2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試歷年真題專家版答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試歷年真題專家版答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.綜合考核題庫(共90題)1.【病例摘要】患者，女，28歲。昨日晨起受涼后發(fā)熱，微惡寒，汗出，頭痛，咽痛，噴嚏，流黃涕，輕咳無痰，口渴。查體：T38.9℃，P102次／分，R20次／分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，急性病容，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。輔助檢查：白細(xì)胞5.2×10／L，中性粒細(xì)胞0.43，淋巴細(xì)胞0.55。胸部X線片示未見異常?！敬痤}要求】根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)發(fā)熱伴頭痛，咽痛1天。(2)T38.9℃，急性病容，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。(3)中性粒細(xì)胞0.43，淋巴細(xì)胞0.55。二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)風(fēng)熱犯表，營衛(wèi)失和，故見發(fā)熱、微惡寒、汗出；風(fēng)熱上擾則見頭痛、咽痛、噴嚏、流黃涕、輕咳無痰、口渴；舌尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)均為風(fēng)熱襲肺之象。2．病因病機分析風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，營衛(wèi)失和。三、入院診斷1．西醫(yī)診斷急性上呼吸道感染。2．中醫(yī)疾病診斷感冒。3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)熱感冒。四、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法辛涼解表，清肺透邪。2．所選方劑名稱銀翹散加減。3．藥物組成、劑量及煎服法金銀花20G、連翹20G、豆豉15G、荊芥15G、薄荷1OG、桔梗1OG、牛蒡子15G、甘草6G、竹葉1OG、蘆根1OG；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。五、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通。2．對癥治療對乙酰氨基酚、銀翹解毒片等。3．抗菌藥物治療青霉素、第一代頭孢菌素等。4．抗病毒藥物治療利巴韋林、奧司他韋等。2.腎病綜合征概念正確答案:腎病綜合征是由各種病因和不同病理類型引起腎小球受損，表現(xiàn)為大量蛋白尿(>3.5G/D)、低蛋白血癥(30G/L)、水腫、高血脂癥的一組臨床綜合征。3.崩漏概述正確答案:婦女不在行經(jīng)期間陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，稱為"崩漏"，前者稱為"崩中"，后者稱為"漏下"。若經(jīng)期延長達2周以上者，應(yīng)屬崩漏范疇，稱為"經(jīng)崩"或"經(jīng)漏"。一般突然出血，來勢急，血量多的叫崩；淋漓下血，來勢緩，血量少的叫漏。崩與漏的出血情況雖不相同，但其發(fā)病機制是一致的，而且在疾病發(fā)展過程中常相互轉(zhuǎn)化，如血崩日久，氣血耗傷，可變成漏，久漏不止，病勢日進，也能成崩，所以臨床上常常崩漏并稱。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)無排卵型功能失調(diào)性子宮出血病。生殖器炎癥和某些生殖器腫瘤引起的不規(guī)則陰道出血亦可參照本病辨證治療。4.水腫概念正確答案:水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫，嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。5.腰痛診斷正確答案:1.急性腰痛：病程較短，輕微活動即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。2．慢性腰痛：病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過度，天氣變化等因素而加重。3．本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆閃挫或勞損等相關(guān)病史。6.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述正確答案:缺血性心臟病又稱冠狀動脈硬化性心臟病，簡稱冠心病。是由于冠狀動脈循環(huán)改變引起冠狀動脈血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害。其病理變化主要是冠狀動脈粥樣硬化，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣、狹窄或閉塞，使心肌發(fā)生急性暫時性或慢性持久性的缺血缺氧。本病多發(fā)生在40～50歲以后，男性多于女性，近年有逐漸增多的趨勢。7.乳癖病因病機正確答案:由于情志不遂，或受到精神刺激，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，思慮傷脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生，肝郁痰凝，氣血瘀滯，阻于乳絡(luò)而發(fā)；或因沖任失調(diào)，上則乳房痰濁凝結(jié)而發(fā)病，下則經(jīng)水逆亂而月經(jīng)失調(diào)。8.正常舌正確答案:正常舌象為"淡紅舌，薄白苔"，即舌體柔軟，運動靈活，顏色淡紅而紅活鮮明；其胖瘦老嫩大小適中，無異常形態(tài)；舌苔白色，顆粒均勻，揩之不去，其下有根，干濕適中，不黏不膩等。提示氣血充盈，臟腑功能旺盛，精神情志正常。正常舌的特點是有胃、有神、有根。舌之有神：主要表現(xiàn)在舌質(zhì)的榮枯和靈活運動方面。"榮"是榮潤紅活，有生氣，有光彩；"枯"是于枯死板，毫無生氣，失去光澤，謂之無神。舌之有胃：舌的胃氣主要表現(xiàn)在舌上。苔為胃氣熏蒸谷氣而布生予舌面，如胃氣暴衰，則滿舌厚苔驟然消退，不再生新苔，以致出現(xiàn)鏡面舌，這是胃氣陰衰竭的表現(xiàn)。舌之有根：舌苔堅斂著實，緊貼于舌面，刮之難去，像從舌體上長出來，謂之"有根苔"，屬真苔。若苔不著實，似浮涂舌上，刮之即去，不像是從舌上生出來，謂之"無根苔"，即假苔。辨舌苔真假可判斷疾病的輕重預(yù)后。凡病之初期、中期，舌苔有根比無根的為深為重，后期有根苔較無根苔為佳。9.感冒病因病機正確答案:感冒是由于六淫、時行病毒侵襲人體而致病。以風(fēng)邪為主因，風(fēng)邪雖為六淫之首，但在不同季節(jié)，往往與其他當(dāng)令之時氣相合而傷人，入冬天多屬風(fēng)寒，春天多屬風(fēng)熱，夏季多夾暑濕，秋季多兼燥氣，梅雨季節(jié)多夾濕邪。一般以風(fēng)寒、風(fēng)熱兩者多見，夏令暑濕之邪亦能雜感為病。非時之氣夾時行病毒傷人，則更易引起發(fā)病，且不限于季節(jié)性，病情多重，往往互為傳染流行。至于外邪侵犯人體是否引起發(fā)病，關(guān)鍵還在于正氣的強弱，同時與感邪的輕重也有一定關(guān)系，在稟賦素質(zhì)有所偏差失調(diào)的情況下，最易內(nèi)、外因結(jié)合而發(fā)病。風(fēng)性輕揚，多犯上焦，故外邪從口鼻、皮毛入侵，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，感邪之后很快出現(xiàn)衛(wèi)表及上焦肺系癥狀，但由于四時六氣不同以及人體素質(zhì)的差異，故臨床表現(xiàn)的證候有風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑濕兼夾之證。在病程中還可見到寒與熱的轉(zhuǎn)化或錯雜。10.缺鐵性貧血診斷正確答案:本病包括兩個方面：確立是否系缺鐵引起的貧血和明確引起缺鐵的病因。典型病例診斷不難，根據(jù)有明確的缺鐵病因及臨床表現(xiàn)；小細(xì)胞低色素性貧血；血清鐵64.4μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%；血清鐵蛋白4.5μG/GHB；骨髓鐵染色陰性。上述實驗指標(biāo)中以骨髓可染鐵及血清鐵蛋白測定最有診斷意義，另外鐵劑治療試驗是確定本癥方法之一。缺鐵性貧血患者服用鐵劑后，短時期網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)明顯升高，常于5～10天到達高峰，平均達0.06～0.08，以后又下降，隨后又上升。但如果患者同時存在慢性疾病，或胃腸吸收障礙，此種治療反應(yīng)可不明顯。11.【病例摘要】患者，男，40歲?；颊?年前因急性闌尾炎曾進行手術(shù)治療，近1年來常腹部刺痛，以夜間為甚，痛處固定，以右下腹為主，曾服用多種止痛藥無效。查體：T37℃，P78次／分，R20次／分，BP110/85mmHg。痛苦病容，腹部平軟，右下腹可見手術(shù)瘢痕，輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍弱，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈澀。輔助檢查：血常規(guī)、肝膽胰脾B超未見明顯異常。【答題要求】根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)急性闌尾炎手術(shù)史1年。(2)腹部刺痛，以夜間為甚，痛處固定，以右下腹為主。(3)痛苦病容，右下腹可見手術(shù)瘢痕，輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍弱。(4)輔助檢查：血常規(guī)、肝膽胰脾B超未見明顯異常。二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者以胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛1年為主，故可診斷為腹痛。患者有手術(shù)史1年；瘀血內(nèi)阻，不通則痛、故腰部刺痛、痛處固定不移；瘀血病在血分，屬陰，則疼痛夜間加重；舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈澀均為瘀血內(nèi)阻之象。2．病因病機分析瘀血內(nèi)阻，不通則痛。三、入院診斷1．西醫(yī)診斷腸粘連。2．中醫(yī)疾病診斷腹痛。3．中醫(yī)辨證診斷瘀血內(nèi)停。四、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法活血化瘀，和絡(luò)止痛。2．