小兒腦癱吞咽障礙(管蔚暢)

腦癱兒童(értóng)吞咽障礙的康復治療

武漢大學(wǔhàndàxué)中南醫(yī)院神經康復科管蔚暢第一頁，共四十四頁。精選課件主要(zhǔyào)內容嬰幼兒吞咽(tūnyān)發(fā)育過程腦癱的分型及臨床表現腦癱兒童吞咽障礙的評估腦癱兒童吞咽障礙的康復治療第二頁，共四十四頁。精選課件一、嬰幼兒吞咽發(fā)育(fāyù)過程第三頁，共四十四頁。精選課件小兒口腔結構(jiégòu)特點解剖位置嬰幼兒成人口腔舌占據整個口腔，口腔空間小而舌相對較大無牙舌休息位時向上頂著上顎，舌尖置于上、下唇之間頰部有脂肪墊（頰肌間的脂肪組織),參與吮吸活動。下頜骨相對較小，并向后縮口腔空間增大，舌靜止時位于口底部有牙舌休息位時離開上顎，舌尖位在牙后方無脂肪墊，頰肌參與咀嚼活動上下頜骨間的大小比例接近成人，下頜骨向前生長咽鼻咽與喉咽連成一體，缺乏真正的口腔結構鼻咽形狀圓鈍咽延長，口咽結構明顯可見（人類的語言器官）鼻咽與顱底成90度喉喉大小為成人的1/3真聲帶的1/2由軟骨折疊形成會厭窄而直喉大小為成人真聲帶的1/3，由軟骨折疊形成會厭寬且平第四頁，共四十四頁。精選課件食物進食技能口肌功能0~3月奶以喂吸/吞咽反射的模式進食原始反射保留；以喂吸模式吸奶，口肌呈整體模式活動4~6月奶、蛋黃、米粉、水果泥勺子喂食有吸吮動作反應可上下咬；舌和下頜間無分離運動；吸吮/吞咽/呼吸協(xié)調；覓食反射、張力性咬合反射消失7~9月奶、稠粥、爛面條會“抿”勺中食物，口腔內移動食物，從兩側到中間唇、舌的活動范圍明顯增大，下頜穩(wěn)定性仍差；咬食物時舌、唇與下頜有少量分離活動10~12月軟飯、小餃子、小混沌、碎肉出現真正的吸吮動作吸吮/吞咽/呼吸協(xié)調性提高；咬軟食時下頜穩(wěn)定好，口腔內食物移動范圍增大，能超越中線13~15月普膳咬固體食物時有少量自控能力下頜穩(wěn)定性提高；舌和唇能分離活動；吸吮/吞咽/呼吸協(xié)調性良好；能合唇咀嚼16~18月普膳能很好的控制流汁食物下頜主動控制能力增強；吞咽時舌外伸減少；吸吮/吞咽/呼吸協(xié)調性更趨于完善19~24月普膳能用吸管飲，自如咬肉類食物能連續(xù)飲，在口腔內超過中線移動食物，動作自如25~36月普膳、與成人無異食物在口腔內能從一側轉移至另一側下頜控制較好；舌的發(fā)育逐漸完善，能舌上抬小兒(xiǎoér)吞咽里程碑第五頁，共四十四頁。精選課件不同階段吞咽能力出生至6個月：母乳、奶。6-9個月：開始(kāishǐ)進食幼滑糊狀食物，可以用匙坃飲水及流質食物。9-12個月：可進食含粒粒的糊仔、搗碎或容易融化的固體食物，嬰兒開始可以用杯子喝水。12-18個月：嬰兒可自己拿餐具將食物放入口中進食，亦可用雙手拿杯飲水。18-24個月：比上階段能進食更多種類食物，食物可以切成大塊，質地帶點硬的食物都能夠吃到。24-36個月：基本上可以進食的固體食物，與成人無異，以及用普通杯飲水。第六頁，共四十四頁。精選課件喂吸VS吮吸(shǔnxī)喂吸吮吸時間出現后至6月6月之后漸變明顯舌?舌的前后運動，向后運動為主?最常引起喂吸動作的是對舌頂部的碰擊舌強烈的上下收縮下頜垂直運動范圍較大較小分離(fēnlí)活動的出現第七頁，共四十四頁。精選課件吮吸(shǔnxī)非營養(yǎng)性吮吸(shǔnxī)營養(yǎng)性吮吸(shǔnxī)?指對手指、玩具等的吮吸?速度快，約2次/s?呼吸時不停止，不引起吞咽動作?速度慢，約1次/s?有助于判斷其可否恢復經口喂養(yǎng)第八頁，共四十四頁。精選課件二、腦癱的分型及臨床表現第九頁，共四十四頁。精選課件按臨床表現分為6型：（1）痙攣型；（2）不隨意(suíyì)運動型；（3）強直型；（4）共濟失調型；（5）肌張力低下型；（6）混合型。腦癱的定義(dìngyì)及分型按癱瘓部位分為5型：（1）單癱(dāntān)；（2）雙癱；（3）三肢癱；（4）偏癱；（5）四肢癱。腦癱定義：是自受孕開始至嬰兒時期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的臨床綜合征，主要表現為運動障礙及姿勢異常，可伴有不同程度的智力低下、心理行為異常，感知覺障礙及其他功能異常。分型第十頁，共四十四頁。精選課件臨床表現痙攣型主要表現：肌張力增高，被動屈伸肢體時有“折刀”樣肌張力增高的表現，關節(jié)活動范圍變小，運動障礙姿勢異常。不隨意(suíyì)運動型主要癥狀為難以用意志控制的全身性不自主運動，顏面肌肉、發(fā)音和構音器官受累，常伴有流涎、咀嚼吞咽困難，語言障礙。頭部控制差，與軀干分離動作困難，難以實現以體軸為中心的正中位姿勢運動模式。有皺眉，眨眼，張口，頸部肌肉收縮，臉歪向一側，獨特的面部表情。第十一頁，共四十四頁。精選課件強直型肢體僵硬(jiāngyìng)，活動減少。被動運動時，伸肌和屈肌都有持續(xù)抵抗，因此肌張力呈現鉛管狀或齒輪狀增高。無腱反射亢進，常伴有智力落后、情緒異常、語言障礙、癲癇、斜視、流涎等。共濟失調型步態(tài)不穩(wěn)、不能調節(jié)步伐，醉酒步態(tài)，容易跌倒，步幅小，中心在足跟部，基底寬，身體僵硬，方向不準確，過度動作或多余動作較多，動作呆板而機械。手和頭部可看到輕度震顫，眼球震顫極為常見。語言缺少抑揚聲調，而且徐緩。第十二頁，共四十四頁。精選課件肌張力低下型

