X線診斷專升本用課件

影像學(xué)檢查第一節(jié)放射檢查

X線（X-Ray)的產(chǎn)生：概述

X線的特性：特點：①穿透性

②熒光效應(yīng)

③攝片效應(yīng)

④電離效應(yīng)人體不同組織的密度和厚度有差異

1.自然對比：人體組織自然存在的密度差別2.人工對比：造影檢查人體組織密度差異和X線影象關(guān)系表

攝片1、主要優(yōu)點：對比度、清晰度均較好，可作為客觀記錄，便于復(fù)查對照與會診。2、缺點：每個方位或瞬間記錄，為建立主體概念需作相互垂直兩個方位攝影，如正、側(cè)位片。在功能方面觀察不及透視方便直接。（一）普通檢查金屬環(huán)(二)特殊攝影檢查：1、體層攝影：使機體選定層面的結(jié)構(gòu)顯示清楚，而該層前后方向的結(jié)構(gòu)變模糊。常用于肺空洞、腫塊、支氣管、顱底、椎骨干擾。2、軟x-ray攝影：又稱鉬靶攝影，其X線為電子群撞擊鉬靶所產(chǎn)生，波長較長，穿透性較弱。

適合于軟組織病變的檢查，特別是乳腺。

（三)造影檢查

向缺乏自然對比的結(jié)構(gòu)或器官內(nèi)部或周圍引入高密度或低密度物質(zhì)后進行的X線檢查。

造影檢查時引入的高密度或低密度物質(zhì)稱為對比劑。（一）對比劑高密度造影劑：

鋇劑：醫(yī)用純凈硫酸鋇

碘劑：有機碘：離子型：泛影葡胺

非離子型：歐乃派克

無機碘：碘油碘苯酯低密度造影劑：

氣體類：空氣，氧氣，二氧化碳主要用于關(guān)節(jié)造影(0.5)（1）鋇劑：醫(yī)用純凈硫酸鋇，而非工業(yè)用硫酸鋇（內(nèi)含硫化鋇，吸收會產(chǎn)生高神經(jīng)毒性）

主要用于食管和胃腸造影。(0.5)(2)碘劑：分兩大類①

有機碘

用途：血管造影+向血管內(nèi)注入對比劑使其他器官顯影的造影

分型：離子型、非離子型

A離子型常用的為泛影葡胺、膽影葡胺等。

B非離子型常用的有歐乃派克、碘必樂等。

C非離子型碘制劑具有低滲性、低黏度、低毒性，價較高

②無機碘現(xiàn)已很少使用。(1.5)（1）直接引人法：把造影劑引人所要檢查的管腔內(nèi)或器官周圍口服法：如食管、胃腸道鋇餐造影等。灌注法：如鋇劑灌腸、逆行尿道、膀胱造影等。穿刺注入法：如心血管造影等。（2）間接引人法：將造影劑經(jīng)口服或靜脈注入后，進入血液循環(huán)，使其經(jīng)某一器官排出，在造影劑暫時停留于器官管腔時，而使其顯影，如口服或靜脈膽道造影、靜脈尿路造影等。