所選方劑名稱少腹逐瘀湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法當(dāng)歸1OG、川芎1OG、赤芍15G、生蒲黃1OG、五靈脂1OG、延胡索1OG、小茴香1OG、澤蘭1OG、紅花1OG、甘草5G；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。五、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療平素注意飲食，應(yīng)禁食、胃腸減壓，補充所需水分及電解質(zhì)、熱量等。2．腹部手術(shù)。12.急性闌尾炎處理原則正確答案:1．急性單純性闌尾炎：條件允許時可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機會很大。2．化膿性、穿孔性闌尾炎：原則上應(yīng)立即實施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。3．發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，促進炎癥的盡快呼吸，待3～6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應(yīng)急診引流。13.診小兒脈正確答案:診小兒脈與診成人脈有所不同。小兒寸口部位狹小，難以區(qū)分寸、關(guān)、尺三部，再則小兒就診時容易驚哭，驚則氣亂，氣亂則脈無序，故難以診察。因此，小兒科診病注重辨形色，審苗竅。后世醫(yī)家有一指總候三部的方法，是診小兒脈的主要方法。小兒脈象一般只診沉浮、遲數(shù)、強弱、緩緊，以辨別陰陽、寒熱、表里和邪正盛衰，不詳求二十八脈。三歲以下的小兒，一息7～8至為平脈；五六歲小兒，一息六至為平脈，七至以上為數(shù)脈，4～5至為遲脈。數(shù)為熱，遲為寒，浮數(shù)為陽，沉遲為陰。強弱可測虛實，緩緊可測邪正。沉滑為食積，浮滑為風(fēng)痰。緊主寒，緩主濕，大小不齊多食滯。14.急性胰腺炎概述正確答案:急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。15.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述正確答案:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以周圍關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害為特征的全身性自身免疫性疾病。除關(guān)節(jié)損害外，心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等器官或組織也可受累。本病在世界各地均有發(fā)病，全世界患病率平均約為1.4%。我國患病率為0.32%～0.36%。本病是造成社會勞動力喪失的主要疾病之一。16.不寐調(diào)護正確答案:1．創(chuàng)造一個舒適、安靜的睡眠環(huán)境，溫濕度適宜，光線宜暗，避免噪音，清除異味，床鋪舒適、干燥。2．指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。就寢前不做劇烈運動，不久看電視、小說，避免過度興奮。睡前用熱水泡腳，或熱水浴。教會患者做"放松功"以及其他幫助入眠的方法，如默念數(shù)字等。3．無臟腑器質(zhì)性病變者，應(yīng)適當(dāng)增加體力活動，促進氣血陰陽的調(diào)和及臟腑功能的恢復(fù)。觀察患者睡眠情況并做好記錄。4．中藥湯劑服用，實證者宜偏涼服，虛證宜熱服。觀察服藥后的效果及反應(yīng)。5．飲食宜清淡可口，忌辛辣、肥膩等品。晚餐不宜過飽，臨睡前不宜進食、飲濃茶、咖啡等。有條件時可于睡前飲適量牛奶。6．做好精神護理。向患者講解不良情緒對睡眠的影響，介紹有效事例，使其樹立治療信心。必要時發(fā)動其家屬及親友，協(xié)助幫助解決患者思慮的難題。7．做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)。囑患者注意精神調(diào)攝，喜怒有節(jié)，心情愉快。每日應(yīng)有適當(dāng)?shù)幕顒?，增強體質(zhì)。平時注意生活規(guī)律，按時作息。17.水痘調(diào)護正確答案:室內(nèi)空氣要流通，注意避風(fēng)寒，防止復(fù)感外邪。飲食宜清淡宜消化，多飲開水，可用蘿卜、荸薺、綠豆等煎水代茶。保持皮膚清潔，勿使搔抓，不宜洗浴，防止皮膚破損，繼發(fā)感染。如有皮膚抓破，可外涂青黛散或黃芩油膏。正在使用腎上腺皮質(zhì)激素治療期間的患兒發(fā)生水痘，應(yīng)立即減量或停用激素。18.帶下病診斷正確答案:（一）帶下過多的診斷1．病史：經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，攝生不潔，或不禁房事，或婦科手術(shù)后感染邪毒病史。2．臨床表現(xiàn)：帶下增多，伴帶下的色、質(zhì)、氣味異常，或伴有陰部瘙癢、灼熱、疼痛，或兼有尿頻、尿痛等局部及全身癥狀。3．輔助檢查：婦科檢查可見各種陰道炎、宮頸炎、盆腔炎的炎癥體征；陰道炎患者陰道分泌物檢查有相應(yīng)表現(xiàn)；盆腔炎患者血常規(guī)可有不同程度升高；宮頸分泌物病原體培養(yǎng)、病變局部活組織檢查、卵巢功能檢測、B超等有診斷意義。（二）帶下過少的診斷1．病史：有卵巢早衰、手術(shù)切除卵巢、盆腔放療、盆腔炎癥、反復(fù)流產(chǎn)史、產(chǎn)后大出血或長期服用某些藥物抑制卵巢功能等病史。2．臨床表現(xiàn)：帶下過少，甚至全無，陰道干澀、疼痛，甚至陰部萎縮?；虬樾杂拖拢越惶弁?，烘熱汗出，月經(jīng)后錯、稀發(fā)，經(jīng)量偏少，閉經(jīng)，不孕等。3．輔助檢查：婦科檢查可見陰道黏膜皺襞明顯減少或消失，陰道壁菲薄充血，陰道分泌物極少，宮頸、宮體或有萎縮。陰道脫落細(xì)胞涂片提示雌激素水平偏低。內(nèi)分泌激素測定可有FSH、LH升高而雌二醇降低，或激素水平均降低等。19.急性胰腺炎診斷正確答案:1．臨床表現(xiàn)(1)腹痛：為本病的主要表現(xiàn)，多數(shù)為急性腹痛，常在膽石癥發(fā)作不久、大量飲酒或暴飲暴食后發(fā)病。年老體弱者有時可腹痛輕微，甚或無腹痛。(2)惡心、嘔吐及腹脹。(3)發(fā)熱：水腫型胰腺炎可有中度發(fā)熱，少數(shù)為高熱；出血壞死型發(fā)熱較高，且持續(xù)不退。(4)休克：僅見于出血壞死型。(5)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。2．體征(1)全身癥狀：水腫型患者一般情況尚好，出血壞死型者因高熱、劇烈腹痛、頻繁惡心嘔吐等，顯出窘迫焦慮、表情痛苦、輾轉(zhuǎn)不安、脈率快速、血壓降低，甚而呼吸加快。(2)水腫型：腹部體征較少，上腹有中度壓痛，往往與主訴腹痛程度不相稱，無腹肌緊張與反跳痛，均有程度不等的腹脹。(3)出血壞死型：上腹壓痛顯著，當(dāng)胰腺與胰周大片壞死滲出或并發(fā)膿腫時，上腹可捫及腫塊，并有肌緊張與反跳痛，出現(xiàn)腹膜炎時則全腹顯著壓痛與腹肌緊張。3．輔助檢查(1)白細(xì)胞計數(shù)：多有白細(xì)胞增多及粒細(xì)胞核左移。(2)淀粉酶測定：血清淀粉酶超過500U即可確診為本病。(3)淀粉酶、肌酐清除率比值(CAm/CCr%)：在急性胰腺炎時CAm/CCr%可增加達3倍，而其他原因引致的高血清淀粉酶癥則正?；虻陀谡！?4)血清脂肪酶測定：急性胰腺時血清脂肪酶升高超過15U(ChhEEry-CrAnDAll)，其升高時間較晚，故對早期診斷價值不如淀粉酶，但其特異性優(yōu)于后者。(5)血清正鐵血白蛋白：當(dāng)腹腔內(nèi)有出血性疾病時，紅細(xì)胞破壞釋放出血紅素，經(jīng)脂肪酸和彈力蛋白酶作用，轉(zhuǎn)變?yōu)殍F血紅素，后者與白蛋白結(jié)合形成正鐵血白蛋白。在出血壞死性胰腺炎常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎的預(yù)后，但也有部分出血壞死型患者本試驗陰性。(6)生化檢查：高血糖甚常見，血清AST、LDH可增高，血鈣減低等。(7)腹部超聲與CT顯像。(8)X線腹部平片：可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象。20.潰瘍性結(jié)腸炎處理原則正確答案:1．一般治療：休息，應(yīng)給予消化食物，避免飲用牛奶和乳制品。2．藥物治療(1)氨基水楊酸制劑：為治療本病的常用藥物。(2)糖皮質(zhì)激素：已公認(rèn)對急性發(fā)作期較好療效。(3)免疫抑制劑：硫唑嘌呤或硫嘌呤可使用于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳者。3．手術(shù)治療。21.【病例摘要】患者，男，40歲?；颊?天前勞累后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐非噴射狀，伴胸悶腹脹，神疲畏寒，并出現(xiàn)全身皮膚及雙眼黃染，小便呈濃茶色，無腹痛、腹瀉，無陶土便及黑便。查體：T37.2℃，P85次／分，R20次／分，BP130/85mmHg。右上腹輕壓痛，無反跳痛，舌苔厚膩微黃，脈濡數(shù)。輔助檢查：WBC5.5×10/L，N0.55，L0.44，RBC5.5×10／L，Hb167g/L，ALT587U/L?！敬痤}要求】根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)鞏膜及皮膚黃染2天。(2)右上腹輕壓痛。(3)wbc5.5×10/l,n0.55,l0.44,rbc5.5×10/l,hb167g/l,alt587u/l。二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者濕熱內(nèi)蘊導(dǎo)致膽汁不循常道，外溢肌膚，故全身皮膚及雙眼黃染；濕熱下注膀胱則小便呈濃茶色；濕熱阻滯中焦，脾失升清，胃失和降，則神疲惡心、嘔吐；舌苔厚膩微黃、脈濡數(shù)均為濕重于熱之象。2．病因病機分析暑濕當(dāng)令，濕熱由表入里，內(nèi)蘊中焦，濕郁熱蒸，不得泄越。三、入院診斷1．西醫(yī)診斷急性病毒性肝炎。2．中醫(yī)疾病診斷黃疸。3．中醫(yī)辨證診斷濕重于熱。四、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法清熱利濕，化濁運脾。2．所選方劑名稱茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。3．藥物組成、劑量及煎服法藿香12g、白豆蔻12g、陳皮12g、蒼術(shù)15g、厚樸15g、半夏12g、茵陳蒿15g、車前子15g、茯苓12g、薏仁20g、黃芩12g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。五、西醫(yī)治療原則與方法1．隔離、注意飲食衛(wèi)生。2．一般治療臥床休息，給予多種維生素，嚴(yán)禁飲酒。3．抗病毒治療可用干擾素等。4．護肝藥物可用水飛薊素。22.【病例摘要】患者，女，32歲。4天前與人發(fā)生口角后感覺上腹部疼痛，次日疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴惡心嘔吐，發(fā)熱，納呆，小便可，大便秘。