2023年家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書

2023年家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書1

甲方：

村衛(wèi)生室：

村醫(yī)姓名：

聯(lián)系電話：

乙方：

戶主姓名：

家庭人口數(shù)：

聯(lián)系電話：

為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著同等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

甲方為乙方供應以下服務：

1.根據(jù)指導單位的統(tǒng)一時間支配，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并依據(jù)評估結果，制訂特性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康詢問、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。

2.免費發(fā)放健康教化處方及醫(yī)學科普資料。剛好將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；剛好將健康大課堂或健康教化講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事務信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3.免費為全部建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。依據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者供應每年不少于6次的主動健康詢問和分類指導服務。詢問結果和服務信息剛好錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理根據(jù)《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。

4.供應24小時免費電話詢問，賜予健康、預防、保健等方面指導。

5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急狀況時幫助聯(lián)系轉診。

6.各幫扶干部要大力宣揚建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，供應醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策詢問。

7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的剛好開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷狀況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要剛好向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。

以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以供應上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費根據(jù)國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特別收費項目，由雙方協(xié)商確定。

為了保障乙方剛好得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應剛好供應服務。在甲方有特別醫(yī)療任務或因其他緣由難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。

二、乙方職責

1.乙方全部家庭成員主動協(xié)作甲方開展上述服務，將身體健康狀況、改變狀況及與健康相關的信息、資料剛好、精確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3.主動參加、協(xié)作甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，仔細執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣揚材料印發(fā)、體檢時間支配等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中供應技術支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務不滿足，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方供應服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導看法而影響到服務質量，其產(chǎn)生的后果由乙方擔當。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：

縣級醫(yī)生簽名：

幫扶干部簽字：

年月日

家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書2

甲方：

村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：

縣級醫(yī)療機構：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：

幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：

乙方：行政村村民小組戶主姓名：

家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：

指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-XXX

為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著同等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

甲方為乙方供應以下服務：

1.根據(jù)指導單位的統(tǒng)一時間支配，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并依據(jù)評估結果，制訂特性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康詢問、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。

2.免費發(fā)放健康教化處方及醫(yī)學科普資料。剛好將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；剛好將健康大課堂或健康教化講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事務信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3.免費為全部建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。依據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者供應每年不少于6次的主動健康詢問和分類指導服務。詢問結果和服務信息剛好錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理根據(jù)《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。

4.供應24小時免費電話詢問，賜予健康、預防、保健等方面指導。

5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的'健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急狀況時幫助聯(lián)系轉診。

6.各幫扶干部要大力宣揚建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，供應醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策詢問。

7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的剛好開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷狀況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要剛好向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。

以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以供應上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費根據(jù)國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特別收費項目，由雙方協(xié)商確定。

為了保障乙方剛好得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應剛好供應服務。在甲方有特別醫(yī)療任務或因其他緣由難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。

二、乙方職責

1.乙方全部家庭成員主動協(xié)作甲方開展上述服務，將身體健康狀況、改變狀況及與健康相關的信息、資料剛好、精確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3.主動參加、協(xié)作甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，仔細執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣揚材料印發(fā)、體檢時間支配等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中供應技術支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務不滿足，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方供應服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導看法而影響到服務質量，其產(chǎn)生的后果由乙方擔當。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：

縣級醫(yī)生簽名：

幫扶干部簽字：

年月日

家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書3

甲方：醫(yī)師聯(lián)系電話：

乙方(家庭代表)：身份證號：

固定電話：移動電話：

家庭地址：

丙方：連平縣衛(wèi)生院

依據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。

一、甲方(家庭醫(yī)生)職責：按衛(wèi)計部門的規(guī)定供應規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。詳細服務項目內(nèi)容如下：

(一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡愛護責任。

(二)為簽約家庭供應電話詢問服務，服務時間為：

星期一到星期五上午(8時/分至12時_/_分)

下午(14時30分至17時30分)

(三)為家庭成員的以下不同人群，供應針對性的服務：

1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照看指導(老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教化)。

2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務(如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導)，為新生兒進行家庭訪視。

3、為家庭成員中孕期婦女供應5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪視指導、為婦女供應保健詢問指導(安排生育的詢問指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等)。

4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女供應健康教化和保健指導。

5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者供應健康系統(tǒng)管理及轉介服務。

(四)為建立契約的家庭供應家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預料劃等健康自助管理服務。

(五)為建立契約的家庭供應電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭供應健康教化資料信息的索閱和網(wǎng)絡閱讀(發(fā)放健康處方)。

(六)為建立契約的家庭供應預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫(yī)療、詢問服務。

(七)為建立契約的家庭的成員供應常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。

(八)乙方出現(xiàn)緊急狀況時應剛好報120急救，甲方幫助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不擔當乙方病情改變引起的法律責任。

(九)履行健康信息的告知義務。

二、乙方(社區(qū)居民)責任與義務：

(一)供應詳實的住址信息和個人資料。

(二)供應真實的個人健康資料。

(三)為每一次預約登記供應保證。

(四)對預約上門訪視的家庭醫(yī)生賜予足夠的便利。

(五)定期管理和維護個人及家庭的信息。

(六)根據(jù)家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。

(七)在醫(yī)療救治時，聽從甲方的支配。

(八)剛好為付費項目結賬