心臟聽診五制

心臟聽診五制第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月聽診器（stethoscope）的發(fā)明者—雷奈克

1816年雷奈克去探視一位年輕的女心臟病人。由于肥胖，叩診或觸診困難，而附耳于其胸口做診斷又不被風(fēng)俗允許，他想起音學(xué)原理，聲音透過某些固體的傳遞可以達(dá)到放大的效果。隨即用紙卷成圓筒，結(jié)果聽到心臟跳動(dòng)的聲音，比他以前任何一次直接附耳于患者胸口來得更清晰。就在一瞬間，一個(gè)卷起的紙筒使臨床醫(yī)學(xué)向前邁進(jìn)了一大步。雷奈克最后定名為“聽診器”。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心瓣膜的解剖位置與聽診部位第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸部表面標(biāo)志及瓣膜聽診區(qū)藍(lán)線—心臟虛線—胸膜紅線—鎖骨中線箭頭—胸骨上窩鎖骨上、下窩心臟瓣膜的解剖位置用橢圓形表示，與瓣膜相應(yīng)的最佳聽診部位用圓圈表示聽診順序：逆時(shí)針方向“8”字形8第四肋軟骨15第二肋軟骨○○○○第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

心臟聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心室收縮期

等容收縮期：從房室瓣關(guān)閉至主動(dòng)脈瓣開啟的這段時(shí)間。

射血期：隨著心室的收縮，當(dāng)室內(nèi)壓升高超過主動(dòng)脈壓時(shí)，血液沖開半月瓣進(jìn)入動(dòng)脈的這一時(shí)期。又可分為快速射血期和減慢射血期。心室舒張期

等容舒張期：從半月瓣關(guān)閉到房室瓣開啟為止。

心室充盈期：隨著心室繼續(xù)舒張和室內(nèi)壓的下降，當(dāng)心室內(nèi)壓低于心房壓時(shí)，血液即沖開房室瓣進(jìn)入心室，心室容積增大，稱心室充盈期。又分為快速充盈期和減慢充盈期。

心房收縮期：在心室舒張的最后0.1s，下一個(gè)心動(dòng)周期心房收縮期開始。第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

心音（cardiacsound）

S1：出現(xiàn)在心室的等容收縮期，即心室收縮的開始。是因二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)所致。S2：出現(xiàn)在心室的等容舒張期，標(biāo)志心室舒張的開始。主要是主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起。心臟聽診最基本的技能是判定第一和第二心音S3：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙凇？赡芟敌氖沂鎻堅(jiān)缙谘髯孕姆客蝗粵_入心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、震動(dòng)所致。S4：出現(xiàn)在心室舒張期晚期，與房室瓣及相關(guān)組織突然緊張、振動(dòng)有關(guān)。正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)人耳聽不到。第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月正常心音第一心音聽診特點(diǎn)：

①音調(diào)較低②聲音較響③性質(zhì)較鈍④占時(shí)較長（持續(xù)約0.1s）⑤與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)⑥心尖部聽診最清楚。第二心音聽診特點(diǎn):①音調(diào)較高②強(qiáng)度較低③性質(zhì)較清脆④占時(shí)較短（持續(xù)約0.08s）⑤在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)⑥心底部聽診最清楚。

正確區(qū)分第一心音和第二心音，才能正確判斷收縮期和舒張期，確定額外心音或雜音出現(xiàn)時(shí)期以及與第一、第二心音間的時(shí)間關(guān)系。第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月正常心音S3：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?。可能系心室舒張?jiān)缙谘髯孕姆客蝗粵_入心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、震動(dòng)所致。第三心音聽診特點(diǎn)：①音調(diào)低；②強(qiáng)度弱；③性質(zhì)重濁而低鈍；④持續(xù)時(shí)間較短（持續(xù)約0.04s）；⑤在心尖及其上方較清楚；⑥左側(cè)臥位及呼氣末心臟接近胸壁、運(yùn)動(dòng)后、以及下肢抬高使靜脈回流量增加時(shí)，可使第三心音更易聽到。

第三心音通常只是在部分兒童和青少年中聽到。成年人一般聽不到。第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月S4：出現(xiàn)在心室舒張晚期，與心房收縮使房室瓣及相關(guān)組織突然緊張、振動(dòng)有關(guān)。正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)人耳聽不到。第四心音聽診特點(diǎn)：

低調(diào)、沉濁、很弱。在心尖及其內(nèi)側(cè)較明顯。聽到S4一定是心臟有問題。第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心音第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟聽診心率（heartrate):指每分鐘心跳的次數(shù)。一般在心尖部聽取第一心音，計(jì)數(shù)1分鐘。

第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟聽診心律（cardiacrhythm):指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動(dòng)。

