探討上消化道出血的搶救與護理

個人資料整理 僅限學習使用前言探討上消化道出血地搶救與護理當今社會生活水平地飛躍增快 .人們地壓力也隨之增大 ,許多人由于工作等原因不注意自己地飲食習慣各種各樣地疾病凸顯,給人們地健康造成極大地危害,例如：上消化道出血.上消化道出血是指屈氏韌帶以上地消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起地出血,胃空腸吻合術(shù)后地空腸病變出血亦屬這一范圍.大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量地２０％,其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和<或）黑糞,往往伴有血容量減少引起地急性周圍循環(huán)衰竭.這是常見地急癥,病死率高達8-13.7%.近十幾年來,由于急診內(nèi)鏡、選擇性腹腔動脈造影和放射性核素,９９ｍ锝<９９ｍＴｃ）腹部掃描地廣泛應(yīng)用,對出血部位和病因一般能迅速作出診斷.b5E2RGbCAP上消化道出血地病因很多 ,常見為消化性潰瘍,急性胃黏膜病變,食管胃底靜脈曲張以及胃癌 .常見病因主要有以下幾個方面： 1、食管疾病 食管靜脈曲張、食管賁門黏膜撕裂、食管糜爛、潰瘍 .食管癌 2、胃部疾病 胃潰瘍、急性胃黏膜損害、胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃黏膜變、胃癌、胃息肉、糜爛性胃炎 3、十二指腸疾病潰瘍、十二指腸炎、憩室4、鄰近器官疾病膽道出血 <膽石癥、肝膽道腫瘤）、胰腺疾病 <假性囊腫、胰腺癌等）、主動脈瘤破裂人上消化道5、全身性疾病血液病<白血病、血小板減少性紫癜等）、尿毒癥、血管性疾病<遺傳性出血性血管擴等p1EanqFDPw1/10個人資料整理 僅限學習使用臨床表現(xiàn)1.嘔血和<或）黑糞。出血量４００ｍｌ以內(nèi)可無癥狀,出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力,突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴,肢體冷感及血壓偏低等.大量出血達全身血量３０－５０％<約１５００－２５００ｍｌ）即可產(chǎn)生休克,表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白,四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到,脈壓差縮小<小于3.33-4kpa>及脈搏快而弱<脈率大于１２０次／分）等,若處理不當,可導致死亡。氮質(zhì)血癥。中度或大量出血病例,于２４小時內(nèi)發(fā)熱,多在３８．５度以下,持續(xù)數(shù)日至一周不等。體征：消瘦,左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂；黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛,嘔血呈條狀血塊,提示肝外型膽道出血；皮膚粘膜出血提示有全身性疾病,如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細血管擴張和毛細血管瘤,見于遺傳性出血性毛細血管擴張癥.DXDiTa9E3d【摘要】目地：探討和總結(jié)上消化道出血地搶救觀察和護理 .方法：回顧性分析了 106例急性上消化道出血地搶救 ,觀察和護理體會.結(jié)果：明顯提高了搶救地成功率 ,降低死亡率,避免再次出血及減少并發(fā)癥 .2/10個人資料整理 僅限學習使用結(jié)論：通過加強對上消化道出血地搶救、觀察和護理 ,可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化作出相應(yīng)地處理措施 ,使患者地住院時間縮短 ,康復快,治療效果好,減輕了患者地經(jīng)濟負擔 .【關(guān)鍵詞】上消化道出血 出血搶救護 理上消化道出血是指屈氏韌帶以上地消化道出血 ,大多為中等動脈出血,不易自止,主要表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度地周圍循環(huán)衰竭等,如不積極搶救和及時處理可危及生命.2000年1月至2006年10月,筆者參與搶救護理上消化道出血患者106例,現(xiàn)將體會總結(jié)如下：一、臨床資料本組106例,男72例,女34例,年齡18～82歲,平均50歲,胃、十二指腸潰瘍56例,肝硬化20例,應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎20例,胃癌4例,膽道出血6例,均有不同程度地嘔血,便血和休克癥狀.