第二講疼痛的診斷學基礎2課件

第二講疼痛的診斷學基礎第一節(jié)、理學診斷主講：黃佑慶一、病史采集一般資料性別年齡職業(yè)民族婚育狀況一、病史采集發(fā)病的原因和誘因：疼痛常由某些因素誘發(fā)或有明顯的原因。病程疼痛的特征既往史個人史和家族史

二、體格檢查頭面部及頸項部檢查一般檢查特殊檢查

椎間孔擠壓試驗臂叢神經(jīng)牽拉試驗壓頂試驗引頸試驗斜角肌試驗二、體格檢查肩及上肢檢查一般檢查肩關節(jié)自主運動范圍特殊試驗搭肩試驗肱二頭肌抗阻試驗腕伸肌緊張試驗——網(wǎng)球肘屈肌緊張試驗——高爾夫球肘拇指屈收試驗

二、體格檢查腹、背、腰、骶、臀部檢查一般檢查特殊檢查：俯臥位檢查俯臥位檢查仰臥位檢查仰臥位檢查1

仰臥位檢查2

二、CT檢查三、MRI檢查四、ECT檢查五、超聲檢查第三節(jié)常用實驗室檢查一、血液檢查二、紅細胞沉降率檢查（ESR)三、抗鏈球菌素O試驗（ASO)四、類風濕因子檢查(RF)五、血尿酸檢查(UA)六、C-反應蛋白檢查(CRP)第四節(jié)其他輔助檢查肌電圖檢查(EMG)腦電圖檢查(EEG）第三講疼痛的藥物治療麻醉性鎮(zhèn)痛藥臨床應用的此類藥物有兩大類

●阿片類生物堿：嗎啡、可待因等

●人工合成類：度冷啶、芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應用

鎮(zhèn)痛藥物是治療頑固性痛癥，特別是癌痛的主要手段。選擇適當?shù)乃幬?、劑量、給藥間隔等，多數(shù)患者可獲良效應注意聯(lián)合應用輔助藥物，如慢性疼痛常伴有焦慮、失眠、憂郁、惡心、嘔吐等。

●癌痛治療應遵從WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則。

●對傳入神經(jīng)阻滯痛一般無效。如神經(jīng)或脊柱的損傷。

●骨痛屬阿片半反應性疼痛，單用效果不佳，應聯(lián)合應用NSAID。

●神經(jīng)壓迫痛亦屬阿片半反應性疼痛，單用效果不充分，應輔助皮質(zhì)激素或放療。麻醉性鎮(zhèn)痛藥共同藥理●具有選擇性鎮(zhèn)痛作用，緩解疼痛的同時意識和其他感覺不受影響?！矜?zhèn)靜作用明顯，能消除因疼痛引起的焦慮、恐懼、緊張等不良情緒反應，顯著提高疼痛的耐受力?！駥Τ掷m(xù)性鈍痛比間歇性銳痛及內(nèi)臟痛效果好?！袷褂貌划斂尚纬尚睦硪蕾嚒！裰饕弊饔糜醒?、惡心、嘔吐、便秘、搔癢、呼吸抑制等。●禁忌癥有嬰兒、哺乳期婦女、肝功不全、肺心病、哮喘顱腦損傷等。應用嗎啡類藥物的注意事項

●建立長期規(guī)劃，保持穩(wěn)定有效鎮(zhèn)痛血藥濃度。●常規(guī)用藥期間出現(xiàn)的突發(fā)痛，以速效鎮(zhèn)痛劑對抗?！窨深A見性突發(fā)痛（如廁、入浴等），臨時應用速釋劑?！褡⒁饴?lián)合用藥。如骨痛、神經(jīng)痛等?！癯Ｒ?guī)備預防惡心、便秘藥物，如胃復安、蕃瀉葉等?！襻t(yī)囑要有靈活性，一定范圍內(nèi)可據(jù)鎮(zhèn)痛需求增加劑量?！耖T診患者應告知家屬詳細記錄鎮(zhèn)痛情況、副作用、劑量、間隔等。NSAID藥理特點●具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕的作用。●種類繁多，多數(shù)具有不同的化學結構?！窆餐饔没A—抑制環(huán)化加氧酶，減少體內(nèi)前列腺素的生物合成?！窬哂兄械瘸潭鹊逆?zhèn)痛作用?！駥β遭g痛效果好。如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關節(jié)痛、痛經(jīng)等?！駥?chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛無效?！褡饔貌课辉谕庵?，不產(chǎn)生欣快癥、無成癮性，臨床應用極為廣泛。NSAID不良反應1、胃腸道反應：最常見，臨床被迫停藥的主要原因。表現(xiàn)為上腹不適，惡心嘔吐等。大劑量可引起胃潰瘍及無痛性胃出血。2、凝血障礙：抑制血小板聚集，長期大量應用可抑制凝血酶原形成。3、過敏反應:部分患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克。4、水楊酸反應:劑量過大可出現(xiàn)惡心、頭痛、耳鳴、視覺減退、聽覺異常甚至精神錯亂。NSAID進展前列腺素合成酶環(huán)氧酶（COX）COXⅠ→構成型酶，正常存在于組織中，如胃腸道COXⅡ→誘導性酶，在炎癥時產(chǎn)生。尋找COXⅡ選擇性抑制劑，應是此類藥物今后努力的方向，并是NSAID的研究熱點。