心房顫動(dòng)的聽診特點(diǎn)為：①心律絕對(duì)不齊②第一心音強(qiáng)弱不等③脈搏短絀第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月正常心音期前收縮（早博）心房纖顫舒張期奔馬律舒張晚期奔馬律收縮期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）舒張期雜音（二尖瓣狹窄）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

心臟聽診（二）

auscultationoftheheart

心音變化額外心音

第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心音變化心音強(qiáng)度變化：增強(qiáng)（A2增強(qiáng)）減弱（S1減弱）心音性質(zhì)的改變：單音律（鐘擺律）心音分裂：S1分裂S2分裂（P2分裂）第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心音強(qiáng)度改變影響S1心音強(qiáng)度的主要原因有：①心室充盈程度②瓣膜位置及瓣膜完整性③心肌收縮力第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心音強(qiáng)度改變第一心音增強(qiáng)二尖瓣狹窄時(shí)左心室充盈減少，收縮時(shí)間縮短；二尖瓣位置低垂，低位的二尖瓣突然緊張關(guān)閉而產(chǎn)生振動(dòng)幅度增大，導(dǎo)致第一心音增強(qiáng)（稱“拍擊性”第一心音）。P-R間期縮短時(shí)，左室充盈減少，瓣膜位置低，使第一心音增強(qiáng)。心動(dòng)過速或心肌收縮力加強(qiáng)：常見于高熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第一心音減弱當(dāng)二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室充盈度大，瓣膜位置較高，加上瓣膜病變損害使活動(dòng)幅度減小，因而第一心音減弱。見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌收縮力下降，使第一心音減弱。當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室充盈度大，心臟收縮時(shí)房室瓣關(guān)閉緩慢，致使第一心音減弱。當(dāng)房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，P-R間期延長使左心室過度充盈，第一心音減弱。減弱的第一心音聲音含糊、低鈍。心音強(qiáng)度改變第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第一心音減弱第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第二心音增強(qiáng)：第二心音的變化與大血管內(nèi)的壓力及半月瓣的完整性有關(guān)第二心音增強(qiáng)：包括主動(dòng)脈瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)兩種情況，是由于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增強(qiáng)引起的。A2增強(qiáng)主要因主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致，如高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化，有時(shí)增強(qiáng)的主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音呈金屬撞擊音。P2增強(qiáng)主要因肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。常見于肺氣腫，二尖瓣狹窄等引起肺循環(huán)壓力增高；或伴有從左向右分流的先天性心臟病等。第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第二心音減弱包括主動(dòng)脈瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)兩種情況。主要是由于主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，使主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低及瓣膜受損所致。第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心音分裂S1分裂第一心音的重要組成部分為二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉，正常情況下兩個(gè)瓣膜關(guān)閉雖不同步，但非常接近，所以聽診時(shí)是單一的心音，若相差超過0.04秒聽診時(shí)則出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)心音，即第一心音分裂。常見于右束支傳導(dǎo)阻滯，使三尖瓣明顯延遲所致。第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心音分裂S2分裂因任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排血時(shí)間延長，均可出現(xiàn)第二心音分裂。這是由于肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣明顯不同步引起的，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診較明顯。第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月P2分裂①生理性分裂：在健康兒童和青年中可聽到，它受呼吸的影響而變化，深吸氣時(shí)在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及S2分裂。②通常分裂：是S2分裂最常見的類型。常見于二尖瓣狹窄、右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右室排血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉。③固定分裂：房間隔缺損時(shí)它不受呼吸影響，而表現(xiàn)為固定性的分裂。④逆分裂第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月S2分裂第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月額外心音舒張期額外心音：奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音：收縮早期喀喇音

收縮中晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音：起搏音膈肌音人工瓣膜音第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)為：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱；額外心音出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?，即S2之后；奔馬律多起源于左室，故聽診最清晰的部位在心尖部。臨床意義：反映左心室功能低下，舒張期容量負(fù)荷過重，心肌張力降低，心肌功能嚴(yán)重障礙。它的出現(xiàn)表示心臟衰竭即將到來，所以有人稱他為“心臟呼救”的聲音。多見于嚴(yán)重的心肌損害，如心肌炎、心肌梗塞、心力衰竭等。第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張?jiān)缙诒捡R律第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音的鑒別

舒張?jiān)缙诒捡R律生理性第三心音見于器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年多伴有心率快（常有100次/分以上）則在心跳緩慢時(shí)（運(yùn)動(dòng)后由快變慢時(shí)）較易發(fā)現(xiàn)3個(gè)心音間距大致相同，性質(zhì)亦相近S1減弱則距第二心音較近不受體位影響常在坐位或立位時(shí)消失第31頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月開瓣音(openingsnap)又稱二尖瓣開放拍擊音，它是在二尖瓣