查體：T38.5℃，P98次／分，R22次／分，BP130/85mmHg。神志清楚，表情痛苦，心肺未見明顯異常，右下腹麥?zhǔn)宵c有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛包塊，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：WBC17.5×10/L，N0.85;B超示右下腹部6.8cm×9．Ocm不均勻雜亂的低回聲包塊，后壁回聲增強，診斷為闌尾膿腫?！敬痤}要求】根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛4天。(2)bp130/85mmhg，神志清楚，表情痛苦，心肺未見明顯異常，右下腹麥?zhǔn)宵c有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛包塊。(3)wbc17.5×10/l，no．85;b超示：右下腹部6.8cm×9.ocm不均勻雜亂的低回聲包塊，后壁回聲增強，診斷為闌尾膿腫。二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)脾胃受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕蘊熱，使氣血不和，積于腸道故見右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，納呆；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)均為濕熱壅滯之象。2．病因病機分析脾胃受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕蘊熱，使氣血不和，積于腸道。三、入院診斷1．西醫(yī)診斷急性闌尾炎。2．中醫(yī)疾病診斷腸癰。3．中醫(yī)辨證診斷濕熱壅滯。四、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法通腑泄熱，利濕解毒排膿。2．所選方劑名稱大黃牡丹湯合紅藤煎加減。3．藥物組成、劑量及煎服法大黃1og、丹皮1og、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝6g、紅藤30g、紫花地丁15g、連翹15g、乳香6g、沒藥6g、薏苡仁30g、敗醬草15g、白花蛇舌草30g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。五、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療清淡飲食，忌辛辣油膩。2．診斷明確后應(yīng)早期外科手術(shù)治療。23.盆腔炎診斷正確答案:（一）急性盆腔炎1．病史：近期有經(jīng)期、產(chǎn)后、婦產(chǎn)科手術(shù)、房事不潔等發(fā)病因素。2．臨床表現(xiàn)：急性病容，輾轉(zhuǎn)不寧，面紅，高熱，腹痛難忍，赤白帶下或惡露量多，甚至如膿血，可伴腹瀉、腹脹、尿頻、尿急等。3．婦科檢查：可見腹膜刺激征，陰道充血，分泌物膿性，宮頸充血，宮體觸痛，附件壓痛甚至可及腫物；血常規(guī)可見白細(xì)胞升高，粒細(xì)胞更明顯；陰道、宮腔分泌物或血培養(yǎng)可見致病菌；后穹隆穿刺可吸出膿液；b超可見炎性滲出或腫塊。急性盆腔炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需同時具備下列三項：①下腹壓痛伴或不伴反跳痛；②宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛；③附件區(qū)壓痛。宮頸分泌物培養(yǎng)、體溫超過38℃、血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)超過10×10/l、后穹隆穿刺出膿液、發(fā)現(xiàn)盆腔炎性包塊或膿腫可增加診斷的特異性。腹腔鏡檢查可提高確診率。腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)有：①輸卵管表明明顯充血；②輸卵管壁水腫；③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。（二）慢性盆腔炎1．病史：急性盆腔炎、陰道炎、節(jié)育及婦科手術(shù)感染史，或不潔性生活史。2．臨床表現(xiàn)：下腹痛，痛連腰骶，可有低熱、乏力，勞則復(fù)發(fā)，分泌物較多，月經(jīng)不調(diào)，不孕等。3．輔助檢查：婦科檢查可有子宮壓痛，活動受限，附件區(qū)增厚、壓痛，甚至可及炎性腫塊。b超、子宮輸卵管造影及腹腔鏡有助于診斷。24.慢性支氣管炎診斷正確答案:1．咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年以上，并排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全等），可作出診斷。2．如果每年發(fā)病不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可作出診斷。25.胃痛調(diào)護正確答案:1．室內(nèi)保持適宜的溫、濕度。虛寒型注意保暖。2．胃痛持續(xù)不已，疼痛較劇烈或嘔血、黑便者，應(yīng)臥床休息，緩解后始可下床活動。幫助患者消除緊張、恐懼等不良情緒影響，使其保持樂觀情緒，生活有規(guī)律。3．觀察胃痛的部位、性質(zhì)、程度、時間、誘發(fā)因素，與寒暖、飲食的關(guān)系，注意嘔吐物和大便的顏色、性狀及伴隨癥狀，做好記錄。診斷不明者禁用麻醉性止痛劑。久病、老病患者，若疼痛性質(zhì)、時間、規(guī)律性明顯改變，或反復(fù)出血，治療效果不佳時，應(yīng)考慮惡性病變，要積極配合各種檢查。如觀察到下列情況，應(yīng)立即報告醫(yī)師，醫(yī)護協(xié)作處理。(1)胃痛突然加劇，或伴嘔吐、寒熱，或全腹硬滿而疼痛拒按。(2)嘔血或黑便，兼面色蒼白、冷汗時出、四肢厥冷、煩躁不安、血壓下降、脈大無根。4．中藥湯劑一般宜溫服脾胃虛寒或寒凝氣滯者，湯劑宜熱服。5．飲食以質(zhì)軟、少渣易消化、少食多餐為原則戒煙酒、濃茶、咖啡。忌辛辣肥甘和壅阻氣機的南瓜、甘薯、土豆等品。虛寒性胃痛可食生姜粥，紅棗粥。食積者可食蘿卜粥。6．做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)讓患者和家屬了解本病的性質(zhì)，學(xué)會控制疼痛的簡單方法以及出院帶藥治療的目的、劑量、使用時間、需要注意的副作用；推薦食譜以及改善原有飲食習(xí)慣，戒煙限酒；強調(diào)改變生活方式來減輕身體和精神壓力，保持樂觀情緒。26.崩漏辨證論治正確答案:崩漏以無周期性的陰道出血為辨證要點，臨證時結(jié)合出血的量、色、質(zhì)變化和全身證候辨明寒、熱、虛、實。治療應(yīng)根據(jù)病情的緩急輕重、出血的久暫，采用"急則治其標(biāo)，緩則治其本"的原則，靈活運用塞流、澄源、復(fù)舊三法。塞流即是止血。崩漏以失血為主，止血乃是治療本病的當(dāng)務(wù)之急。具體運用止血方法時，還要注意崩與漏的不同點。治崩宜固攝升提，不宜辛溫行血，以免失血過多導(dǎo)致陰竭陽脫；治漏宜養(yǎng)血行氣，不可偏于固澀，以免血止成瘀。塞流之藥可酌用十灰散、云南白藥、紫地寧血散等。澄源即是求因治本。崩漏是由多種原因引起的，針對引起崩漏的具體原因，采用補腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治療。塞流、澄源兩法常常是同步進行的。復(fù)舊即是調(diào)理善后。崩漏在血止之后，應(yīng)理脾益腎以善其后。歷代諸家都認(rèn)為崩漏之后應(yīng)調(diào)理脾胃，化生氣血，使之康復(fù)。近代研究指出，補益腎氣，重建月經(jīng)周期，才能使崩漏得到徹底的治療。"經(jīng)水出諸腎"，腎氣盛，月事才能以時下，對青春期、育齡期的虛證患者，補腎調(diào)經(jīng)則更為重要。當(dāng)然復(fù)舊也需兼顧澄源?？傊?，塞流、澄源、復(fù)舊有分別，又有內(nèi)在聯(lián)系，必須結(jié)合具體病情靈活運用。1．腎陰虛證候：經(jīng)血非時而下，出血量少或多，淋漓不斷，血色鮮紅，質(zhì)稠，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，手足心熱，顴赤唇紅，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋腎益陰，固沖止血。方藥：左歸丸。2．腎陽虛證候：經(jīng)血非時而下，出血量多，淋漓不盡，色淡質(zhì)稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。治法：溫腎助陽，固沖止血。方藥：大補元煎。3．脾虛證候：經(jīng)血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷，色淡質(zhì)稀，神疲體倦，氣短懶言，不思飲食，四肢不溫，或面浮肢腫，面色淡黃，舌淡胖，苔薄白，脈緩弱。治法：健脾益氣，固沖止血。方藥：固沖湯。4．血熱型證候：經(jīng)血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷，血色深紅，質(zhì)稠，心煩少寐，渴喜冷飲，頭暈面赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱涼血，固沖止血。方藥：清熱固經(jīng)湯。5．血瘀型證候：經(jīng)血非時而下，量多或少，淋漓不凈，血色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀點，脈澀或弦澀有力。治法：活血祛瘀，固沖止血。方藥：逐瘀止崩湯。27.黃疸辨證論治正確答案:黃疸的辨證應(yīng)以陰陽為綱。陽黃以濕熱為主，陰黃以寒濕為主。治療大法主要為化濕邪利小便?；瘽窨梢酝它S，屬于濕熱的清熱化濕，必要時還當(dāng)同時通利腑氣以使?jié)駸嵯聻a。屬于寒濕的溫中化濕。利小便主要是通過淡滲利濕以達到濕祛黃退的目的。至于急黃熱毒熾盛，邪入心營，又當(dāng)以清熱解毒、涼營開竅為法。1．陽黃(1)熱重于濕：治以清熱利濕，佐以瀉下。方用茵陳蒿湯加味。(2)濕重于熱：治以利濕化濁，佐以清熱。方用茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。(3)陽黃初起見表證者，宜先用麻黃連翹赤小豆湯以解表清熱利濕。如熱留未退，可加用梔子柏皮湯以增強瀉熱利濕作用。在病程中如見陽明熱盛，大便不通宜用大黃硝石湯瀉熱去實，急下存陰。2．急黃：治以清熱解毒，涼營開竅。方用犀角散加味。3．陰黃：治以健脾和胃，溫化寒濕。方用茵陳術(shù)附湯加味。28.右心衰竭正確答案:主要為體靜脈回流受阻和靜脈壓力高，引起臟器淤血及缺氧表現(xiàn)。1．癥狀：主要為各臟器慢性持續(xù)淤血而發(fā)生的功能改變。如尿量減少，乃因腎臟淤血，水鈉潴留所致。肝臟淤血可致肝區(qū)脹痛甚或出現(xiàn)黃疸；胃腸道淤血可致食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉。2．