深靜脈置管術(shù)

深靜脈(jìngmài)穿刺置管

北京(běijīnɡ)豐臺(tái)右安門醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科胡永強(qiáng)2016.12.20huyq14@163.comCentralVenouscatheterViaDeepVeinAccess第一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件深靜脈(jìngmài)穿刺適應(yīng)癥及目的開(kāi)通大靜脈通道，搶救休克治療。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營(yíng)養(yǎng)、化療(huàliáo)藥物等）血液透析或血漿置換過(guò)濾（血濾）化療第二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件禁忌證躁動(dòng)不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平臥位的患者胸膜頂上升的肺氣腫患者對(duì)側(cè)肺不張或切除患者鎖骨或第一(dìyī)肋骨骨折的患者穿刺部位皮膚細(xì)菌、真菌感染者穿刺靜脈血栓形成者凝血功能障礙起搏器植入患者。第三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件應(yīng)用(yìngyòng)解剖學(xué)基礎(chǔ)頸內(nèi)靜脈：頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，頸總動(dòng)脈在其內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)位于后內(nèi)方。頸內(nèi)靜脈的下1/3段位于胸鎖乳突(rǔtū)肌的胸骨頭和鎖骨頭之間所形成的陷凹內(nèi)（63.3％），另外37.7％位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面的內(nèi)側(cè)。第四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件應(yīng)用(yìngyòng)解剖學(xué)基礎(chǔ)鎖骨下靜脈：是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至(xínɡzhì)胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開(kāi)放的角叫靜脈角。第五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件應(yīng)用(yìngyòng)解剖學(xué)基礎(chǔ)鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生(fāshēng)移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對(duì)靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。

鎖骨下靜脈的前上方(shànɡfānɡ)有鎖骨與鎖骨下??；后方則為鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約5mm的前斜角肌隔開(kāi)；下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。第六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件應(yīng)用(yìngyòng)解剖學(xué)基礎(chǔ)左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管及右側(cè)較細(xì)的淋巴管在靠近(kàojìn)頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合。左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)需注意切勿損傷胸導(dǎo)管，從而引起乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

第七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件第八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件體位(tǐwèi)準(zhǔn)備仰臥位頭低腳高位(ɡāowèi)15o肩背部墊高頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)第九頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件體位(tǐwèi)準(zhǔn)備體姿參考

一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩部略上提外展，鎖骨突出(tūchū)并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。

第十頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件鎖骨(suǒgǔ)上路體位同鎖骨下路。穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針?lè)椒ǎ捍┐提樑c身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖(zhēnjiān)指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈.第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件鎖骨(suǒgǔ)上路利弊：在穿刺過(guò)程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過(guò)肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況(qíngkuàng)。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件股靜脈(jìngmài)應(yīng)用解剖

與股靜脈相鄰是股動(dòng)脈及股神經(jīng)，它們均位于股三角里，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)排列的是股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈，在股三角尖處，股靜脈位于股動(dòng)脈后方。(尋找(xúnzhǎo)股靜脈時(shí)應(yīng)以搏動(dòng)的股動(dòng)脈為標(biāo)志。)第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件應(yīng)用(yìngyòng)解剖股三角邊界：腹股溝韌帶、縫匠肌和長(zhǎng)收肌內(nèi)容：股神經(jīng)(N)股動(dòng)脈(A)股靜脈(V)股管股鞘NAVNAV第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件穿刺(chuāncì)法體位(tǐwèi)：病人平臥

穿刺(chuāncì)側(cè)下肢輕度外展外旋，右膝關(guān)節(jié)稍彎曲。下半身體呈倒“√”型第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件穿刺(chuāncì)點(diǎn)定位

部位選擇(xuǎnzé)：

穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方2～3cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm。

體表投影相當(dāng)于腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界處下方約2.0-3.0cm處。第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件具體實(shí)施步驟(bùzhòu)第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件穿刺物品準(zhǔn)備2%的利多卡因10ml深靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)一套皮膚消毒消毒物品三通、肝素帽肝素鹽水500ml第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件穿刺(chuāncì)前準(zhǔn)備帶口罩、帽子、無(wú)菌手套

嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則消毒鋪洞巾深靜脈導(dǎo)管

內(nèi)注入NS將

空氣排空（雙

腔夾閉透明端）檢查導(dǎo)引鋼

絲有無(wú)彎折第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件穿刺(chuāncì)點(diǎn)的選擇第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件穿刺(chuāncì)點(diǎn)的選擇（鎖骨下入路）穿刺(chuāncì)點(diǎn)選在鎖骨中點(diǎn)或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件局部(júbù)麻醉：2%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件針尖指向胸骨上窩，緩慢(huǎnmàn)進(jìn)針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負(fù)壓。第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件回抽見(jiàn)血后，根據(jù)血液顏色深淺、有無(wú)搏動(dòng)判斷(pànduàn)是否進(jìn)入鎖骨下靜脈第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件放入導(dǎo)引鋼絲(ɡānɡsī)至三格，拔出穿刺針。此過(guò)程中需注意固定避免鋼絲(ɡānɡsī)彎折。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件沿導(dǎo)引鋼絲放置深靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)，置入長(zhǎng)度在13cm左右。第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒(zhēntǒnɡ)回抽空氣并檢驗(yàn)導(dǎo)管是否通暢，再將NS注入避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件固定(gùdìng)導(dǎo)管第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件穿刺(chuāncì)要點(diǎn)針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向(fāngxiàng)，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處。進(jìn)針的深度通常為4.0~6.5cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操作者要邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)回血后再稍插入少許即可。

第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件失誤(shīwù)操作穿刺方向始終(shǐzhōng)朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。

鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，其壓力較低，操作與輸液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。

第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件穿刺(chuāncì)并發(fā)癥

氣胸、空氣栓塞；局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥；穿刺(chuāncì)不成功：因?yàn)榫植拷馄首儺惢蝮w位不恰當(dāng)或選擇穿刺(chuāncì)點(diǎn)和進(jìn)針角度不合適可以造成穿刺(chuāncì)不成功，而多次多點(diǎn)多角度穿刺(chuāncì)又可以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的機(jī)率。故不主張以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的機(jī)率為代價(jià)行多次多點(diǎn)多角度穿刺(chuāncì)，有時(shí)換一個(gè)人穿刺(chuāncì)時(shí)反而更容易成功而且不以增加風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)機(jī)率；偏癱患者肌張力增高，纖維組織增生，血管移位，不容易穿刺成功。

第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1No血胸（%）No0.4-0.6No感染（‰）8.6415.3血栓（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)極低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）（腰靜脈叢）第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件謝謝(xièxie)第三十九頁(yè)，共四十頁(yè)。精選課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)深靜脈穿刺置管。靜