2.造影檢查方法x-ray檢查術(shù)前準(zhǔn)備1、透視檢查前準(zhǔn)備：(1)說明目的及需要配合的姿勢。(2)消除進入暗室緊張心理。(3)除去厚層衣服，除去透視部位影響x-ray穿透的物品。如發(fā)夾、飾物、膏藥、敷料等。2、攝影檢查前準(zhǔn)備：(1)解釋目的、方法、注意事項。(2)充分暴露被檢查部位，說明胸腹攝片需屏氣，并指導(dǎo)練習(xí)屏氣1—2次。(3)腹部平片攝影時應(yīng)清潔腸道、消除氣、糞對攝片質(zhì)量的影響。(4)病重者應(yīng)有臨床醫(yī)護人員監(jiān)護。(1)必要解釋，取得合作；(2)了解有無禁忌癥，如嚴(yán)重心、肺疾病或過敏體質(zhì)。(3)備齊各類急救用物和藥物，腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、氧氣等。(4)碘造影者，術(shù)前作碘過敏試驗。3、造影檢查準(zhǔn)備：支氣管碘油造影１、術(shù)前3d口服祛痰藥或體位引流，盡量將痰排出。２、術(shù)前1d作碘劑和普魯卡因過敏試驗。３、術(shù)前禁食４h。４、術(shù)前1h服地西泮5mg。５、術(shù)前30分鐘皮下注射阿托品0.5mg。呼吸系統(tǒng)檢查方法透視立位，按一定次序做全面觀察，可觀察呼吸運動。簡單、經(jīng)濟、快速不易發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變前后不易對比攝片常用站立后前位和側(cè)位，必要時用斜位、前弓位可永久保留能觀察細(xì)微病變體層攝影及支氣管造影已被CT取代正常X線表現(xiàn)胸廓軟組織：胸大肌：位于兩肺野中部外帶扇形高密度影外下緣清晰，呈一斜線與腋前皮膚皺褶相連，一般男性右側(cè)明顯女性乳房：兩肺下部半圓形高密度影，下緣清楚。乳頭：兩肺下部小圓形致密影胸鎖乳突?。簝煞渭鈨?nèi)側(cè)均勻致密影，外緣清晰鎖骨上皮膚皺褶：位于鎖骨上與鎖骨平行骨骼：肋骨，肋軟骨鈣化、叉狀肋、肋骨聯(lián)合和頸肋等。肩胛骨、鎖骨、胸骨與胸椎正常胸片女性乳房女性乳頭肺肺野肺門與肺紋理肺葉肺段肺小葉肺野為含氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域其透亮度與肺泡的含氣量成正比分為上、中、下三野和內(nèi)、中、外三帶肺門與肺紋理肺門是由肺動、靜脈、支氣管和淋巴的總合影像位于兩肺中野內(nèi)帶，左側(cè)高于右側(cè)肺紋理由肺血管、支氣管和淋巴管組成，為自肺門向外延伸放射狀分布的樹枝樣影像正常情況下外帶無肺紋理肺葉被臟層胸膜分隔的解剖單位肺葉與肺葉之間的胸膜裂隙為葉間裂右肺由斜裂與水平裂分為上、中、下三葉左肺由斜裂分為上下兩葉右肺斜裂上起第四胸椎水平，左側(cè)斜裂起點較右側(cè)稍高水平裂起自斜裂的中部，向前稍向下達前胸壁在確定病變的部位時，應(yīng)結(jié)合正側(cè)位片，根據(jù)葉間裂有位置來判斷斜裂縱隔位于兩肺之間、胸骨后、胸椎前，上為胸腔入口，下為膈肌包含有心臟、大血管、食管、氣管、主支氣管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)和脂肪正位胸片只能顯示其輪廓側(cè)位上可人為地分為幾個區(qū)域縱隔分區(qū)膈為薄層腱膜肌組織，正位胸片上分為左右兩葉，呈圓頂狀在外側(cè)及前后與胸壁相交形成肋膈角，內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角右膈稍高于左膈膈面光滑銳利，有時可有半圓形向上隆起，為正常變異胸膜分為臟、壁兩層兩層之間為胸膜腔正常時不顯影只有在Ｘ線與胸膜走行方向平行時才顯示如水平裂呼吸系統(tǒng)基本病變的Ｘ線表現(xiàn)支氣管改變阻塞性肺氣腫阻塞性肺不張肺部病變胸膜病變支氣管改變由于各種原因引起支氣管的不同程度的阻塞，不全阻塞引起肺氣腫，完全阻塞引起肺不張阻塞性肺氣腫局限性阻塞性肺氣腫多見于支氣管異物、腫瘤和慢性炎性狹窄肺局部透明度增加、肺紋理稀疏。彌漫性阻塞性肺氣腫常繼發(fā)于多種慢性肺疾病，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎等表現(xiàn)為兩肺透亮度增加，肺紋理稀疏、變細(xì)，胸廓呈桶狀，肋間隙加寬，膈肌下降等阻塞性肺不張多種原因所致肺，內(nèi)氣體減少、肺體積縮小、肺萎陷可由支氣管完全阻塞、肺外壓迫及肺內(nèi)瘢痕組織收縮引起阻塞部位不同可引起一側(cè)性、肺葉和肺段的不張局限性不張，即肺段性不張，為段支氣管完全阻塞引起，表現(xiàn)為基底朝外尖端指向肺門的三角形陰影肺葉不張，各葉表現(xiàn)不同，但均有肺葉萎縮、體積變小、密度增高，葉間裂向心性移位及縱隔向患側(cè)移位，其余肺有代償氣腫的表現(xiàn)一側(cè)性肺不張，患側(cè)密度增高，縱隔向患側(cè)移位，膈升高，肋間隙變窄，健側(cè)肺代償性氣腫左肺不張肺部基本病變滲出與實變增殖性病變纖維化鈣化腫塊空洞與空腔滲出與實變滲出是由于炎癥時肺泡內(nèi)氣體被滲出的液體、細(xì)胞及蛋白所代替，形成滲出性實變Ｘ線上表現(xiàn)為密度較均勻的斑片狀或云絮狀密度增高影，邊緣模糊，與正常肺之間無明顯分界病變可進展為大片或占據(jù)整個肺葉，表現(xiàn)整個肺葉密度增高，其內(nèi)可見支氣管含有氣體，稱為支氣管氣像見于：肺炎、肺結(jié)核、肺出血、肺水腫肺炎1.大葉性肺炎大葉性肺炎（lobarpneumonia）多為肺炎雙球菌致病。