設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書一、申請(qǐng)單位基本情況申請(qǐng)單位名稱：_______________注冊(cè)資本：______________企業(yè)類型：______________管理人員情況：總經(jīng)理：______________護(hù)理部主任：______________財(cái)務(wù)主管：______________影像科科長(zhǎng)：______________二、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱：_______________地點(diǎn)：_______________機(jī)構(gòu)類型：______________機(jī)構(gòu)規(guī)模：床位數(shù)：______________醫(yī)生人數(shù)：______________護(hù)理人員數(shù)量：______________行政人員人數(shù)：______________三、成立理由和服務(wù)范圍請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明成立這個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理由，并說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)范圍：四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施和設(shè)備請(qǐng)列出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施和設(shè)備：診療室檢驗(yàn)室放射科手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)室病房實(shí)驗(yàn)室藥房護(hù)理站公共衛(wèi)生間五、人員配備請(qǐng)列出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的人員名稱和數(shù)量：醫(yī)生：______________護(hù)士：______________行政人員：______________其他人員（如保潔員、餐飲服務(wù)員等）：______________六、相關(guān)許可證件請(qǐng)列出醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需的許可證件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：______________衛(wèi)生行政部門簽發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證：______________從業(yè)人員資格證書：______________七、申請(qǐng)人聯(lián)系信息申請(qǐng)人姓名：______________聯(lián)系方式：手機(jī)號(hào)碼：______________電子郵件：______________公司地址：______________八、申請(qǐng)人聲明本人特此申明：本申請(qǐng)書是本人簽署并表示認(rèn)可的，如有任何不實(shí)之處，本人愿意承擔(dān)一切責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：______________日期：______________九、申請(qǐng)人附件請(qǐng)?zhí)峁┮韵赂郊籂I(yíng)業(yè)執(zhí)照副本建筑設(shè)計(jì)圖及備案文件與醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)有關(guān)的批準(zhǔn)文件（如衛(wèi)生行政部門簽發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證