體征：可出現(xiàn)：①心臟濁音界擴大，心前區(qū)心臟搏動彌散，心率增快，胸骨左緣第3、4肋間可聽到舒張期奔馬律。右心室顯著擴大導(dǎo)致三尖瓣相對關(guān)閉不全時，可在三尖瓣區(qū)聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強；②頸靜脈怒張；③肝臟大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。進展快速的右心衰，尚可出現(xiàn)黃疸伴轉(zhuǎn)氨酶增高。長期右心衰，可導(dǎo)致心源性肝硬化；④下垂性凹陷性水腫，嚴(yán)重者全身水腫并出現(xiàn)胸、腹腔積液；⑤發(fā)紺，以周圍型發(fā)紺為主；⑥晚期病例可有顯著營養(yǎng)不良，消瘦，甚至惡病質(zhì)。3．X線檢查右：心衰時尚可呈現(xiàn)右房右室或全心增大，或可見肺動脈高壓的表現(xiàn)。29.腎病綜合征處理原則正確答案:1．一般治療：凡有嚴(yán)重水腫體腔積液、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后可起床活動。給予正常量1.0G/(kG·D)的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。熱量126～147kJ/(kG·D)(30～35kCAl·D)。水腫時應(yīng)低鹽(<3G/D)飲食。應(yīng)少進富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食，以減輕高脂血癥。2．對癥治療(1)利尿消腫1)噻嗪類利尿劑作用于遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿，長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。2)潴鉀利尿劑作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯、但潴鉀，適用于有低鉀血癥的患者。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應(yīng)慎用。3)袢利尿劑作用于髓袢上升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑制作用，需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。4)滲透性利尿劑常用不含鈉的低分子右旋糖酐或706代血漿，對少尿(尿量<400ml/D)患者應(yīng)慎用。因其易與其他蛋白形成管型，誘發(fā)"滲透性腎病"，導(dǎo)致急性腎衰竭。5)提高血漿膠體滲透壓，靜輸血漿或血漿血蛋白，防止血管內(nèi)水分外滲，促進組織中水分回吸收。6)其他：對腎病綜合征患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。(2)減少尿蛋白，持續(xù)性大量蛋白尿本身可致腎小球高濾過，加重腎臟病變，促進腎小球硬化，因此，減少尿蛋白也有必要。1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑及其他降壓藥物、ACE抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或利尿劑等，均可通過其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少尿蛋白。2)非類固醇消炎藥：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，減少腎小球濾過率，便尿蛋白排泄減少。3．主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)(1)糖皮質(zhì)激素使用原則和方案一般是：①起始足量；②緩慢減藥；③長期維持。(2)細(xì)胞毒藥物1)環(huán)磷酰胺，最常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制、中毒性肝炎、性腺抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎等副作用。2)氮芥，療效好，但副作用大。(3)環(huán)孢素1)微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎，激素療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物。2)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎，對已發(fā)生腎功能不全者，按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應(yīng)用下列治療方案：先給足量激素及細(xì)胞毒藥物（或可同時加用抗凝藥及抗血小板藥）積極治療；療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，以后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。3)膜性腎病可給予激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療。4．中醫(yī)藥治療主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。5．并發(fā)癥防治(1)感染：用激素治療時，不應(yīng)并用抗生素，因為可誘發(fā)真菌雙重感染。(2)血栓及栓塞并發(fā)癥：當(dāng)血漿白蛋白濃度低于20G/L時，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。對已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早（6個小時內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上。(3)急性腎衰竭可采取以下措施：①袢利尿劑；②血液透析；③原發(fā)病治療；④堿化尿液，口服碳酸氫鈉。(4)蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：應(yīng)調(diào)整蛋白和脂肪飲食結(jié)構(gòu)。輔用降脂藥。30.診舌的方法正確答案:一般先看舌尖，再看舌中、舌側(cè)，最后看舌根部。先看舌體的色質(zhì)，再看舌苔。如果一次望舌翔斷不清，可令患者休息3～5分鐘后，重復(fù)望舌一次。必要時可采用刮舌驗苔法輔助診斷。31.病例摘要：吳某，女，38歲，已婚?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)帶下增多，陰道口灼熱、疼痛，診為"帶下病"，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。近半年來，癥狀反復(fù)，帶下量多，色淡黃，質(zhì)稀，有異味，陰癢，無陰道流血，面色白，神疲乏力，納少便溏，小便正常。舌淡胖，苔白，脈細(xì)滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與經(jīng)間期出血相鑒別。正確答案:主訴：反復(fù)白帶量多伴陰癢半年余。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者以反復(fù)白帶量多伴陰癢半年余，診為帶下病。脾氣虛弱，運化失司，濕邪下注，損傷任帶，使任脈不固，帶脈失約而為帶下過多；脾虛氣弱，中陽不振，則面色白，神疲乏力；脾虛失運，則納少便溏；舌淡胖，苔白，脈細(xì)滑均為脾虛濕困之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：帶下呈赤色時需與經(jīng)間期出血鑒別：經(jīng)間期出血是指月經(jīng)周期正常，在兩次月經(jīng)之間出現(xiàn)周期性出血，一般持續(xù)3～7天，能自行停止。赤帶者，其出現(xiàn)無周期性，且月經(jīng)周期正常。診斷：中醫(yī)疾病診斷：帶下病中醫(yī)證候診斷：脾虛證中醫(yī)治法：健脾益氣，升陽除濕方劑：完帶湯加減藥物組成、劑量及煎服法：32.【病例摘要】患者，男，39歲。患者于20天前因勞作突然腰部疼痛．次日晨起感覺腰痛更甚，活動不便，5天前復(fù)因勞作，疼痛加重，腰痛如刺?，F(xiàn)癥：腰痛如刺，痛有定處，按壓痛甚，晝輕夜重，得熱則舒，二便正常。查體：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。腎區(qū)無叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，腰椎3、4旁腰肌壓痛，右側(cè)明顯，舌暗紫，苔薄白，脈澀。輔助檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血沉8mm/h;抗溶血性鏈球菌"O"陰性；類風(fēng)濕因子陰性；腰椎X線片正側(cè)位提示骨質(zhì)未見異常；雙腎、輸尿管B超未見異常?！敬痤}要求】(根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與腰椎間盤突出相鑒別。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)腰痛20天，加重5天。(2)腎區(qū)無叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，腰椎3、4旁腰肌壓痛，右側(cè)明顯。(3)血沉8mm／h;抗溶血性鏈球菌"O"陰性；類風(fēng)濕因子陰性。二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)勞作損傷腰部經(jīng)脈，瘀血阻滯，故見腰痛如刺，痛有定處，按壓痛甚，晝輕夜重；舌暗紫、苔薄白、脈澀均為瘀血內(nèi)停之象。2．病因病機分析腰部經(jīng)脈受損，瘀血阻滯。三、入院診斷1．西醫(yī)診斷腰肌勞損。2．中醫(yī)疾病診斷腰痛。3．中醫(yī)辨證診斷瘀血型。四、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法活血化瘀，通絡(luò)止痛。2．所選方劑名稱身痛逐瘀湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法當(dāng)歸15G、川芎12G、桃仁1OG、紅花1OG、香附15G、沒藥6G、五靈脂1OG、地龍15G、牛膝15G、獨活15G、秦艽15G、甘草6G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。五、西醫(yī)治療原則與方法1．物理療法超聲波、微波等療法，紅外線等溫?zé)岑煼ā?．藥物治療外敷消炎止痛膏，口服解熱鎮(zhèn)痛劑等。33.望小兒指紋正確答案:適用于3歲以下小兒。(1)望小兒指紋的方法1)三關(guān)部位：示指第一指節(jié)為風(fēng)關(guān)，即掌指關(guān)節(jié)橫紋向遠端至第二橫紋之間。第二節(jié)為氣關(guān)，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間。