好發(fā)于冬春季，多見于青壯年。起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。大葉性肺炎可累及肺葉的一部，也可從肺段開始擴展至肺葉的大部或全部，偶可侵及數(shù)葉。X線征象較臨床出現(xiàn)晚3～12小時。其基本X線表現(xiàn)為不同形態(tài)及范圍的滲出與實變。自應(yīng)用抗生素以來，典型的大葉性實變已不多見，病變多呈局限性表現(xiàn)。X線表現(xiàn)大葉性肺炎的早期，即充血期，X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)為病變區(qū)肺紋理增多，透明度略低或呈密度稍高的模糊影。病變進展至實變期（包括紅肝樣變期及灰肝樣變期），X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影，如病變僅累及肺葉的一部分則邊緣模糊。由于實變的肺組織與含氣的支氣管相襯托，有時在實變區(qū)中，可見透明的支氣管影，即支氣管氣像。炎癥累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，如累及肺葉的輪廓一致（圖3-1-11）。不同肺葉的大葉性實變形狀各不相同。消散期的表現(xiàn)為實變區(qū)的密度逐漸減低，先從邊緣開始。由于病變的消散是不均勻的，病變多表現(xiàn)為散在、大小不等和分布不規(guī)則的斑片狀致密影。此時易被誤認(rèn)為肺結(jié)核，應(yīng)予注意。炎癥進一步吸收可只遺留少量索條狀影或完全消散。臨床上，癥狀的減輕常較肺內(nèi)病變吸收為早，病變多在兩周內(nèi)吸收。少數(shù)患者可延遲吸收達1～2個月，偶可機化而演變?yōu)闄C化性肺炎。大葉性肺炎（右上葉后段）大葉性肺炎（右中葉）左肺上葉大葉性肺炎：治療前、后的胸部正位平片示病灶經(jīng)治療可基本吸收消散；（2W后復(fù)查）右肺下葉大葉性肺炎，右下肺大片狀高密度影，可見“空氣支氣管征”2.支氣管肺炎（bronchopneumonia）又稱小葉性肺炎（lobularpneumonia），常見致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌等。多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱的患者或為手術(shù)后的并發(fā)癥。支氣管肺炎可由支氣管炎和細(xì)支氣管炎發(fā)展而來，病理變化為小支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤以及肺小葉滲出和實變的混合病變。病變范圍常是小葉性的，但可融合成大片。如果細(xì)支氣管有不同程度的阻塞，則可出現(xiàn)肺氣腫或小葉性肺不脹。臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫沾液膿性痰，并伴有呼吸因難、紫紺及胸痛等。發(fā)生于極度衰弱的老年時，因機體反應(yīng)力低，體溫可不升高，血白細(xì)胞數(shù)也可不增多X線表現(xiàn)X線表現(xiàn)是病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶。支氣管及周圍間質(zhì)的炎變表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊。小葉性滲出與實變則表現(xiàn)為沿肺紡理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均（圖3-1-18）。密集的病變可融合成較大的片狀。病變廣泛可累及多個肺葉。小兒患者常見肺門影增大、模糊并常伴有局限性肺氣腫。3.間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）系肺間質(zhì)的炎癥，可由細(xì)菌或病毒感染所致。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。臨床上除原發(fā)急性傳染病的癥狀外，常同時出現(xiàn)氣急、紫紺、咳嗽、鼻翼扇動等，但體征較少。病變主要侵及小支氣管壁及肺間質(zhì)，引起炎性細(xì)胞浸潤。炎癥沿淋巴管擴展并引起淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。小支氣管粘膜的炎癥、充血及水腫可造成部分性或完全性阻塞，以致引起肺氣腫或肺不張。肺泡也可有輕度炎性浸潤。慢性者，除炎性浸潤外多伴有不同程度的纖維結(jié)締組織增生。間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)與以肺泡滲出為主的肺炎不同。病變較廣泛，常同時累及兩肺，以肺門區(qū)及中下肺野顯著，但也可局限于一側(cè)。表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點狀影。由于肺門周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤，而使肺門輪廓模糊、密度增高、結(jié)構(gòu)不清并有輕度增大。發(fā)生于嬰幼兒的急性間質(zhì)性肺炎，由于細(xì)支氣管炎引起部分阻塞，則以彌漫性肺氣腫為主要表現(xiàn)?？梢姺我巴该鞫仍黾?，膈下降且動度減小，呼氣與吸氣相肺野透明度差別不大結(jié)核病的分類