不同學術觀點的爭鳴目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較●NSAID·外周鎮(zhèn)痛劑

臨床一線鎮(zhèn)痛藥。副作用發(fā)生率高達25%，長期應用欠妥。療效的影響，應用受到限制?！癜⑵愃幬铩ぶ袠墟?zhèn)痛劑

治療中重度疼痛。耐藥性、依賴性。濫用的危險。副作用。應用受到控制。疼痛輔助藥物合理應用輔助藥物能明顯提高治療效果，常用的藥物有：

抗憂郁藥、抗痙攣藥、α2受體激動劑、皮質(zhì)激素、鈣代謝調(diào)節(jié)藥、交感神經(jīng)阻滯藥、NMDA受體拮抗劑、抗心律失常藥等。鎮(zhèn)痛藥物的應用技巧●急性疼痛

要求迅速鎮(zhèn)痛，應選速釋劑或非胃腸道用藥途徑?！衤蕴弁?/p>

●應選長效鎮(zhèn)痛藥。

●充分了解作用、副作用、使用方法?！裰匾暟殡S癥狀的治療。

●適時進行藥物的切換。

思考與分析【病例介紹】患者女性，37歲，已婚，搞財會工作10余年。主訴：頸、胸、腰背多發(fā)疼痛3年，加重3個月?，F(xiàn)病史：患者于3年前勞累后出現(xiàn)腰背部持續(xù)性疼痛，以酸脹為主，易疲勞，休息后可緩解，平躺加重，常于夜間疼痛，影響睡眠，不伴有麻木感。半年后，疼痛延伸至頸背部，并多發(fā)壓痛，不能睡軟床，夜間常痛醒，晨起加重，活動后無明顯緩解，并出現(xiàn)雙側頭皮間斷性麻木，伴有頭昏、頭暈、耳鳴?；疾∑陂g服用中藥、非甾體類抗炎藥治療，效果不佳。自患病以來，精神狀態(tài)差，睡眠差，飲食尚可，二便正常，體重未見明顯減輕，目前VAS7~8分。查體：神清，痛苦面容，四肢肌力、肌張力正常，雙側頸椎旁多處壓痛，肩胛間區(qū)壓痛明顯，胸椎旁壓痛并向胸3~10雙側肋區(qū)放射樣痛感，雙側腰部肌肉大面積壓痛，直腿抬高試驗陰性，四肢腱反射對稱存在，四肢感覺正常，病理征未引出。輔助檢查：頸椎MRI示：頸椎間盤退行性改變；腰椎MRI示：L4~S1椎間盤突出；胸椎MRI示胸椎間盤未見異常。RF、ASO、HLA-B27陰性，ESR、CRP正常。診斷

頸腰背部肌筋膜疼痛綜合癥

處理1、沖擊波大面積肌筋膜松解術2、局部理療3、藥物治療4、功能性體育鍛煉ThankYou俯臥位檢查梨狀肌緊張試驗股神經(jīng)緊張試驗伸腰試驗腰大肌攣縮試驗跟腱反射仰臥位檢查1屈頸試驗直腿抬高試驗側直腿抬高試驗直腿抬高加強試驗脛神經(jīng)試驗（弓弦試驗）仰臥挺腹試驗梨狀肌緊張試驗（內(nèi)旋髖試驗）骨盆分離及擠壓試驗床邊試驗（骶骼關節(jié)分離試驗）髖膝屈曲試驗（骨盆回旋試驗）仰臥位檢查24字試驗（盤腿試驗）骶骼關節(jié)定位試驗膝腱反射足背伸肌