第三節(jié)為命關(guān)，即第三橫紋至末端。2)診指紋的手法：醫(yī)師用左手握小兒示指，以右手大拇指，用力適中，從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)直推數(shù)次，絡(luò)脈愈推愈明顯，便于觀察。3)三關(guān)辨輕重：凡肌表感受外邪，往往由淺入深，首先入絡(luò)，進一步則客于經(jīng)，再深入客于肺腑。指紋的形色和出現(xiàn)的部位，隨邪氣侵入的深淺而變化。指紋顯于風(fēng)關(guān)時，是邪氣入絡(luò)，邪淺而輕；指紋從風(fēng)關(guān)透至氣關(guān)，其色較深，是邪氣人經(jīng)，致邪深入而病重；若指紋顯于命關(guān)，是邪氣深入臟腑，可能危及生命，若指紋直達指端叫做"透關(guān)射甲"，病更兇險，預(yù)后不佳。(2)小兒指紋變化的臨床意義1)正常小兒指紋：色澤淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)；大多不浮露，甚至不明顯，多是斜形、單枝、粗細(xì)適中。但粗細(xì)也與氣候寒熱有關(guān)，熱則變粗增長，寒則變細(xì)縮短：長短也與年齡有關(guān)，1歲以前多長，隨年齡增長而縮短。2)浮沉：指紋浮露者，主病在表，多見于外感表證；指紋沉滯者，主病在里，多見于外感和內(nèi)傷之里證。3)深淺：色深濃的病重，色淺的病輕；色淡為虛（陽氣虛），色滯為實（邪陷心包）。4)色澤：色紫紅的主里熱，色鮮紅的主外感表證；色青主風(fēng)，也主各種痛癥；色淡紅的為虛；紫黑主血絡(luò)閉郁，病情危重。5)形態(tài)：指紋日漸增長的為病進，病情日漸加重；日漸縮短的為病退，病情日漸減輕。但也有津液枯竭，氣陰兩衰者，由于氣血不充，而指紋縮短在風(fēng)關(guān)以下；陰虛陽浮者，多見絡(luò)脈延長；指紋增粗者，多屬熱證、實證；變細(xì)者多屬寒證、虛證；單枝、斜形多屬病輕；彎曲、環(huán)形、多枝、為病重，多屬實證。5．望舌34.心悸病因病機正確答案:1.體質(zhì)虛弱：稟賦不足，素體虛弱，或久病失養(yǎng)，勞欲過度，氣血陰陽虧虛，以致心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。2.飲食勞倦：嗜食膏粱厚味，蘊熱化火生痰，或傷脾滋生痰濁，痰火擾心而致心悸。3．七情所傷：平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神，心神動搖，不能自主而心悸。4．感受外邪：風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運行受阻，發(fā)為心悸；或風(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)擾心神，如春溫、風(fēng)溫、暑濕、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。5．藥物中毒：藥物過量或毒性較劇，損及于心，引起心悸，如附子、烏頭，或西藥銻劑、奎尼丁、洋地黃、腎上腺素、阿托品等，當(dāng)用藥過量或不當(dāng)時，均能引發(fā)心動悸、脈結(jié)代一類證候。35.嘔吐辨別虛實正確答案:實證多由外邪、飲食所傷，發(fā)病較急，病程較短；虛證多為脾胃運化功能減退，發(fā)病緩慢，病程較長。36.望形體正確答案:包括觀察病人形體的強弱、胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)。觀察形體組織的強弱有助于了解臟腑的虛實和氣血的盛衰。觀察形體胖瘦應(yīng)注意其內(nèi)在的精氣強弱。體質(zhì)是個體在其生長發(fā)育過程中形成的形體結(jié)構(gòu)與功能方面的特殊性，在一定程度上反映了機體陰陽氣血盛衰的稟賦特點和對疾病的易感受性，故體質(zhì)可分為陰臟人、陽臟人、陰陽平和之人三種。1)陰臟人：體型偏于矮胖，頭圓頸粗、肩寬胸厚，身體姿勢多后仰，平時喜熱惡涼，大便多溏。特點是陽弱陰盛，患病后易從陰化寒、寒濕內(nèi)停。2)陽臟人：體型偏于瘦長，頭長頸細(xì)，肩窄胸平，身體姿勢多前屈，平時喜涼惡熱，大便多燥。特點是陽較旺而陰偏弱?；疾∫子趶年柣療?，導(dǎo)致傷陰傷津。3)陰陽平和之人：即平臟之人。體型介于前二者之間。其特點是陰陽平衡，氣血調(diào)勻，在平時無寒熱喜惡之偏，大便不燥不溏。大多數(shù)人屬此類體質(zhì)。37.腰痛辨證論治正確答案:1．寒濕腰痛：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。甘姜苓術(shù)湯加味。2．濕熱腰痛：清熱利濕，舒筋止痛。四妙丸加減。3．瘀血腰痛：活血化瘀，理氣止痛。身痛逐瘀湯加減。4．腎虛腰痛：偏陽虛者，宜溫補腎陽；偏陰虛者，宜滋補腎陰。偏陽虛者，選右歸丸；偏陰虛者，選左歸丸。38.哮病調(diào)護正確答案:1．痰熱阻肺，痰色黃黏稠，給予霧化吸入、翻身拍背。2．中藥湯劑一般宜溫服，寒哮宜熱服。哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可在發(fā)作前1～2小時服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。3．加強情志護理，解除患者思想顧慮，消除激動與緊張心理。耐心安慰和滿足患者的合理要求，建立對醫(yī)護人員的信任感，積極配合治療與護理。教會自控方法，保持良好的心態(tài)，安心養(yǎng)病。4．飲食宜清淡，富營養(yǎng)，忌肥甘海鮮，如魚、蝦、蟹、肥肉、濃茶、酒等。5．做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)。囑患者起居有常，注意四時氣候變化，防寒保暖，居住室內(nèi)切勿放置花草、養(yǎng)狗、貓寵物及鋪設(shè)地毯等；注意飲食宜忌，戒煙酒，避免攝入過敏食品；保持良好的情志，防止七情內(nèi)傷，誘發(fā)哮喘發(fā)作；堅持鍛煉身體，如散步、打太極拳、氣功、呼吸操等增強體質(zhì)，勞逸結(jié)合，節(jié)制房事；并積極尋找過敏源，預(yù)防哮喘再發(fā)。39.急性氣管-支氣管炎診斷正確答案:1.臨床多表現(xiàn)為受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，開始為干性咳嗽，逐漸出現(xiàn)黏液膿痰，重者可出現(xiàn)痰中帶血。查體兩肺散在干、濕啰音，以兩下肺明顯。全身癥狀較輕或缺乏，可有輕度發(fā)熱。經(jīng)治療一般5天左右痊愈，但2～3周內(nèi)仍可有輕度咳嗽或咳痰。少數(shù)患者遷延不愈可導(dǎo)致慢性支氣管炎。2.結(jié)合血象和X線檢查可作出臨床診斷。3.痰培養(yǎng)或病毒分離有助于病因?qū)W診斷。40.望色正確答案:又稱"色診"，是通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）的色澤變化來診察病情的方法?？捎纱肆私馀K腑的虛實、氣血的盛衰、病性的寒熱、病情的輕重和預(yù)后。面色可以分為常色和病色。1)常色：正常無病的面色。中國人正常面色為紅黃隱隱，明潤含蓄，可因體質(zhì)稟賦、季節(jié)氣候不同而有差異。常色分為主色和客色。主色是人生來就有的基本面色，屬個體素質(zhì)，一生基本不變，故稱為主色?？蜕且蚣竟?jié)氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。據(jù)五行理論，春季面色可稍青，夏季面色可稍赤，長夏面色可稍黃，秋季面色可稍白，冬季面色可稍黑。2)病色：因疾病而發(fā)生異常改變的面色。其特點是晦暗、暴露。病色可分為善色和惡色。善色指面色光明潤澤，提示雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，屬新病、輕病、陽證，易于治療，預(yù)后較好；惡色指面色枯槁晦暗，說明臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面，屬久病、重病、陰證，不易治療，預(yù)后較差。3)五色主?。喊咨?-虛證、寒證、脫血、奪氣；黃色--脾虛、濕證；赤色--熱證、戴陽證；青色--寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風(fēng)；黑色--腎虛、寒證、水飲、血瘀。41.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷正確答案:按美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，共7項：①晨僵持續(xù)至少1小時(96周)；②3組或3組以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）；③腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)；④對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）；⑤類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變（至少有指端端骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；⑦類風(fēng)濕因子陽性（效價>1:32）。上述7項中，符合4項即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。42.細(xì)菌性痢疾診斷正確答案:1.臨床表現(xiàn)：流行季節(jié)有腹痛、腹瀉及膿血樣便者即可考慮菌痢的可能。急性期病人多有發(fā)熱，且多出現(xiàn)于消化道癥狀之前。慢性期病人的過去發(fā)作史甚為重要。2．輔助檢查(1)血象：急性病例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞有中等度升高；慢性病人可有輕度貧血。(2)糞便檢查：典型痢疾糞便中無糞質(zhì)，量少，呈鮮紅黏凍狀，無臭味。鏡檢可見大量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞。培養(yǎng)可檢出致病菌。(3)其他檢查：如熒光抗體染色技術(shù)、免疫熒光菌球法。乙狀結(jié)腸鏡在急性期可見腸黏膜彌漫性充血、水腫、大量滲出、有淺表潰瘍，有時有假膜形成；慢性期的腸黏膜呈顆粒狀，可見潰瘍或息肉形成。X線鋇餐在慢性期可見腸道痙攣、動力改變、袋形消失、腸腔狹窄、腸黏膜增厚，或呈節(jié)段狀。43.上消化道大出血診斷正確答案:1．嘔血和黑便一般情況下，嘔血提示上消化道出血，黑便大多數(shù)是來自上消化道出血，而血便大多數(shù)來自下消化道出血。2．出血量的判斷出血量的多少與出血部位、出血速度有關(guān)1000ml:吐血、黑便頻作，眩暈心悸、口干尿少，甚則汗出肢冷、神志恍惚或昏迷。脈微細(xì)欲絕。脈搏120次／分、收縮壓<90mmHG，血紅蛋白：70G/L，血紅蛋白每下降10G/L，提示出血量約400ml。44.虛勞診斷正確答案:1.證候特征，多見神疲體倦，心悸氣短，面容憔悴，自汗盜汗，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。