心肌梗塞與心源性休克

心肌梗塞與心源性休克第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

心臟病的幾個(gè)概念心源性休克急性左心衰急性肺水腫第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

心源性休克的病因第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

近三年ICU收治心臟病情況統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2013.10-2016.9總例數(shù)：47例急性心梗：17例，心梗合并休克：7例。死亡：5例，占71%

其中兩例未死亡：一個(gè)行急診PCI，一個(gè)右冠梗死、冠脈可能再通。非心梗引起的心源性休克：2例，一例為擴(kuò)張型心肌病、一例為急性重癥心肌炎（17歲），均死亡。急性左心衰：6例，均痊愈。重癥心律失常：3例。一例為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，一例為長QT間期綜合征（安裝ICD），一例為心梗后室性心動(dòng)過速。均痊愈。心源性猝死：3例；心絞痛7例；慢性心衰2例；多臟器衰竭2例；風(fēng)心、房顫、腦栓塞1例；心肺復(fù)蘇后綜合征2例其他：主動(dòng)脈夾層1例（死亡），法洛四聯(lián)征1例（痊愈）。第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

為什么心臟病這么厲害？人最重要的器官：心、肺、腦、肝、腎…人能耐受衰竭的極限：肺：耐受窒息5分鐘，可以人工機(jī)械通氣腦：就算腦疝，也可以維持好幾天肝：肝壞死，轉(zhuǎn)氨酶幾千，可以保肝、人工肝腎：尿毒癥，肌酐幾千，可以血液凈化心：唯有心臟驟?？梢宰屢粋€(gè)人幾分鐘內(nèi)死亡，而且搶救成功率不高第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

心源性休克的臨床表現(xiàn)收縮壓<90mmHg或有高血壓的患者收縮壓下降30mmHg末梢灌注不足：神志不清，全身皮膚濕冷、四肢末梢冰涼、皮膚花斑樣改變，少尿，心音低鈍、大動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血乳酸增高等。彩超、CVP、肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測等第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

休克與血壓血壓不低未必沒有休克休克：1.收縮壓<90mmHg2.收縮壓>90mmHg,但在升壓藥物維持下

3.有高血壓的患者收縮壓下降30mmHg血壓低未必就是休克既往有低血壓家族史、難治性心衰血壓偏低、藥物性等。故休克的核心表現(xiàn)是：周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙。第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月心源性休克的監(jiān)測臨床特征的監(jiān)測神志、體溫、皮膚、四肢末梢、肺、心臟的聽診血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測無創(chuàng)：無創(chuàng)血壓、心率、尿量、彩超有創(chuàng)：有創(chuàng)血壓、CVP、肺動(dòng)脈導(dǎo)管重要臟器的監(jiān)測呼吸：SPO2、PO2、R、潮氣量神經(jīng)系統(tǒng)：神志、瞳孔、球結(jié)膜水腫、Glawsgow評分腎功能：尿量、肌酐、尿比重，尿液監(jiān)測是休克時(shí)腎功能狀況最敏感、及時(shí)的信息。血液系統(tǒng)：凝血功能、血小板，防止DIC第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

心源性休克的治療對因治療：急診溶栓、急診PCI、急診CABG、急診瓣膜置換術(shù)、急診室間隔穿孔修補(bǔ)等。對癥治療：1.藥物治療2.再灌注心肌與血管重建3.輔助循環(huán)4.機(jī)械通氣第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥物治療治療休克的方法：補(bǔ)液、血管活性藥物、治療原發(fā)病補(bǔ)液：大多數(shù)心源性休克都可能存在血容量不足的問題，需做容量負(fù)荷試驗(yàn)。方法：1.直腿抬高試驗(yàn)2.快速補(bǔ)液試驗(yàn)：20分鐘內(nèi)快速補(bǔ)充250ml液體，觀察血壓、心率的變化。第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物之一：血管活性藥物血管收縮藥物：多巴酚丁胺、多巴胺去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、腎上腺素血管舒張藥物：硝酸甘油、單硝酸異山梨酯硝普鈉 選擇哪個(gè)好，不能用哪個(gè)，如何應(yīng)用？第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺和多巴酚丁胺

多巴胺作用于DA、β、α受體，作用與劑量有關(guān)，是最常用的升壓藥物。多巴酚丁胺主要作用于心臟的β1受體，正性肌力作用更強(qiáng)，增加心率，收縮外周血管弱，故升壓作用不及多巴胺。

用藥評價(jià):1.二者均是說明書推薦心梗和心源性休克的適應(yīng)癥。

2.均會(huì)產(chǎn)生心率加快和出現(xiàn)室早,加重心絞痛。選擇哪個(gè)好?第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月正腎副腎異丙腎說明書上怎么寫的？

