解讀胎膜早破指南

胎膜早破指南晉中市婦幼保健院婦產科

2018背景胎膜早破指在分娩前的胎膜破裂。胎膜早破分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破（37周之前胎膜破裂），對于胎膜早破的管理治療取決于孕齡和存在的復雜因素，例如：臨床的感染，胎盤早剝，分娩情況，以及胎兒的健康狀況等。孕齡的準確核實和孕婦、胎兒情況以及新生兒的危危險因素的準確評估對于胎膜早破的診斷，咨詢和護理非常重要。指南更新背景2018年1月，美國婦產科醫(yī)師學會（ACOG）發(fā)布了“胎膜早破（PROM）指南2018版”，更新了PROM的標準術語，并為足月PROM孕婦的最佳管理提供了最新的循證支持。隨著人們對胎膜早破認識的深入，胎膜早破分類逐漸細化。在我國，妊娠28周前后發(fā)生的胎膜早破的處理更具有挑戰(zhàn)性。PROM是妊娠期最常見的并發(fā)癥。PROM早產發(fā)生率為7%～12%，是圍產兒病率及死亡的主要原因；足月PROM的發(fā)生率約為8%，未足月胎膜早破（PPROM）的發(fā)生率約為3%，可成活前PROM的發(fā)生率不足1%。其診斷和治療手段仍有爭議，處理方式主要取決于分娩風險與期待治療風險（如感染、胎盤早剝、臍帶意外）的權衡。1.胎膜早破：臨產前胎膜自然破裂。2.妊娠達到及超過37周后發(fā)生者稱足月胎膜早破；未達到37周發(fā)生者稱未足月胎膜早破。3.足月單胎PROM發(fā)生率為8%；單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%~4%；雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%~20%。4.PPROM是早產的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產兒預后越差。一、定義與發(fā)生率婦產科學（第9版）胎膜早破病因許多原因可以引起胎膜早破，足月的胎膜早破是由于生理性宮縮所致的胎膜薄弱有關，而未足月的胎膜早破則可能是一系列單獨或者共同的病理機制引起的。羊膜腔內的感染與胎膜早破聯(lián)系較為常見，尤其是在較小的孕齡。有胎膜早破史是下一胎發(fā)生胎膜早破或者早產的風險主要因素。除此以外與未足月胎膜早破的危險因素還包括自發(fā)性的早產，宮頸管長度的變短，孕中期和晚期的流血，低體重指數(shù)，社會地位低下，吸煙，濫用藥品。盡管這些危險因素中的每一個都與未足月胎膜早破有關但往往胎膜早破的發(fā)生缺乏明確的原因。PROM的危險因素PPROM通常與羊膜腔內感染相關，尤其是在孕齡較小的情況下。前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早產的主要危險因素。此外，宮頸管長度縮短、中晚孕期出血、體質量指數(shù)（BMI）低、社會經濟地位低、吸煙以及使用違禁藥物等都是PROM的危險因素。多種因素影響的結果：1.生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。2.羊膜腔壓力升高：雙胎妊娠、羊水過多等。3.胎膜受力不均：胎位異常、頭盆不稱等。4.創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當、人工剝膜引產、性生活刺激、撞擊腹部等。