若病程較長，久虛不復(fù)，癥狀可逐漸加重。2.具有引起虛勞的致病因素及較長的病史。3．排除類似病證。應(yīng)著重排除肺癆及其他病證中的虛證類型。45.張某，女，48歲，已婚。2007年2月10日初診?；颊咭酝陆?jīng)尚正常，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，近半年來，出現(xiàn)經(jīng)亂無期，出血量多，或勢急如崩，或淋漓日久不凈，經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，面色晦晴，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤，脈沉弱。答題要求1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．中醫(yī)病證鑒別（助理醫(yī)師不測試此項內(nèi)容）：請與經(jīng)間期出血相鑒別。正確答案:中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：以出血量多或勢急如崩或淋漓不凈為主癥，診斷為崩漏。經(jīng)亂無期，經(jīng)血量多或淋漓不凈，經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤，脈沉弱，辨證為腎氣虛證。經(jīng)斷前后，腎氣虛衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血。中醫(yī)病證鑒別：崩漏與經(jīng)間期出血都是非時而下，但經(jīng)間期出血發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，頗有規(guī)律，且出血時間僅2～3天，不超過7天自然停止。而崩漏是周期、經(jīng)期、經(jīng)量的嚴(yán)重失調(diào)，出血不能自止。診斷：中醫(yī)疾病診斷：崩漏。中醫(yī)證候診斷：腎氣虛證。中醫(yī)治法：補腎益氣，固沖止血。方劑：加減蓯蓉菟絲子丸加黨參、黃芪、阿膠。藥物組成、劑量及煎服法熟地12G肉蓯蓉12G覆盆子12G當(dāng)歸12G枸杞子12G桑寄生12G菟絲子12G黨參12G黃芪15G艾葉炭6G阿膠10G（烊化）3劑，水煎服。每日1劑，早晚分服。46.胃痛虛實辨證正確答案:寒邪客胃，飲食傷胃，肝氣犯胃，痰血停胃等，多屬實證；如胃陰不足，脾胃陽虛，多屬虛證；若久病因虛而導(dǎo)致氣滯血瘀者，屬于本虛標(biāo)實。實證則多痛急而拒按，治療較易收效；虛證則多痛緩而有休止，痛而喜按，病情纏綿往往難愈，這是辨證的關(guān)鍵。胃痛治療以理氣和胃止痛為主，再須審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以養(yǎng)正為先。虛實夾雜者，則又當(dāng)邪正兼顧，古雖有"通則不痛"的治療原則，但決不能局限于狹義的"通"之一法，如屬于胃寒者，散寒即所以通；屬于食停者，消食即所以通；屬于氣滯者，理氣即所以通；屬于熱郁者，瀉熱即所以通；屬于血瘀者，化瘀即所以通；屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所以通；屬于陽虛者，溫運脾陽即所以通。應(yīng)結(jié)合具體病機，善用通法。47.胎漏、胎動不安病因病機正確答案:主要機制是沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎，而致胎元不固。48.【病例摘要】患者，男，50歲?；颊哂?天前出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、鼻塞。自服板藍根顆粒劑等治療，效果不明顯?，F(xiàn)患者仍發(fā)熱，微惡風(fēng)，汗少，鼻塞，口渴，咽干，手足心熱，干咳少痰。查體：T36.2℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。咽部充血，兩肺呼吸音清。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：白細(xì)胞10.2×10/L，中性粒細(xì)胞0.79。胸部X線片示未見異常?！敬痤}要求】根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)發(fā)熱伴頭痛、鼻塞7天。(2)咽部充血，兩肺呼吸音清。(3)白細(xì)胞10.2×10/l，中性粒細(xì)胞0.79。二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)陰虛內(nèi)熱故見口渴、咽干、手足心熱、干咳少痰；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。2．病因病機分析素體陰虛，復(fù)感外邪，肺失宣降，營衛(wèi)失和。三、入院診斷1．西醫(yī)診斷急性上呼吸道感染。2．中醫(yī)疾病診斷感冒。3．中醫(yī)辨證診斷陰虛感冒。四、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法滋陰解表。2．所選方劑名稱葳蕤湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法玉竹20g、蔥白15g、豆豉15g、桔梗15g、薄荷1og、白薇1og、大棗8g、甘草6g、竹葉1og、天花粉1og;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。五、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通。2．對癥治療對乙酰氨基酚、銀翹解毒片等。3．抗菌藥物治療青霉素、第一代頭孢菌素等。4．抗病毒藥物治療利巴韋林、奧司他韋等。49.痿證診斷正確答案:1．肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無力，甚至癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。2．由于肌肉萎軟無力，可有瞼廢、視歧、聲嘶低啞，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸和吞咽。3．部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史和家族遺傳史。50.涕、痰正確答案:涕是鼻腔分泌的黏液；痰是由肺和氣道排除黏液，其濁而稠者為痰，清而稀者為飲，都屬有形之痰。痰黃黏稠、堅而成塊者屬熱痰，提示熱邪煎熬津液所致。痰白清稀、或有灰黑點者，屬寒痰，提示寒傷陽氣，氣不化津，濕聚為痰。痰清稀而多泡沫，多屬風(fēng)痰，提示肝風(fēng)挾痰，上擾清空，往往伴有面青眩暈、胸悶或喘急等。痰白滑而量多，易咳出者，屬濕痰。提示脾虛不運，水濕不化，聚而成痰。痰少而黏，難于咳出，或有少量泡沫，屬燥痰，提示秋燥傷肺，或肺陰不足。痰中帶血，色鮮紅者為熱傷肺絡(luò)，提示陰虛火旺；咯吐膿血腥臭痰，或吐痰如米粥者，屬肺癰。由熱邪犯肺、熱毒久蓄，肉腐而成膿。咳吐涎沫，口張氣短，屬肺痿。鼻流濁涕是外感風(fēng)熱，鼻流清涕是外感風(fēng)寒，久流濁涕不止者為鼻淵。51.問二便正確答案:大便的排泄由腸道所主，與脾胃的腐熟運化、肝的疏池和命門的溫煦有關(guān)。小便的排泄直接由膀胱所司，與腎的氣化、脾肺的轉(zhuǎn)輸肅降和三焦的通調(diào)有關(guān)。詢問二便可以了解相關(guān)臟腑的功能，同時還可以判斷疾病寒熱虛實。1．問大便(1)便次異常便秘：大便燥結(jié)排出困難，便次減少，甚則多日不排便。泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚至便稀如水樣。(2)便質(zhì)異常完谷不化：多見于脾虛泄瀉或腎虛泄瀉。溏結(jié)不調(diào)：見于肝郁乘脾。若大便先干后溏，多屬脾虛。下利膿血是痢疾；便黑如柏油為遠血；便血鮮紅是近血。(3)排便感覺異常肛門灼熱：屬大腸濕熱（暑瀉）。排便不爽：多屬肝郁乘脾，腸道氣滯；便溏如黃糜、瀉下不爽是濕熱蘊結(jié)大腸、腸道氣機不暢所致。里急后重：是濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致?；瑸a失禁：屬脾腎陽虛，肛門失約。肛門氣墜：屬脾虛中氣下陷。大便氣味：大便臭穢為內(nèi)熱，大便有腥氣為里寒；矢氣酸臭，多是宿食停滯。2．問小便(1)尿量異常1)尿量增多：小便清長量多，畏寒喜暖，屬虛寒證；口渴，多飲，多尿，消瘦，屬消渴病。2)尿量減少：小便短赤量少，多屬實證，或汗、吐、下后傷津所致。尿少浮腫為水腫病，是肺脾腎三臟功能失常，氣化不利，水濕內(nèi)停所致。(2)尿次異常1)小便頻數(shù)：小便短赤，頻數(shù)急迫者為淋證。是濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利所致。2)小便澄清，頻數(shù)失禁：是腎氣不固，膀胱失約所致。3)夜尿增多，小便清長：是腎陽虧虛，開合失度所致。4)癃閉：小便不暢，點滴而出為"癃"；小便不通，點滴不出為"閉"。因濕熱蘊結(jié)膀胱，或瘀血結(jié)石阻塞者，多屬實證；因老年氣虛、腎氣不足、膀胱氣化不利者，多屬虛證。(3)排尿感異常1)小便澀痛：排尿不暢，且伴有急迫、疼痛、灼熱感，見于淋證。是濕熱蘊結(jié)膀胱，氣化不利所致。2)余瀝不禁：見于老年人，屬腎氣不固。3)小便失禁：病人神志清醒時，小便不能隨意控制而自遺，多屬腎氣不固，膀胱失約。若病人神志昏迷而小便自遺，則病屬危重。4)遺尿：即睡中不自主排尿，屬腎氣不固，膀胱虛衰。(4)小便氣味：小便氣味濁臭，色黃赤，多是濕熱內(nèi)盛。52.郁證概述正確答案:郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所引起的一類病癥。主要表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，或易怒善哭，以及咽中如有異物梗阻，失眠等各種復(fù)雜癥狀。53.無排卵型功能失調(diào)性子宮出血處理原則正確答案:支持療法和內(nèi)分泌治療。青春期少女以止血，調(diào)整周期，促進排卵為主進行治療。圍絕經(jīng)期婦女止血后，以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。根據(jù)患者年齡及病情可選用診刮術(shù)、子宮內(nèi)膜部分切除術(shù)和子宮切除術(shù)的手術(shù)方式。54.心悸辨證論治正確答案:辨驚悸與怔忡。大凡驚悸發(fā)病，多與情緒有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，病情較重，每屬實證，或虛中夾實，病來雖漸，不發(fā)時亦可見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。辨虛實。心悸證候特點多為虛實夾雜，虛者指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時，要注意分清虛實的多寡，以決定治療原則。辨脈象。觀察脈象變化是心悸辨證中重要的客觀內(nèi)容，常見的異常脈象如結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈，要仔細(xì)體會、掌握其臨床意義。