二、搶救處理在搶救患者時,護士必須保持冷靜,頭腦清醒,動作敏捷、熟練,為挽救患者地生命爭分奪秒.迅速補充血容量：快速建立1～2條靜脈通道,選擇大號針頭,血管宜避開關(guān)節(jié),不易滑動,以利快速補液輸血.遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血實驗,做好輸血準備.同時監(jiān)測中心靜脈壓和尿量,血細胞比容；吸氧以改善組織缺血缺氧 ,適當用鎮(zhèn)靜劑,以免因患者緊 張 , 引 起 更 大 量 地 出 血 .2 積極止血：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施 .①如是胃十二3/10個人資料整理 僅限學習使用指腸潰瘍大出血,采取地止血措施是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水 ,收縮胃血管,減少胃粘膜血液量.采用灌注和吸出同時進行地方法,不但能協(xié)助止血,還能觀察出血是否停止.②胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋地去甲腎上腺素,作用于胃壁小血管地a受體,使其收縮達到止血地目地.③應(yīng)用H2受體拮 抗 劑 和 生 長 抑 素 .內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療地有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、腎上腺素加1%polidocanoL<硬化劑）、乙醇等,或熱探針燒烙術(shù),單電極電烙術(shù)或YAG激光.第一次治療失敗后,?？芍貜鸵淮?增加成功率〔 1 〕 .應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起地出血,患者除應(yīng)用止血藥治療外,必要時應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血,插管時應(yīng)向患者解釋置放氣囊導管是搶救生命地緊急措施,以取得患者密切配合,爭取時間,配合醫(yī)生盡快插管成功 ,以起到止血地 作 用 . 三 、 加 強 觀 察1 正確估計失血量：一般大便潛血陽性提示每日出血量在 5～10ml；柏油樣大便提示出血量在 50～80ml；胃內(nèi)積血量 250～300ml可引起嘔血；一般失血量在 400ml以上時,才有循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)噩F(xiàn)象.因此可根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血地程度.輕度出血：患者有頭暈、乏力.估計出血量約占總血容量10%以下<小于400ml）；中度出血：病人有面包蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等癥狀,脈搏100次/min左右,收縮壓降至90～100mmHg,血紅蛋白70～100g/L,估計出血量約占總血容量20%<1000ml左右）；重度4/10個人資料整理 僅限學習使用出血：患者除有面色、口唇蒼白外 ,還有休克癥狀,脈搏細速、出冷汗、甚至無尿等.脈搏大于 120次/min,收縮低于 80mmHg,血紅蛋白低于 70g/L,估計出血量占總血容量 30%<大于 1500ml）〔2〕.2 排除非上消化道出血地因素：①口咽、鼻腔部位地出血 ,如鼻出血、拔牙而咽下血液引起地嘔血與黑便 .②呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病 ,如肺結(jié)核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等導致地出血 .③進食動物血引起黑便.④口服含鉍劑或炭粉、中藥等均可出現(xiàn)黑便 ,但一般為灰黑色,無 光 澤 , 且 隱 血 實 驗 陰 性 .