葉隔開。肝臟的分葉分段肝臟的血液循環(huán)肝臟的血液循環(huán)非常豐富，接受兩種血液的供應(yīng)。一是門靜脈，主要接受來自胃腸和脾臟的血液。另一種是腹腔動脈的分支之一：肝動脈。門靜脈和肝動脈進入肝臟后反復(fù)分支，再經(jīng)中央靜脈注入肝靜脈最后入下腔靜脈入心臟。門靜脈系統(tǒng)屬支肝動脈系統(tǒng)肝臟的血液循環(huán)

肝靜脈系統(tǒng)：主要包括肝左、肝右、肝中三支主要肝靜脈，和一些主要開口于下腔靜脈的小肝靜脈（肝短靜脈）。左、中、右三支主要肝靜脈位于肝的后上緣即第二肝門處，直接注入下腔靜脈，肝中靜脈走在正中裂內(nèi)，肝左靜脈分支在左葉間裂內(nèi)，肝右靜脈在右葉間裂內(nèi)。膽道系統(tǒng)的解剖膽道系統(tǒng)分肝內(nèi)和肝外兩部分。肝內(nèi)部分包括左肝管、右肝管、肝葉、段及區(qū)域膽管分支，臨床上也稱第一級分支、第二級分支、第三級分支等。肝外膽管包括肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、壺腹部。膽總管又可劃分為十二指腸上、十二指腸后、胰頭內(nèi)和十二指腸壁內(nèi)部分。膽囊及肝外膽管

膽囊：位于肝的臟面借腹膜附于膽囊床，分體、尾、頸三部分。膽囊管：由膽囊頸延續(xù)而成，與肝總管呈銳角匯合而成膽總管，由膽囊管、肝總管、肝臟下緣三者構(gòu)成膽囊三角（Claot角），膽囊動脈和肝右動脈在此通過。肝總管：由左、右肝管在肝