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為，陽盛則促，數(shù)為陽熱，若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫，動則氣短、形寒肢冷、舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結(jié)，遲而無力為虛，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常為元氣虛衰、臟氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。辨病情。對心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病心悸，多為氣虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；風(fēng)心病引起的心悸，以心脈痹阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，內(nèi)舍于心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證。1.心虛膽怯：治以鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方用安神定志丸加減。2．心血不足：治以補血養(yǎng)心，益氣安神。方用歸脾湯加減。3．陰虛火旺：治以滋陰清火，養(yǎng)心安神。方用天王補心丹加減。4．心陽不振：治以溫補心陽，安神定志。方用桂枝龍骨牡蠣湯加減。5．水飲凌心：治以振奮心陽，化氣行水。方用苓桂術(shù)甘湯加減。6．心血瘀阻：治以活血化瘀，理氣通絡(luò)。方用桃仁紅花煎加減。55.頸椎病診斷正確答案:（一）臨床表現(xiàn)根據(jù)受損組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為如下五類。如果兩種以上類型同時存在，稱為"混合型"。1．頸肌型病變：頸肩肌群軟組織損傷、氣血郁滯。高發(fā)年齡段：30～40歲。主要癥狀：頸部強直、疼痛，或有整個肩背疼痛發(fā)僵；點頭、仰頭及轉(zhuǎn)頭活動受限；也可出現(xiàn)頭暈的癥狀。2．神經(jīng)根型病變：椎間孔變窄致頸脊神經(jīng)受壓、多見于4～7頸椎。高發(fā)年齡段：30～50歲。主要癥狀：早期癥狀為頸痛和頸部發(fā)僵；上肢放射性疼痛或麻木，此疼痛和麻木沿著受壓神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，有時癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢有明顯關(guān)系；患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時出現(xiàn)持物墜落。3．椎動脈型病變：由于骨刺、血管變異或病變導(dǎo)致供血不足。高發(fā)年齡段：30～40歲。主要癥狀：發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降。這些癥狀與頸部位置改變有關(guān)；下肢突然無力猝倒，但是意識清醒，多在頭頸處于某一位置時發(fā)生。偶有肢體麻木、感覺異常。4．交感神經(jīng)型病變：各種頸部病變激惹了神經(jīng)根、關(guān)節(jié)囊或項韌帶上的交感神經(jīng)末梢。高發(fā)年齡段：30～45歲。主要癥狀：頭暈、頭痛、睡眠差、記憶力減退、注意力不易集中；眼脹、視物不清；耳鳴、耳堵、聽力下降；鼻塞、"過敏性鼻炎"，咽部異物感、口干、聲帶疲勞等；惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣等；心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等；面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱。5．脊髓型病變：頸部病變導(dǎo)致脊髓受壓、炎癥、水腫等。高發(fā)年齡段：40～60歲。主要癥狀：下肢麻木、沉重，行走困難，雙腳有踩棉感；上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細(xì)動作難以完成，持物易落；軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感。（二）輔助檢查頸椎病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及影像檢查，但在條件許可時，借用一些輔助方法，可對確定病變的性質(zhì)、部位及鑒別診斷有一定幫助，如奎根試驗、脊髓造影、椎動脈造影、選擇性脊髓動脈造影、頸椎靜脈造影等。奎根試驗即通過腰4～5穿刺達椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔而測定腦脊液的壓力來斷定有無梗阻。也可以從腦脊液生化檢查中根據(jù)其蛋白量的升高來推斷其梗阻程度，了解脊髓受壓情況，從而有助于頸椎病的診斷和鑒別診斷。脊髓造影，是向椎管內(nèi)注入碘制劑或空氣來進行脊髓造影。它有助于對椎管及椎管內(nèi)各種疾患的診斷和鑒別診斷，如脊髓本身疾病、腫瘤、頸椎病所致的脊髓受壓及椎管測量等；還可以明確脊髓受壓部位與范圍。但由于椎管穿刺本身可引起一系列副作用，使用造影劑可出現(xiàn)各種反應(yīng)，具有一定危險性，臨床要從嚴(yán)掌握。椎動脈造影是通過椎動脈、鎖骨下動脈，進行穿刺造影，或者切開肱動脈或股動脈進行插管造影。主要用于椎動脈型頸椎病的診斷和鑒別診斷。同時也是減壓術(shù)前的常規(guī)檢查，可確定施術(shù)部位及范圍。56.風(fēng)濕熱概述正確答案:風(fēng)濕熱是一種與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的自身免疫性疾病。主要病變?yōu)槿硇越Y(jié)締組織非細(xì)菌性炎癥，以心臟、關(guān)節(jié)和皮膚受累最為顯著。偶可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，反復(fù)風(fēng)濕活動易導(dǎo)致慢性風(fēng)濕性心臟病。風(fēng)濕熱多發(fā)生于寒冷和潮濕的地區(qū)，初次發(fā)病年齡多為5～15歲。57.血證辨證論治正確答案:1．鼻衄(1)熱邪犯肺：治以清瀉肺熱，涼血止血。方用桑菊飲加減。(2)胃熱熾盛：治以清胃瀉火，涼血止血。方用玉女煎加減。(3)．肝火上炎：治以清肝瀉火，涼血止血。方用龍膽瀉肝湯加減。(4)氣血虧虛：治以補氣攝血。方用歸脾湯加減。2．齒衄(1)胃火熾盛：治以清胃瀉火，涼血止血。方用加味清胃散合瀉心湯加減。(2)陰虛火旺：治以滋陰降火，涼血止血。方用滋水清肝飲合茜根散加減。3．咳血(1)燥熱傷肺：治以清熱潤肺，寧絡(luò)止血。方用桑杏湯加減。(2)肝火犯肺：治以清肝瀉肺，涼血止血。方用瀉白散合黛蛤散。如量多鮮紅者，可用犀角地黃湯加三七粉治療。(3)陰虛肺熱：治以滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。方用百合固金丸加減。4．吐血(1)胃熱壅盛：治以清胃瀉火，化瘀止血。方用瀉心湯合十灰散加減。(2)肝火犯胃：治以瀉肝清胃，涼血止血。方用龍膽瀉肝湯加減。(3)氣虛血溢：治以健脾益氣攝血。方用歸脾湯加減。若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見肢冷畏寒、便溏者，可改用柏葉湯合理中丸以溫經(jīng)止血。若出血過多，氣隨血脫，癥見面色蒼白，四肢厥冷，汗出脈微者，應(yīng)急服獨參湯益氣固脫。5．便血：便血色鮮紅者，其來較近；便血色紫黯者，其來較遠。(1)腸道濕熱：治以清化濕熱，涼血止血。方用地榆散或槐角丸加減。(2)脾胃虛寒：治以健脾溫中，養(yǎng)血止血。方用黃土湯加減。6．尿血(1)下焦熱盛：治以清熱瀉火，涼血止血。方用小薊飲子加減。(2)腎虛火旺：治以滋陰降火，涼血止血。方用知柏地黃丸加減。(3)脾不統(tǒng)血：治以補脾攝血。方用歸脾湯加減。(4)腎氣不固：治以補益腎氣，固攝止血。方用無比山藥丸加減。7．紫斑(1)血熱妄行：治以清熱解毒，涼血止血。方用犀角地黃湯?？珊鲜疑鲅寡?。(2)陰虛火旺：治以滋陰降火，寧絡(luò)止血。方用茜根散加減。對于腎陰虧虛而火熱不甚者，可用六味地黃丸加涼血止血藥治療。(3)氣不攝血：治以補氣攝血。方用歸脾湯加減。58.舌診的意義正確答案:1)判斷正氣的盛衰：舌為氣血所榮，苔為胃氣所生，舌色可以反映氣血盛衰，舌苔可以反映胃氣的存亡。舌質(zhì)紅潤--氣血旺盛；舌質(zhì)淡白--氣血虛衰；舌苔薄白而潤--胃氣旺盛；舌光而無苔--胃氣衰敗，胃陰枯竭。2)分辨病位深淺：主要觀察舌苔的厚薄和舌色的深淺。薄苔--疾病初期，邪淺，病位在表。厚苔--病邪入里，病位較深。3)區(qū)別病邪性質(zhì)：黃苔--主熱邪；白滑苔--主寒邪；腐膩苔--食積、痰濁；黃厚膩苔--濕熱；舌體歪--風(fēng)邪；瘀斑瘀點--瘀血。4)推斷病情進退：苔色和苔質(zhì)往往隨邪正消長和病情變化呈相應(yīng)的動態(tài)變化。舌苔由自至黃灰的變化說明病邪由表入里，由輕變重，由寒化熱；舌苔潤至燥的變化說明熱漸盛而津漸傷；舌苔由厚至薄，由燥至潤的變化說明病邪漸退，津液復(fù)生。59.胎漏、胎動不安診斷正確答案:1．病史：常有孕后不節(jié)房事史，人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)史或素有癥瘕者。2.臨床表現(xiàn)：妊娠期間出現(xiàn)少量陰道出血，而無明顯的腰酸、腹痛，脈滑者為胎漏；如妊娠出現(xiàn)腰酸、腹痛、下墜，或伴有少量陰道出血，脈滑者可診為胎動不安。3.輔助檢查：婦科檢查見宮頸口未開，子宮增大與孕月相符。尿妊娠試驗陽性。B超提示宮內(nèi)妊娠，活胎。60.慢性支氣管炎處理原則正確答案:1．急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療：①控制感染：是慢性支氣管炎治療的關(guān)鍵，其中抗生素的選用尤為重要，最好根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用抗生素。常用的抗生素有青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物；②對癥處理：包括祛痰止咳、解痙平喘以及吸氧等。2．臨床緩解期的治療：主要以鍛煉身體、增強體質(zhì)、提高抗病能力為主。應(yīng)囑咐病人進行耐寒鍛煉，可從夏季開始用冷水洗臉、擦身，或冷水浴，以增強對寒冷刺激的適應(yīng)能力，減少或防止感冒，減輕慢支的發(fā)作。3．積極防治原發(fā)病：對呼吸道的急性感染應(yīng)抓緊治療，防止其慢性化；戒煙；做好勞動保護工作；積極適當(dāng)鍛煉身體，提高機體的非特異性免疫能力。61.腹痛辨證分型正確答案:辨寒熱虛實：腹痛拘急冷痛，疼痛暴作，痛無間斷，腹部脹滿，腸鳴切痛，遇冷痛劇，得熱則痛減者，為寒痛；腹痛灼熱，時輕時重，腹脹便秘，得涼痛減者，為熱痛；痛勢綿綿，喜揉喜按，時緩時急，痛而無形，饑則痛增，得食痛減者，為虛痛；痛勢急劇，痛時拒按，痛而有形，疼痛持續(xù)不減，得食則甚者，為實痛。