病情觀察：①密切觀察病情變化,大出血應(yīng)用升壓藥時,要注意觀察患者地神志、面色、出血量、血壓等,一般15～30min測量生命體征1次,根據(jù)血壓情況,調(diào)節(jié)補液及升壓藥地速度,必要時進行心電監(jiān)護、吸氧.②注意觀察患者休克狀態(tài)有無改善,如患者面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤,皮膚溫暖,出汗停止,血壓上升,則提示好轉(zhuǎn).③注意觀察尿量,出現(xiàn)少尿或無尿者,則高度提示周圍循環(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭,故要準確記錄24h出入量,有休克時留置尿管,測量每小時尿量,應(yīng)保持尿量>30ml/h.④定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、大便潛血實驗 ,以了解貧血情況,判斷出血是否停止.⑤應(yīng)結(jié)合患者地原發(fā)病進行全面地病情觀察,如因胃粘膜病變引起上消化道出血者,應(yīng)觀察是否伴有腹痛,有無胃穿孔等.⑥注意觀察嘔吐物,大便地性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)等,做好記錄及床邊、書面交班 .出血是否停止或再出血地評估：患者出血后黑便持續(xù)時間受排5/10個人資料整理 僅限學習使用便次數(shù)地影響,因此根據(jù)患者一般情況,排便狀況,測量血壓,心率等綜合判斷出血是否停止.下列情況提示繼續(xù)出血或再出血地可能,應(yīng)及時治療.①反復嘔血,甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色,或胃管抽吸液持續(xù)為血性.②黑便持續(xù)存在,或次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄,甚至變成暗紅色,伴腸鳴音活躍.③經(jīng)補充血容量后,周圍循環(huán)衰竭地表現(xiàn)無明顯改善,或暫時好轉(zhuǎn)又惡化.下列患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象,應(yīng)密切觀察①本次出血量大.②有多次大量出血史.③24h內(nèi)反復大量出血.④嘔血患者地再出血比單有黑便機會多.⑤食管胃底靜脈曲張破裂出血.⑥有明顯動脈硬化地老年人.⑦病變處有隆起地小血管或紅色小斑點等.一般認為一次出血后48h以上未再出血者,再出血地機會明顯降低.RTCrpUDGiT四、護理常規(guī)護理：患者入院后按常規(guī)護理.重者絕對臥床休息,注意保暖,床上大小便,防止暈倒、摔傷及因活動而加大出血.出血量大時,取休克臥位或下肢抬高 30度,嘔血時頭偏向一側(cè),防止窒息.同時準備好一切急救物品及藥物 ,要做到“三及時”,即發(fā)現(xiàn)病情變化及時,報告醫(yī)生及時,搶救處理及時,以便采取有效地治療及處理措施同時加強基礎(chǔ)護理,減少并發(fā)癥.2 心理護理：上消化道出血患者由于突然嘔血及便血 ,易產(chǎn)生緊張恐懼地情緒,而加重出血,所以特別要加強心理護理 ,這就要求護理人員做深入細致地思想工作 ,關(guān)心體貼患者,科學地解釋病情,并向患者詳細說明各種治療措施 ,注意事項以及如何配合治療 .從而減輕患者地心理壓力,穩(wěn)定情緒,建立良好地護患關(guān)系,使患者積極配合治療及6/10個人資料整理 僅限學習使用護理.3 三腔二囊管壓迫止血地護理： 5PCzVD7HxA對需使用三腔二囊管地患者,使用前應(yīng)針對患者地心理情況,做耐心地解釋工作,安定患者情緒,以取得配合.①插管前認真檢查是否通暢,胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻,并做好標記.②測試兩個氣囊地注氣量 ,一般胃氣囊充氣 150～200ml,壓力在40～50mmHg,食管氣囊充氣100～150ml,壓力在30～40mmHg③.注意插管后,注氣時先胃囊,后食道囊,放氣時先食道囊,后胃囊.④管子末端系上0.5kg地重物,利用滑輪作重力牽引,固定要牢固,防止滑入胃內(nèi)達不到止血地效果,對燥動不安地患者,應(yīng)嚴防自行拔管,如遇管子滑出,立即將氣放出,以防氣囊進入食道,喉部引起窒息.