1.原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

2.血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)急性粟粒型亞急性或慢性血行播散型

3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）滲出浸潤為主型干酪為主型空洞為主型4.結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸5.其它肺外結(jié)核(Ⅴ)骨結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核

結(jié)核性腦膜炎

原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）原發(fā)綜合征

大多發(fā)生于兒童。結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道吸人后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到肺泡，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結(jié)核，故結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，并經(jīng)淋巴管進入局部淋巴結(jié)，于是引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，此時在X射線片上可見原發(fā)病灶、增大的肺門淋巴結(jié)以及兩者之間淋巴管炎所致的條索狀陰影。原發(fā)綜合癥肺結(jié)核（Ⅰ）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

原發(fā)綜合征的原發(fā)病灶吸收而僅有胸內(nèi)淋巴結(jié)增大者稱為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。在X射線上把淋巴結(jié)增大狀如腫塊、邊緣光滑者稱為腫瘤型，而把增大淋巴結(jié)周圍的肺組織發(fā)生滲出性炎癥，致使增大淋巴結(jié)邊緣模糊者稱為炎癥型。腫瘤型和炎癥型都不是固定的，可以互相轉(zhuǎn)化。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ）

大量結(jié)核桿菌一次侵入或短期內(nèi)反復(fù)侵入血液循環(huán)引起急性粟粒性肺結(jié)核，較少量結(jié)核桿菌在較長時間內(nèi)屢次侵入血液循環(huán)引起亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。急性粟粒性肺結(jié)核

在x射線上表現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，其特是“三均勻”

，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。急性粟粒性肺結(jié)核

肺內(nèi)陰影出現(xiàn)的時間較臨床癥狀晚1—3周，病灶或為增生性的，或為滲出性的，多數(shù)滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影。急性粟粒性肺結(jié)核