辨在氣在血：腹痛脹滿，時輕時重，痛處不定，攻撐作痛，得噯氣矢氣則脹痛減輕者，為氣滯痛；腹部刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，入夜尤甚者，為血瘀痛。辨急緩：突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯，因外邪入侵，飲食所傷而致者，屬急性腹痛；發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，痛勢不甚，多由內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足所致者，屬慢性腹痛。辨部位：診斷腹痛辨其發(fā)生在哪一位置往往不難，辨證時主要應(yīng)明確與臟腑的關(guān)系。大腹疼痛，多為脾胃、大小腸受??；脅腹、少腹疼痛，多為厥陰肝經(jīng)及大腸受病；小腹疼痛，多為腎、膀胱病變；繞臍疼痛，多屬蟲病。1．寒邪內(nèi)阻治以溫中散寒。方用良附丸合正氣天香散。(1)腎陽不足，寒邪內(nèi)侵：治以溫通腎陽。方用通脈四逆湯。(2)下焦受寒，厥陰之氣失于疏泄：溫肝散寒。方用暖肝煎。(3)內(nèi)外皆寒：宜散內(nèi)外之寒。方用烏頭桂枝湯。(4)寒邪上逆：宜溫中降逆。方用附子粳米湯。2．濕熱壅滯治以瀉熱通腑。方用大承氣湯。3．中虛臟寒治以溫中補虛，和里緩急。方用小建中湯。(1)氣虛無力：可加黃芪以補氣。(2)若虛寒腹痛見證較重，嘔吐肢冷脈微者：溫中散寒。方用大建中湯。(3)脾腎陽虛：宜溫補脾腎。方用附子理中湯。4．飲食積滯治以消食導(dǎo)滯。輕證用保和丸，重證用枳實導(dǎo)滯丸。5．氣滯血瘀氣滯者，治以舒肝理氣，方用柴胡舒肝散。血瘀者，治以活血化瘀，方用少腹逐瘀湯。62.水腫診斷正確答案:1．水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚者腫遍全身，也有先從下肢足脛開始，然后及于全身者。輕者僅眼瞼或足脛浮腫；重者全身皆腫，腫處按之凹陷，其凹陷或快或慢皆可恢復(fù)。如腫勢嚴(yán)重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹，胸悶心悸，氣喘不能平臥等癥。2．可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜，感受外邪以及久病體虛的病史。3．尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血常規(guī)、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫、心電圖、心功能測定、腎臟B超等檢查，有助于診斷和鑒別診斷。63.頭痛診斷正確答案:1.以頭痛為主癥，表現(xiàn)為前額、額顳、巔頂、頂枕部甚至全頭部疼痛，頭痛性質(zhì)或為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛、空痛。可以突然發(fā)作，可以反復(fù)發(fā)作。疼痛持續(xù)時間可以數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周不等。2．有外感、內(nèi)傷引起頭痛的因素，或有反復(fù)發(fā)作的病史。3．檢查血常規(guī)、測血壓、必要時做腦脊液、腦血流圖、腦電圖檢查，有條件時做經(jīng)顱多普勒、顱腦CT和MRI檢查，有助于排除器質(zhì)性疾病，明確診斷。64.病例摘要：王某，女，32歲，已婚，職員?；颊?年前行流產(chǎn)手術(shù)后即出現(xiàn)心中悸動不安，伴倦怠乏力，曾行心電圖示"頻發(fā)室上性早搏"，間斷服用中西藥物治療，仍時有心悸發(fā)作，為求中醫(yī)治療，前來就診?？滔掳Y見：心悸氣短，活動后加重，倦怠乏力，面色少華，納食不馨，夜眠欠安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與奔豚相鑒別。正確答案:主訴：心悸反復(fù)發(fā)作2年。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者心悸反復(fù)發(fā)作2年余，診斷為心悸?；颊咝难蛔悖荒莛B(yǎng)心，動則更耗傷氣血，故心悸氣短，動則加重；氣血不能上榮，故面色少華；血虛而神明失養(yǎng)，而夜眠欠安；脾氣虧虛則倦怠乏力。舌淡紅，脈細(xì)弱，亦為氣血虧虛之象。辨證為心脾兩虛證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：心悸與奔豚的鑒別：奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治》云："奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。"可見，心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃發(fā)自少腹，向上沖逆。診斷：中醫(yī)疾病診斷：心悸中醫(yī)證候診斷：心脾兩虛證中醫(yī)治法：補血養(yǎng)血，益氣安神方劑：歸脾湯藥物組成、劑量及煎服法：65.乳癖診斷正確答案:1．多見于青中年婦女，常伴有月經(jīng)失調(diào)、流產(chǎn)史。常同時或相繼在兩側(cè)乳房內(nèi)發(fā)生多個大小不一的腫塊，其形態(tài)不規(guī)則，或圓或扁，質(zhì)韌，分散于整個乳房，或局限在乳房的一處。2．腫塊與周圍組織分界不清，與皮膚和胸肌筋膜無粘連，推之移動，腋下淋巴結(jié)不腫大。常感乳房脹痛，在月經(jīng)前3～4天更甚，經(jīng)后痛減或消失。有時乳頭溢出黃綠色、棕色或血性液體。本病病程較長，常達數(shù)年，腫塊的生長和發(fā)展多為間歇性，常在經(jīng)前加劇，也可出現(xiàn)一段較長時間的緩解。3．輔助檢查：B型超聲波可顯示乳腺增生部位有不均勻的回聲區(qū)，以及無回聲的囊腫。X線造影示各級乳管失去正常樹枝樣結(jié)構(gòu)，管網(wǎng)大小不均、紊亂和異位，大乳管有囊狀擴張，但無充盈缺損。乳頭溢液者取分泌物作涂片檢查，可幫助排除癌變的可能。對疑為癌變的腫塊應(yīng)取活體組織做病理切片檢查。66.病例摘要：潘某，男，29歲，文員?；颊邇赡昵伴_始陽事不舉，有時滑精，腰以下怕冷，曾服中西藥治療未效，來院就診。刻下癥見：陽事不舉，或舉而不堅，精薄清冷，精神萎靡，面色白，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿清長。舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與早泄相鑒別。正確答案:主訴：陽事不舉2年。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者以陽事不舉為主癥，故診斷為陽痿病證。腎藏精，主生殖，開竅于二陰。恣情縱欲，所傷太過，精氣虛損，命門火衰，故見陽事不舉，或舉而不堅，精薄清冷；腎精虧耗，髓海空虛，故頭暈耳鳴；五臟之精氣不能上榮于面，故面色白；腎虛，封藏不固，故見滑精；腎精虧損，髓海不充，則頭暈耳鳴；腰為腎之府，精氣虧乏，則腰膝酸軟；夜尿清長，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)均為命門火衰之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：陽痿與早泄的鑒別：早泄是指在性交之始，陰莖雖能勃起，但隨即過早排精，排精之后因陰莖痿軟遂不能進行正常的性交。陽痿是指性交時不能勃起，兩者有所不同，但早泄日久，也可導(dǎo)致陽痿的發(fā)生。診斷：中醫(yī)疾病診斷：陽痿中醫(yī)證候診斷：命門火衰證中醫(yī)治法：溫腎壯陽方劑：贊育丸藥物組成、劑量及煎服法：67.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處理原則正確答案:本病治療的目的是：①緩解關(guān)節(jié)癥狀、減輕患者痛苦；②控制疾病進展，阻止關(guān)節(jié)損害進一步加重；③改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。1．一般治療：包括營養(yǎng)支持、適度的休息與鍛煉、調(diào)節(jié)不良情緒、配合適當(dāng)理療等。2．藥物治療(1)非甾體抗炎藥(NSAIDs)：NSAIDs類藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用，一種藥物服用兩周以上、療效仍不明顯者，可改用另一同類藥物。此類藥物臨床使用時宜合用保護胃黏膜藥物。(2)慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARD)：本類藥物不如NSAIDs類藥物起效快，一般需較長時間才能見效，故患者一旦確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)盡早使用。但本類藥物毒副反應(yīng)大，主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，骨髓造血抑制，心、肝、腎等內(nèi)臟損害。應(yīng)密切觀察，定期進行實驗室檢查。發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)應(yīng)立即停藥或減量，并進行相應(yīng)的治療處理。(3)腎上腺皮質(zhì)激素：對一般RA患者不宜作為常規(guī)治療。對于初發(fā)關(guān)節(jié)炎癥狀明顯、經(jīng)NSAIDs類抗炎治療效果不好、而慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效者，可加用潑尼松10mG/D，癥狀緩解后逐步減量、撤藥。當(dāng)急性發(fā)作期伴發(fā)熱及心、肺、腦等關(guān)節(jié)外組織器官損害癥狀時，可加用潑尼松50mG/D，如連續(xù)治療2天癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，可再加大劑量，癥狀緩解后逐步減量，至最小量維持。(4)雷公藤多苷：為中藥制劑，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕功效。本藥長期使用對性腺有一定毒性，未婚未育患者慎用。(5)其他藥物：包括多種生物制劑，如Ⅱ型膠原、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、抗細(xì)胞因子抗體等。68.便秘病因病機正確答案:1．體素陽虛，腸胃積熱：凡陽盛之體，或恣飲酒漿，過食辛熱厚味，以致胃腸積熱，或于傷寒熱病之后，余熱留戀，津液耗傷，導(dǎo)致腸道失調(diào)，于是大便干結(jié)，難以排出。2.情志失和，氣機郁滯：憂愁思慮過度，情志不舒，或久坐少動，每致氣機郁滯，不能宣達，于是通降失常。傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，因而大便秘結(jié)。3．氣血不足，下元虧損：勞倦飲食內(nèi)傷，或病后、產(chǎn)后以及老年體虛之人，氣血兩虧，氣虛而大腸傳送