肌張力低下，四肢呈軟癱狀，自主運動少，仰臥位時四肢呈外展外旋位，狀似仰翻的青蛙，俯臥位時頭不能抬起?；旌闲?/p>

腦癱某兩種類型或某幾種類型的癥狀同時存在于一個患兒的身上時稱為混合型，以痙攣型和不隨意運動型癥狀同時存在為多見。兩種或兩種以上(yǐshàng)癥狀同時存在時，可能以一種類型的表現為主，也可以大致相同。第十三頁，共四十四頁。精選課件三、腦癱兒童(értóng)吞咽障礙的評估第十四頁，共四十四頁。精選課件吞咽(tūnyān)障礙兒童評估問診主訴病史問診飲食問診吞咽功能臨床評估簡易口部肌肉運動功能評估喉部功能評估儀器檢查第十五頁，共四十四頁。精選課件問診—常見主訴口腔準備期和口腔期吸奶困難進食時間(shíjiān)長，>30min、含而不吞流口水或食物溢出食物殘留不會用杯子持續(xù)喝水缺乏食欲過分挑食語言發(fā)展障礙不愿嘗新身體發(fā)育緩慢第十六頁，共四十四頁。精選課件問診—常見主訴咽期飲水嗆咳(qiànɡké)進食咳嗽進食困難留置鼻飼管胃造瘺術后第十七頁，共四十四頁。精選課件生產史年齡、足月/早產，順產/剖腹產，有無缺氧/黃疸既往史癲癇，外傷等用藥史抗癲癇藥、肌松藥等發(fā)育史抬頭、坐、爬、站、走行為問題(wèntí)特殊愛好、刻板行為、觸摸情況