在不同病例，病灶發(fā)生變化或吸收所需的時間不同，短者為3—5周，長者需7—27個月，大多數(shù)病例需16個月左右。急性粟粒性肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結(jié)或鈣化的病灶，其下方為結(jié)節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時，病灶可以吸收、硬結(jié)或鈣化，惡化時可融合擴大、甚至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ）最常見的類型大多見于成人多數(shù)為內(nèi)源性極少為外源性淋巴結(jié)多不大基本病變

滲出性病灶增殖性病灶干酪性病灶纖維性病灶鈣化性病灶結(jié)核性空洞腫瘤樣病灶

浸潤型肺結(jié)核

滲出浸潤為主型大多呈斑片狀或云絮狀好發(fā)于尖后段以及背段可見散在支氣管播散灶有時尚可見引流支氣管浸潤型肺結(jié)核

在X射線上表現(xiàn)為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影的密度不均勻。老病灶惡化時往往陰影的中心部密度較高，周邊密度較低，邊緣模糊。浸潤型肺結(jié)核

浸潤型肺結(jié)核好轉(zhuǎn)時可以完全吸收，或者發(fā)生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出可形成急性空洞，甚至發(fā)生支氣管播散。如空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。春芽征干酪為主型①結(jié)核球表現(xiàn)為圓形或橢圓形好發(fā)于尖后段與背段多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)大小多為2cm～3cm其輪廓多較光滑整齊密度較高而且較均勻空洞者則以厚壁多見可見環(huán)形或斑點鈣化與胸膜間可見粘連帶鄰近的可見衛(wèi)星病灶右下肺結(jié)核球結(jié)核球干酪性肺炎

干酪性肺炎以滲出和干酪性病變?yōu)橹?。多發(fā)生在機體抵抗力極差、對結(jié)核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸潤型肺結(jié)核惡化進展或支氣管播散所致。干酪性肺炎

在X射線上表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞所引起的不規(guī)則透明區(qū)。干酪性肺炎

此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。如治療不及時，病變難以控制，病人可迅速死亡。干酪性肺炎

空洞為主型鎖骨上下區(qū)有不規(guī)則的慢性纖維空洞伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶同側(cè)和／或?qū)?cè)可見支氣管播散病灶同側(cè)肺門上提，肺紋理向下呈垂柳狀多可見胸膜增厚，同側(cè)胸廓顯示塌陷縱隔被牽拉向患側(cè)移位，肋膈角變鈍結(jié)核空洞

干酪性空洞可以呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，其大小為2—3cm。在X射線上表現(xiàn)為空洞壁較厚。干酪性空洞

纖維性空洞亦可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。洞壁較薄，一般約1—3mm。纖維空洞周圍有條索狀陰影，這些X射線表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是纖維組織的增生。纖維性空洞慢性纖維空洞型肺結(jié)核

此型由浸潤型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核發(fā)展而來，是結(jié)核性病變在長期發(fā)展過程中時好時壞的結(jié)果。在痰中可找到結(jié)核菌，故是結(jié)核病的傳染源之一。慢性纖維空洞型肺結(jié)核

在胸片上可同時見到結(jié)節(jié)狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點。在患側(cè)可發(fā)生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側(cè)移位、胸膜增厚粘連。慢性纖維空洞型肺結(jié)核

由于廣泛的肺纖維化可引起支氣管扭曲擴張和肺血管床的破壞，因此可導(dǎo)致肺動脈高壓和肺源性心臟病。結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）結(jié)核性胸膜炎可見于原發(fā)性結(jié)核或繼發(fā)性結(jié)核，它可以因結(jié)核病灶的直接蔓延，也可因結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。當(dāng)胸膜表面僅有少量纖維素滲出時，可使胸膜發(fā)生增厚粘連。胸下部的胸膜增厚粘連在X射線上僅表現(xiàn)為肋膈角鈍，膈肌運動受限。當(dāng)胸膜發(fā)生漿液滲出(偶為