⑤置管后讓患者取側(cè)臥位,口腔內(nèi)地分泌物應(yīng)隨時吐出,不宜咽下,以免誤入氣管引起吸入性肺炎,定時測量氣囊壓力,壓力不足時應(yīng)及時補充.⑥從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物,亦可注入藥物,再用生理鹽水少許沖洗胃管,以保持通暢.⑦出血停止24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食,充氣6～12h放氣30min,以改善局部受壓粘膜地血液循環(huán),避免發(fā)生壓迫性潰瘍.⑧一般置管72h,如出血不止可適當延長,如出血停止可放氣,繼續(xù)觀察24h,確無出血可拔管,拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20ml以潤滑食道壁,并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出,輕輕將管拔出.飲食護理：對出血量少,又無嘔吐,臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者,可選用溫涼、清淡、無刺激性流食 ,如胃十二指腸潰瘍出血地患者 .而對急性大出血,食管、胃底靜脈破裂出血者應(yīng)暫禁食 .急性大出血7/10個人資料整理 僅限學習使用停止后改為流食,半流質(zhì)飲食逐漸改為軟食.開始少量多餐,以后改為普食.食管、胃底靜脈破裂出血患者,止血后1～2d即可進高熱量,高維生素流食,限制鈉和蛋白質(zhì)攝入.以避免誘發(fā)和加重肝腹水與肝性腦病.避免進食硬食和帶刺食物、粗纖維地蔬菜、刺激性食物和飲料等,應(yīng)細嚼慢咽,避免損傷食道及胃粘膜而再次出血 .口腔護理和皮膚護理：隨時保持患者地口腔清潔,消除口腔異味,避免口腔細菌繁殖,防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐 .應(yīng)協(xié)助患者用生理鹽水漱口 ,護理時應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐,協(xié)助患者用溫水輕擦肛門部位 ,做好皮膚護理,迅速處理帶血地嘔吐物,便血或被污染地衣物,防止被患者看見,產(chǎn)生不安.健康指導：①幫助患者及家屬了解上消化道出血地相關(guān)醫(yī)學知識,學會識別早期出血征象及應(yīng)急措施,出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,減少身體活動,應(yīng)暫禁食,并告知禁食地重要性.②講解需要執(zhí)行地治療措施和輔助檢查地配合,留置胃管,急診胃鏡檢查或止血等相應(yīng)措施執(zhí)行地時機,操作過程及術(shù)后地注意事項等.如急診胃鏡止血后,至少24h禁食,且不宜進食刺激性食物,否則易導致再次出血.③保持情緒穩(wěn)定、樂觀,避免緊張、恐懼心理,合理安排生活,增強體質(zhì),應(yīng)戒酒戒煙.④應(yīng)在醫(yī)生指導下用藥,避免亂用藥物,以免誘發(fā)出血.定期復查.五、結(jié)果本組106例患者,全部搶救成功,無1例死亡,全部康復出院.六、討論搶救和處理及時：上消化道出血因出血量大、不易自止,易造成8/10個人資料整理 僅限學習使用失血性休克,因此采取及時有效地止血措施和抗休克治療 ,是十分關(guān)鍵地.2 觀察和正確地判斷：首先要明確出血原因和部位 ,還要正確地估計出血量,根據(jù)出血量地多少及患者生命體征情況來確定輸液和輸血地速度,同時注意觀察嘔吐物和大便地次數(shù)、性質(zhì)和量 ,以判斷出血是否停止或是有再次出血 ,通過認真細致地觀察,可以及時發(fā)現(xiàn)病情地變化,以作出相應(yīng)地處理.3 精心地護理：上消化道出血地護理是十分重要地 ,特別要加強心理護理和飲食護理,應(yīng)避免患者因恐懼、緊張或飲食不當引起再次出血而加重病情.所以對上消化道出血有效地止血治療和認真細致地觀察和護理,可以提高搶救地成功率,降低死亡率,避免再次出血和減少并發(fā)癥,從而達到康復地目地.jLBHrnAILg4護理評估：①患者出血停止 ,恢復正常生命體征；②活動耐受力增加；③活動時無暈厥 ,跌倒地危險；④無窒息意外吸入、食管胃底粘膜無潰爛壞死；⑤患者心理壓力得以緩解 .xHAQX74J0X后 記引起上消化道出血地原因是復雜地 .如何