病史(bìnɡshǐ)問診第十八頁，共四十四頁。精選課件飲食(yǐnshí)問診項目問診要素意識認知水平，意識情況營養(yǎng)生長發(fā)育身體情況有無咳嗽咳痰、發(fā)熱環(huán)境共同進餐、邊食邊玩體位坐位、臥位、弓形伸展姿態(tài)方式獨立進食還是喂食情緒激動、欲睡、倦怠、拒絕進食時間一般應在20—30min內飲食種類奶、糊、軟食、普食飲食偏好是否挑食，拒絕某些食物效果是否因食物質地、溫度、時間而不同如口腔問題、食欲差、姿態(tài)不適、與父母交流不當等第十九頁，共四十四頁。精選課件簡易口部肌肉運動功能評估＊下頜＊唇＊舌喉部功能評估＊觀察發(fā)音(fāyīn)的音質、音量＊觀察吞咽時候上抬運動

吞咽功能(gōngnéng)臨床評估第二十頁，共四十四頁。精選課件簡易(jiǎnyì)口部運動量表下頜口部運動(yùndòng)功能評估唇口部運動功能評估舌口部運動功能評估第二十一頁，共四十四頁。精選課件反復唾液(tuòyè)吞咽測試吞咽誘發(fā)(yòufā)測試5ml水分(shuǐfèn)級飲水試驗30ml水洼田飲水試驗通過通過通過60ml水分級飲水試驗可疑：1級（5秒以上）或2級吞糊試驗普食通過2min以上無嗆咳能喝完但有嗆咳第二十二頁，共四十四頁。精選課件四、腦癱兒童(értóng)吞咽障礙的康復治療第二十三頁，共四十四頁。精選課件腦癱吞咽障礙(zhàngài)的治療攝食干預口肌訓練電療法＊神經肌肉電刺激（NMES）＊手持式低頻脈沖電刺激（感應電治療(zhìliáo)）＊功能性電刺激＊生物反饋療法＊非侵襲性電刺激①經顱磁電刺激②經顱直流電刺激球囊擴張治療技術音樂治療第二十四頁，共四十四頁。精選課件治療前準備(zhǔnbèi)：體位和姿勢端正坐姿異常姿勢較嚴重的患兒安放于姿勢矯正椅中，頭保持中立位，視線與治療師保持在同一水平，保持目光交流(jiāoliú)且不引起頭頸后仰。扶抱合理利用前庭覺、本體覺刺激，使嬰幼兒維持覺醒狀態(tài)，足夠的軀干張力和穩(wěn)定性。側臥，俯臥位因舌墜和下頜后縮引起抽氣樣呼吸或噪聲呼吸的嬰幼兒，取側臥，俯臥與喂養(yǎng)者大腿上或楔形墊上，并手輕輕的將其下頜向前拉。充分開放呼吸道。視覺代償嬰幼兒與喂養(yǎng)者視線保持同一水平面，保持目光交流且不引起頭頸過伸后仰，并在嬰幼兒最佳視覺處將食物喂給嬰幼兒。第二十五頁，共四十四頁。精選課件治療(zhìliáo)前準備：感覺預備進食環(huán)境的準備進食前布置好房間，餐桌餐具光線聲音記錄嬰幼兒每次進食的感覺效果，調整環(huán)境滿足嬰幼兒需求。嬰幼兒的感覺預備采取個性化感覺調整方案，幫助建立固定進食程序，提高進食專注力，快樂享用美食。食物的準備先選用嬰幼兒喜歡、能產生積極反應的食物。增加新食物每次只增加一種，待習慣后在逐漸增加其他新食物從進食到下一活動的感覺準備進食時放松(fànɡsōnɡ)的嬰幼兒，進行一些興奮性活動后進入下一個活動；進食時緊張的嬰幼兒，慢慢搖晃或緊緊擁抱一定時間，放松(fànɡsōnɡ)身心后進入下一活動。第二十六頁，共四十四頁。精選課件治療前準備：食物性狀(xìngzhuàng)的選擇避免易松散的食物避免黏性大的食物避免不均一食物高危食物特點：*質地不均勻*易碎不易成團*過于黏稠不易吞咽建議：*密度均勻，黏性適當(shìdàng)，不易松散的食物。*通過咽和食道時易變形，且很少在黏膜上殘留。第二十七頁，共四十四頁。精選課件攝食(shèshí)干預喂食原則說明保持分明的職責父母決定何處、何時、吃什么、孩子決定吃多少避免分心環(huán)境、共同就餐、餐椅、避免玩具進食前增強食欲3—4h/餐餐前避免牛奶之類的小吃保持成人和小孩就餐頻率一致典型模式：3正餐+1小吃平和態(tài)度不過度興奮，避免發(fā)怒限制時間上菜后15min內開始吃控制30—35min/餐避免快餐提供合適的食物與孩子口肌發(fā)育相匹配的食物有計劃引進新事物獎勵法（獎品最好不是食物），饑餓法，夸張法鼓勵獨立進食示范容忍與年齡相符的臟圍兜，不要吃一口用餐紙擦嘴，以免引起不適第二十八頁，共四十四頁。精選課件年齡食物0~3月奶4~6月奶、蛋黃、米粉、水果泥7~9月奶、稠粥、爛面條10~12月軟飯、小餃子、小混沌、碎肉13~24月普膳25~36月普膳、與成人無異添加(tiānjiā)輔食第二十九頁，共四十四頁。精選課件唇部運動(yùndòng)治療技術增強唇感知覺(zhījué)治療技術?協(xié)助指壓法——自助指壓法：對上、下唇方肌進行短而快的刺激，速度約為5次/s唇運動治療技術

