暈厥的診斷與治療暈厥

暈厥的診斷與治療暈厥第1頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、暈厥的定義第2頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、暈厥的定義一過(guò)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)(transientlossofconsciousness，T-LOC)，特點(diǎn)：發(fā)生迅速、一過(guò)性（秒）、自限且完全恢復(fù)容易與暈厥誤診的臨床狀態(tài)：昏迷、癲癇、腦血管暈厥（TIA）、代謝性疾?。ǖ脱?、過(guò)度換氣綜合征）等第3頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第4頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念區(qū)分1、眩暈：常伴以客觀的平衡障礙，如姿勢(shì)不穩(wěn)或軀體向一側(cè)傾跌；病人感到周?chē)拔锵蛞欢ǚ较蜣D(zhuǎn)動(dòng)或自身的天旋地轉(zhuǎn)；與暈厥的主要區(qū)別就是有無(wú)意識(shí)喪障礙。2、昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)受損所引起；與暈厥的鑒別要點(diǎn)：意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，不易迅速逆轉(zhuǎn)。3、休克：多種刺激因素引起全身急性血液循環(huán)障礙，使組織或器官微循環(huán)灌注不足而導(dǎo)致發(fā)生功能及結(jié)構(gòu)障礙的病理過(guò)程。一旦發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，后果嚴(yán)重；而暈厥持續(xù)時(shí)間較短，多能自行恢復(fù)意識(shí)。4、心臟驟停：心臟射血功能的突然終止；發(fā)生之前沒(méi)有任何前兆，10秒左右可出現(xiàn)意識(shí)喪失；典型表現(xiàn)：嘆息樣呼吸、皮膚蒼白或發(fā)紺、瞳孔散大、大小便失禁等。第5頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、暈厥的分類(lèi)及診斷第6頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、(一)暈厥的分類(lèi)1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥血管迷走性暈厥情境性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥不典型暈厥2.體位性低血壓及直立不耐受綜合征3.心源性暈厥:心律失常性暈厥器質(zhì)性心血管疾病性暈厥第7頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)暈厥的病因診斷：神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.1、血管迷走性暈厥：恐懼、疼痛、恐血癥、情緒緊張、長(zhǎng)時(shí)間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無(wú)心臟病史，青年人多見(jiàn)。機(jī)制：各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、靜脈回流減少、心率減慢導(dǎo)致血壓降低、腦部缺氧表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征。第8頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、情境性暈厥：發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，如：咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性暈厥)、運(yùn)動(dòng)后、餐后、其他(如大笑、操作、舉重)3、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊)。第9頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)暈厥的病因診斷：體位性低血壓及直立不耐受綜合征劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.1發(fā)生在起立動(dòng)作后2暈厥時(shí)記錄到血壓降低3血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類(lèi)、抗抑郁藥的應(yīng)用病史4存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等5出血、腹瀉、嘔吐等造成的血容量不足第10頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)暈厥的病因診斷：心律失常性暈厥劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.竇房結(jié)功能異常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速遺傳性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴(lài)性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入設(shè)備（起搏器、ICD）功能障礙藥物誘發(fā)的心律失常第11頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)暈厥的病因診斷：心律失常性暈厥常見(jiàn)心電表現(xiàn)劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩<40次／min反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過(guò)速或快速型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速、長(zhǎng)QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。第12頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)暈厥的病因診斷：器質(zhì)性心臟病或心肺疾病劉文玲,向晉濤,胡大一,梁鵬,白淑玲,崔健,吳昆,傅媛媛.《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2010,01:4-11.梗阻性心臟瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主動(dòng)脈夾層心包疾病/填塞肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓第13頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查可疑體位性低血壓，平臥和站立3min后測(cè)量上臂血壓陽(yáng)性：癥狀性血壓下降，與基線(xiàn)值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑陽(yáng)性：無(wú)癥狀性血壓下降，與基線(xiàn)值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下（一）直立位評(píng)價(jià)（臥立位試驗(yàn)）第14頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查（二）直立位評(píng)價(jià)（直立傾斜試驗(yàn)）診斷反射性暈厥的重要檢查分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。