指南腦出血張?zhí)K明

指南腦出血張?zhí)K明第1頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前言《中國(guó)腦卒中防治指南》為我國(guó)眾多腦血管疾病專(zhuān)家根據(jù)國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期以來(lái)防治腦血管疾病寶貴經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，精心撰寫(xiě)反復(fù)修改制定的臨床理論與實(shí)踐重要學(xué)術(shù)文獻(xiàn)和可操作的工作規(guī)范與指南，是我國(guó)當(dāng)前腦血管防治工作領(lǐng)域中最重要的進(jìn)展之一.第2頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《指南》將會(huì)在今后長(zhǎng)期指導(dǎo)腦血管疾病防治工作，規(guī)范和影響神經(jīng)專(zhuān)科和內(nèi)科醫(yī)師的從醫(yī)行為，提出了在現(xiàn)實(shí)條件下，合理的臨床操作方法和工作程序，并為規(guī)避醫(yī)療糾紛和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)操作提供了一定的理論依據(jù).前言第3頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)人口/年，在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右“七五”攻關(guān)：城市40%，國(guó)外5-15%急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的.腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血第4頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法.

腦出血的治療主要是對(duì)有指征者應(yīng)及時(shí)清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周?chē)X組織.

腦出血

大腦半球出血約占80%

腦干和小腦出血約占20%

第5頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月北歐一組多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)報(bào)導(dǎo)：

71例幕上自發(fā)性腦出血，年齡在45歲以上，血腫量大于10毫升手術(shù)組36例，非手術(shù)組35例，立體定向血腫引流術(shù)-rtPA液化血腫能有效地清除血腫,改善預(yù)后。

第6頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部立項(xiàng)、腦防辦組織正在開(kāi)展血腫抽吸引流:370例微創(chuàng)治療腦出血VS內(nèi)科治療的隨機(jī)對(duì)照RCT研究結(jié)果總結(jié)差別有顯著意義.

第7頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭顱CT掃描：是診斷腦出血安全有效的方法頭顱MRI檢查：對(duì)急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRIT2*結(jié)合其他序列檢查可在第一時(shí)間鑒別腦出血/腦缺血但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過(guò)程，對(duì)某些病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤等第8頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦血管造影（DSA）:中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。CTA,MRA,DSA腰穿檢查：破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，腰穿協(xié)診腦出血陽(yáng)性率僅為60%左右。對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。第9頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腦出血的病因

高血壓性腦出血

（1）50歲以上者多見(jiàn)（2）有高血壓病史（3）常見(jiàn)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋（4）無(wú)外傷、淀粉樣血管病等其他腦出血證據(jù)腦血管畸形出血

（1）年輕人多見(jiàn)（2）常見(jiàn)的出血部位是腦葉（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像（4）確診需依據(jù)腦血管造影第10頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦淀粉樣血管?。?）多見(jiàn)于老年患者或家族性腦出血的患者（2）多無(wú)高血壓病史（3）常見(jiàn)的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近

腦出血的病因

第11頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療（2）常見(jiàn)腦葉出血（3）多有繼續(xù)出血的傾向瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周?chē)黠@水腫

腦出血的病因

第12頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療調(diào)控血壓原則腦出血血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。第13頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦出血患者不要急于降血壓，血壓升高是對(duì)ICP一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療.血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右.治療調(diào)控血壓原則第14頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療調(diào)控血壓原則收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥.血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療.血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓.

第15頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降低顱內(nèi)壓

ICP是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的首要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能。可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白.建議盡量不使用類(lèi)固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥.應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡.第16頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月止血藥物一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過(guò)1周.一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，雙盲對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)表明，止血因子VIIＡ對(duì)腦出血早期止血有明顯效果.7個(gè)國(guó)家（歐洲、澳大利亞及亞洲）25個(gè)中心參與了這項(xiàng)臨床研究，治療的中位時(shí)間為出現(xiàn)癥狀后179分鐘20g/kg組及80g/kg組血腫無(wú)明顯擴(kuò)大，而對(duì)照組血腫在24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大。該藥物的主要副作用是深靜脈血栓形成.

第17頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月亞低溫治療

亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。第18頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月康復(fù)治療

早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過(guò)后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙及心理的康復(fù)治療.第19頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療

自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論.第20頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)目的盡快清除血腫、減輕顱內(nèi)壓、挽救生命盡可能早期減少血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，降低致殘率第21頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要采用的方法有以下幾種：

去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)腦室出血穿刺引流術(shù)等第22頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月去骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨(dú)采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺碎吸術(shù)對(duì)腦組織損傷較大已基本不用；目前不少醫(yī)院采用小骨窗血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，但對(duì)手術(shù)結(jié)果的評(píng)價(jià)目前很不一致，小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對(duì)深部的血腫止血往往不夠徹底，對(duì)顱壓較高者，減壓不夠充分；方法說(shuō)明第23頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，不久將能取得較客觀的評(píng)價(jià)。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果

方法說(shuō)明第24頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）既往有高血壓的中老年患者：如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。建議第25頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：基底節(jié)區(qū)出血小腦出血腦葉出血腦室出血

建議第26頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫大量出血或腦