5.營養(yǎng)因素：銅、鋅及維生素等缺乏。二、病因婦產科學（第9版）足月胎膜早破足月胎膜早破占懷孕人數(shù)的大約8%左右，緊接著是引發(fā)和觸動自然陣痛和分娩的發(fā)生。在一項大型的隨機試驗中，在胎膜早破的患者中約一半的孕婦期待在胎膜破裂5小時內臨產，大約95%的孕婦在胎膜破裂28小時內臨產。足月胎膜早破最嚴重的孕婦并發(fā)癥是宮內感染，并且宮內感染的風險隨胎膜破裂的時間而增加。未足月胎膜早破在未足月胎膜早破的孕婦中臨床上發(fā)生羊膜腔內的感染大約為15%-25%，產后感染的發(fā)生大約為15%-20%；發(fā)生胎膜早破的孕齡越早感染的發(fā)生率越高，未足月胎膜早破中胎盤早剝占2%-5%。未足月胎膜早破對胎兒最嚴重的結局是早產兒的并發(fā)癥。早產最常見的并發(fā)癥是呼吸窘迫。敗血癥，腦室內出血和壞死性小腸結腸炎也早產兒相關，但這些并發(fā)癥在足月胎膜早破中少見。未足月胎膜早破合并宮內感染增加了神經發(fā)育損傷的風險。同時胎膜破裂發(fā)生在小孕齡時也增加了新生兒腦白質的損傷風險。然而也沒有數(shù)據(jù)證明出現(xiàn)胎膜早破及時終止妊娠能避免這些風險。在未足月胎膜破裂后引起胎兒死亡的危險因素中有1%--2%是感染和臍帶原因。診斷基于孕產婦的病史和?？茩z查大多數(shù)胎膜早破能被診斷。以盡量減小外源性感染的方式進行檢查。因為指檢能增加感染的風險和得到的可用信息比窺陰器檢查少，除非患者處于分娩活躍期或者即將分娩外盡量避免使用指檢。使用消毒窺陰器檢查能檢查宮頸炎癥，臍帶脫垂或者胎兒脫垂，并且評估宮頸的擴張和宮頸管的消失程度以及獲得可用于培養(yǎng)的分泌物。胎膜破裂的診斷可見羊水從陰道流出，用PH試紙檢測陰道流出液或者陰道流出液涂片干燥后顯微鏡下可見羊齒狀結晶為羊水。陰道分泌物正常的PH值為4.5-6.0，羊水的PH值為7.1-7.3。但血液，精液，堿性防腐劑復活者細菌性陰道病會造成PH試紙的假陽性。胎膜破裂時間較長和殘留的羊水量過少會造成PH試紙的假陰性1.典型癥狀是孕婦突感較多液體自陰道流出，增加腹壓時陰道流液量增多。2.有時僅感外陰較平時濕潤。（一）癥狀三、診斷（二）查體1.孕婦取平臥位，兩腿屈膝分開，可見液體自陰道流出。2.診斷胎膜早破的直接證據(jù)為窺陰器窺開陰道，可見液體自宮頸口內流出或后穹隆有液池形成，并見到胎脂樣物質。婦產科學（第9版）1.超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)羊水量較破膜前減少。（三）輔助檢查2.陰道液pH測定：正常妊娠陰道pH值為4.5~6.0，羊水pH值為7.0~7.5。3.陰道液涂片檢查：陰道后穹隆積液涂片見到羊齒植物狀結晶。4.宮頸陰道液生化檢查：①胰島素樣生長因子結合蛋白-1檢測；②可溶性細胞間黏附分子-1檢測；③胎盤α微球蛋白-1測定。婦產科學（第9版）羊齒植物狀結晶5.絨毛膜羊膜炎的診斷：（1）臨床診斷：①母體體溫≥38℃；②陰道分泌物異味；③胎心率增快（胎心率基線≥160次/分）或母體心率增快（心率≥100次/分）；④母體外周血白細胞計數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）；⑤子宮呈激惹狀態(tài)、宮體有壓痛。孕婦體溫升高的同時伴有上述②~⑤任何一項表現(xiàn)可診斷絨毛膜羊膜炎。