心臟抑制型的反應(yīng)對(duì)臨床心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測(cè)價(jià)值而血管減壓型、混合型甚至陰性反應(yīng)都不能排除心臟停搏導(dǎo)致的暈厥。第15頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查（三）心電監(jiān)測(cè)院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)、Hoher植入性心電記錄器(ILR)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)。第16頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查（四）心臟電生理檢查電生理檢查敏感性和特異性不高不建議LVEF嚴(yán)重減低的患者進(jìn)行電生理檢查，認(rèn)為應(yīng)植入ICD，而不必考慮暈厥的機(jī)制。第17頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、輔助檢查（五）心臟超聲在以LVEF為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分層中具有重要作用。明確結(jié)構(gòu)性心臟疾病。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT和MRI檢查，如主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形。第18頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、輔助檢查（六）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后立即發(fā)生暈厥的患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀?yán)重的低血壓(2)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒(méi)有暈厥也可診斷。第19頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、輔助檢查（七）精神心理評(píng)價(jià)適應(yīng)證：懷疑為心理性假性暈厥的一過(guò)性意識(shí)喪失患者應(yīng)進(jìn)行心理評(píng)估。診斷標(biāo)準(zhǔn)：傾斜試驗(yàn)同時(shí)記錄腦電圖和錄像監(jiān)測(cè)可用于診斷假性暈厥或假性癲癇。第20頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、輔助檢查（八）頸動(dòng)脈竇按摩大于40歲不明原因暈厥建議CSM檢查按摩頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致心臟停搏時(shí)間>3S和或收縮壓下降>50時(shí)，為頸動(dòng)脈竇高敏感(CSH)，伴暈厥時(shí)，則診斷為頸動(dòng)脈竇性暈厥(CSS)。整個(gè)過(guò)程持續(xù)心率和血壓監(jiān)測(cè)。頸動(dòng)脈有斑塊的患者不能作CSM，以免引起腦栓塞。第21頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、輔助檢查（九）神經(jīng)評(píng)估可疑為癲癇的患者考慮暈厥為ANF所致CT和MRI：簡(jiǎn)單的暈厥應(yīng)避免CT或MRI。要在神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)血管檢查：沒(méi)有研究表明頸部多普勒檢查對(duì)典型暈厥有診斷價(jià)值。注意“鎖骨下竊血”綜合癥第22頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、治療原則延長(zhǎng)生命，防止軀體損傷，預(yù)防復(fù)發(fā)病因和機(jī)制評(píng)估決定最終治療方案。針對(duì)病因隱形特異治療和預(yù)防。病因不明，根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行合適的治療第23頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、治療1．預(yù)防策略：

其目的：減少暈厥事件發(fā)生的頻率及減少外傷。治療原則：以宣傳教育為主，鼓勵(lì)患者增加水鈉攝入（每天至少2L液體和7g鹽），盡量避免觸發(fā)因素，出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)，立即平躺，屈伸手臂和小腿，避免外傷（與骨骼肌泵作用增加靜脈回流有關(guān)）（一）反射性暈厥第24頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、治療2．治療方法：(1)物理治療[物理反壓動(dòng)作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)]：非藥物性“物理”治療已經(jīng)成為反射性暈厥的一線(xiàn)治療。雙腿(雙腿交叉)或雙上肢(雙手緊握和上肢緊繃)做肌肉等長(zhǎng)收縮，在反射性暈厥發(fā)作時(shí)能顯著升高血壓，多數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識(shí)喪失。傾斜訓(xùn)練：高度敏感的年輕患者，直立位誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮的癥狀時(shí)，強(qiáng)迫直立，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，“傾斜訓(xùn)練”可減少暈厥復(fù)發(fā)。（一）反射性暈厥第25頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、治療2．治療方法：(2)藥物治療：許多試圖用于治療反射性暈厥的藥物療效均欠佳。包括β受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂(lè)定和5-羥色胺重吸收抑制劑等。β受體阻滯劑治療機(jī)制：阻滯腎上腺素的作用（暈厥前機(jī)體出現(xiàn)特征性的血漿兒茶酚胺水平提高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對(duì)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的敏感性，激活心臟機(jī)械感受器）。（一）反射性暈厥第26頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、治療對(duì)于心律失常性暈厥必須采取及時(shí)有效的治療,因?yàn)槎鄶?shù)患者具有發(fā)生心源性猝死(SCD)的潛在危險(xiǎn)性。而致命性心律失常的治療措施包括藥物和