適應(yīng)癥

禁忌癥去甲腎上腺素（正腎素）1.感染性休2.心肌梗死、體外循環(huán)、血容量不足等低血壓3.心肺復(fù)蘇

可卡因中毒、心動(dòng)過速腎上腺素（副腎素）1.心肺復(fù)蘇2.過敏性休克

器質(zhì)性腦病、心血管病、青光眼、帕金森、噻嗪類引起的低血壓、精神病異丙腎上腺素1.房室傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停2.心源性、感染性休克

心絞痛、心肌梗死、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月正腎副腎異丙腎用藥評價(jià)：去甲腎上腺素：提高心肌血流量而改善心肌供血。可以用。心源性休克患者應(yīng)使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓（強(qiáng)推薦）。

腎上腺素：可以提高血壓和心輸出量，但增加心臟耗氧量，僅供短期應(yīng)用。慎用。異丙腎上腺素：可提高心輸出量，但擴(kuò)展血管，降低血壓，減少心肌氧功。說明書上明確的禁忌癥，故禁用。哪個(gè)能用，哪個(gè)不能用？第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物之二：強(qiáng)心藥西地蘭（禁用）多巴胺、多巴酚丁胺米力農(nóng)、氨力農(nóng)左西孟旦

米力農(nóng)和左西孟旦可以作為替代多巴酚丁胺的二線藥物。第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月正性肌力藥物歷史洋地黃多巴酚丁胺多巴胺1990s1970s1970s1775年米力農(nóng)2000年瑞典，2010年中國

左西孟旦海合天欣第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月洋地黃類藥物代表藥物：地高辛、西地蘭、毒毛花苷KNa+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)Na+

Na+-Ca2+交換細(xì)胞內(nèi)Ca2+

心肌收縮力洋地黃藥物（抑制）藥理作用：正性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)指南推薦：

限制：安全范圍小，不改善預(yù)后慢性心衰，Ⅱa,B級第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑多巴胺、多巴酚丁胺激動(dòng)心肌細(xì)胞β1、β2受體，增加cAMP濃度，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)易耐受，不能長期使用心肌耗氧增加，增加惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)衰竭心臟藥物反應(yīng)降低代表藥物作用機(jī)制存在問題（Ⅱa，C級）第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月磷酸二酯酶抑制劑代表藥物：氨力農(nóng)、米力農(nóng)作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解減少，細(xì)胞內(nèi)cAMP升高，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，心肌收縮力增強(qiáng)指南推薦：ⅡB，C級限制：易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月左西孟旦（海合天欣）規(guī)格：5ml：12.5mg/支，5%葡萄糖水配置，1次/周負(fù)荷劑量：6-12μg/kg，時(shí)間大于10min

維持劑量：0.05-0.2μg/kg/min

給藥時(shí)間：24h24小時(shí)用法：左西孟旦1支+5%GS100ml=125ug/ml，50ml置于冰箱，50ml泵入，60kg，3ml/h；70kg,4ml/h收縮壓＜100mmHg者無需負(fù)荷量，直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月左西孟旦的不良反應(yīng)及禁忌癥頭痛低血壓低血鉀心動(dòng)過速常見不良反應(yīng)顯著影響心室充盈或/和射血功能的嚴(yán)重阻塞性心臟疾病嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過速者有尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史者禁忌癥注：肝功能損傷說明書沒有給出限制數(shù)據(jù)，可以借鑒臨床常用嚴(yán)重肝功能損傷標(biāo)準(zhǔn)如轉(zhuǎn)氨酶大于標(biāo)準(zhǔn)3倍第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物三：抗栓、抗凝、調(diào)脂藥抗血小板聚集藥物腸溶阿司匹林氫氯吡格雷替羅非班抗凝低分子肝素普通肝素華法林調(diào)脂辛伐他汀、阿托伐他汀第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物三：其他輔助藥物抗感染祛痰PPI藥物：泮托拉唑、奧美拉唑活血化瘀藥物極化液第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物四：禁用藥物茶堿類：多索茶堿、氨茶堿、喘定奈福泮異丙腎上腺素西地蘭第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物五：慎用藥物利尿劑當(dāng)心源性休克合并肺水腫時(shí)，應(yīng)繼續(xù)使用或開始使用利尿劑（弱推薦）。

β受體阻滯劑心源性休克時(shí)β受體阻斷劑不應(yīng)使用（強(qiáng)推薦）。

硝酸酯類、硝普鈉聯(lián)合多巴胺。二者有良好的協(xié)同作用，改善心梗后泵功能、增加心輸出量、改善微循環(huán)和冠脈血供均有好處，但需小劑量。激素有導(dǎo)致心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)，除非治療三度房室傳導(dǎo)阻滯。第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月心活素（凍干重組人腦利鈉肽）第26頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

再灌注心肌與血管重建靜脈溶栓尿激酶瑞替普酶急診PCI急診CABG第27頁，課件共28頁，創(chuàng)作