?吸管進食法、拉紐扣法等提高唇肌肌力治療技術

?內推法：手法內推、微笑抗阻

?外推法：手法外推、縮唇抗阻唇肌張力過低治療技術

?對捏法、唇/臉部拉伸法第三十頁，共四十四頁。精選課件下頜運動治療(zhìliáo)技術增強下頜感知覺治療技術?指尖控制法、手掌控制法提高咬肌肌力技術

?深壓、敲打、拉伸、震動咬肌法下頜運動受限治療技術

?咀嚼法?手法引導，餅干、番薯干?高位抵抗法、高低位交替抵抗法?張合訓練：K點刺激、中切牙叩擊、臉頰冰刺激下頜分級控制治療技術

?維持訓練：張口2—3秒等待食物喂入喂食指導

?食物分別放置(fàngzhì)于兩側下頜第二磨牙，以增強咀嚼和舌的攪拌功能第三十一頁，共四十四頁。精選課件下頜運動治療(zhìliáo)技術下頜促進(cùjìn)技術K點刺激(cìjī)第三十二頁，共四十四頁。精選課件神經肌肉電刺激(cìjī)療法（NMES）頻率*小于100Hz*使肌肉達到完全強直收縮

*對正常肌肉，頻率在30Hz以上。對失神經支配的肌肉，引起強直收縮所需的頻率更低。占空系數和通斷比*通斷比在1:1—1:15之間。病情越嚴重(yánzhòng)，所需的占空系數和頻率就越低。上升時間

*失神經支配肌肉的NMES采用指數波，其上升時間在數十毫秒至500毫秒之間。在吞咽治療的作用

*刺激舌骨上肌群

*幫助喉上抬

*增加咽肌收縮力量

*增加感覺反饋和時序性第三十三頁，共四十四頁。精選課件感應電療法(liáofǎ)頻率(pínlǜ)：50~100Hz波寬：0.1~1ms正常運動神經0.03ms以上，肌肉1ms以上完全失神經支配的肌肉，其時值高于正常50~100倍*正常神經肌肉：效果最好。*完全失神經支配的肌肉：無作用*部分失神經支配的肌肉：作用減弱頻率15~20Hz：肌肉不完全強直收縮頻率50Hz：肌肉完全強直收縮，力量比單收縮大四倍

*對腦干性而沒有腦神經損傷的患者，效果最好*對病發(fā)腦神經的患者，損傷大多為不完全性，對吞咽肌群的力量和防治廢用性肌萎縮有效。第三十四頁，共四十四頁。精選課件腦部刺激(cìjī)技術神經重組+運動(yùndòng)控制+運動再學習高級(gāojí)腦功能侵入性腦刺激（DBS）非侵入性腦刺激經顱直流電刺激（tDCS）經顱磁刺激（TMS）tDCS口舌區(qū)定位：頂中央（百會）旁開7.5厘米改善吞咽障礙患者的吞咽功能第三十五頁，共四十四頁。精選課件癥狀功能障礙攝食干預口肌訓練電療生物反饋球囊擴張經顱直流涎、食物外流唇及時添加輔食唇閉合口輪匝口顏面器官爆發(fā)力訓練、協(xié)調性訓練口舌區(qū)頰頰肌外頰肌下頜舌下頜控制咬肌咀嚼不能舌肌抗阻舌內外肌鼻返流軟腭軟腭刺激手持電棒咽區(qū)進食嘔吐含而不吞挑食口腔感覺異常飲食習慣合理攝食干預觸覺刺激口腔減敏口腔增敏可選爆發(fā)力訓練進食嗆咳咽縮肌改變性狀增強力量增強舌骨上肌群力量