（三）輔助檢查婦產科學（第9版）5.絨毛膜羊膜炎的診斷：（2）輔助檢查：①羊水涂片革蘭染色檢查：找到細菌；②羊水葡萄糖水平測定：低糖(≤14mg/dL)；③羊水白細胞計數(shù)：≥30/mm3；④羊水細菌培養(yǎng)：是診斷絨毛膜羊膜炎的標準，但費時，難以快速診斷；⑤胎盤、胎膜或臍帶組織病理檢查。

（三）輔助檢查婦產科學（第9版）PROM的診斷方法臨床診斷對于癥狀典型的患者，通過問診和一般的外陰、陰道視診即可做出診斷。但有一部分患者癥狀不典型，會出現(xiàn)假陽性或假陰性，需要高度重視。雖然，陰道檢查是主要的檢查方法，但PROM時不應頻繁進行，否則可能會導致感染的擴散，且陰道檢查時應盡可能減少感染的風險。輔助檢查對于臨床診斷不確切者，必須明確診斷，減少過度干預、醫(yī)源性早產的發(fā)生以及羊膜絨毛膜炎的漏診。（1）陰道酸堿度：羊水的pH值為7.1～7.3，應注意假陽性、假陰性結果。（2）陰道液涂片：干燥后鏡檢，顯微鏡下出現(xiàn)羊齒狀結晶。（3）生化指標：通過宮頸陰道分泌物檢測羊水特異蛋白（IGFBP-1、PAMG-1、FFN等），能夠提高可疑胎膜早破的檢出率。以上這些生化指標已經在臨床上使用，但只適用于臨床診斷不確切或可疑的情況。（4）超聲檢查羊水量：超聲檢查羊水量前后對比，僅為輔助診斷，但不能確診。若通過臨床癥狀和體征及輔助檢查仍不能確診，可在超聲引導下經腹注射靛藍胭脂紅燃料，若見棉塞或襯墊被陰道流出液藍染，則明確PROM的診斷。目前在我國應用較少。1.感染：胎膜破裂后，宮內感染的風險隨破膜時間的延長而增加。2.胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力發(fā)生改變。3.剖宮產率增加：臍帶受壓、宮縮不協(xié)調和胎兒窘迫。（一）對母體影響四、對母兒的影響婦產科學（第9版）1.早產：早產的主要原因之一，孕周越小，預后越差。2.感染：易引起新生兒吸入性肺炎，敗血癥、顱內感染。3.臍帶脫垂和受壓4.胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓（二）對圍產兒的影響婦產科學（第9版）胎膜早破的首要處理所有胎膜早破的孕產婦，應評估孕齡，胎先露和胎兒的健康狀況。這些檢查評估作為宮內感染，胎盤早剝和胎兒危害的證據(jù)，如果結果不可用或者無治療，需要考慮期待治療時應該培養(yǎng)B型溶血性鏈球菌。在未足月PROM的孕產婦中胎兒電子胎心監(jiān)護和宮縮壓力的檢查可以提供有無異常胎心和評估宮縮情況。根據(jù)孕齡劃分胎膜早破的管理后，更值得注意的是有無胎兒的異常狀況和分娩時有無臨床絨毛膜羊膜炎。基于胎兒狀況，出血量和孕齡，由胎盤早剝引起的陰道流血應該提高警惕同時考慮分娩方式。胎膜早破時早產兒分娩時機1.應評估和監(jiān)測母胎狀況。2.如無明確剖宮產指征，破膜后2～12小時內引產：①對宮頸成熟的孕婦，首選縮宮素引產；②宮頸不成熟且無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌癥者，可應用前列腺素制劑促宮頸成熟。3.破膜超過12小時應預防性應用抗生素。4.有明確剖宮產指征時宜行剖宮產終止妊娠。（一）足月胎膜早破五、治療婦產科學（第9版）1.妊娠＜24周，胎兒存活率極低、母胎感染風險很大，以引產為宜。2.妊娠24～27+6周，依據(jù)孕婦本人及家屬意愿治療：①要求引產放棄胎兒者，終止妊娠；②要求期待治療者，充分告知風險后行期待治療。3.妊娠28～33+6周無繼續(xù)妊娠禁忌，期待治療盡量延長至妊娠34周。4.妊娠34～36+6周已接近足月者、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎盤早剝等應終止妊娠。（二）未足月胎膜早破婦產科學（第9版）1.一般處理：密切母胎監(jiān)測。2.促胎肺成熟：產前使用糖皮質激素能減少新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內出血等并發(fā)癥的發(fā)生。地塞米松6mg肌肉注射，每12小時一次，共2天；

或倍他米松12mg肌肉注射，每天一次，共2天。3.預防感染：抗生素可有效延長潛伏期，減少感染的發(fā)生。4.抑制宮縮：給予宮縮抑制劑48小時，配合促胎肺成熟治療并宮內轉運至有新生兒ICU的醫(yī)院。5.胎兒神經系統(tǒng)的保護：妊娠<32周前早產風險者，靜滴硫酸鎂預防腦癱的發(fā)生。（三）期待治療婦產科學（第9版）綜合考慮孕周、早產兒存活率、是否存在羊水過少和絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。作好新生兒復蘇的準備。1.陰道分娩：胎肺成熟，宮頸成熟，無陰道分娩禁忌時；2.剖宮產：胎膜早破不是剖宮產手術指征。當合并臀位、頭盆不稱、胎兒窘迫等剖宮產指征時應行剖宮產術。（四）分娩方式婦產科學（第9版）PROM的臨床處理

足月PROM的管理

（1）妊娠≥37周的PROM孕婦，如未出現(xiàn)自發(fā)性臨產，無陰道分娩禁忌證，應進行引產（B級證據(jù)）。但目前針對足月胎膜早破，尚無較為成熟的引產方法，引產具有挑戰(zhàn)性。首先，此時球囊引產有風險，其次米索前列醇說明書不支持在胎膜早破時應用。盡管如此，在宮頸不成熟時應先考慮促宮頸成熟，然后再應用縮宮素，否則縮宮素應用效果不佳。（2）足月PROM容易自發(fā)性臨產，但可以期待的時限并無準確數(shù)值。有文獻報道，50%的足月PROM，從破膜到分娩的潛伏期為33h，另有文獻顯示95%的足月PROM，在破膜后94～107h內臨產，這可能與人為干預、縮宮素和前列腺素制劑的使用有關。PROM的臨床處理

足月PROM的管理

（3）足月PROM常見的孕婦并發(fā)癥是羊膜腔感染，其風險隨胎膜破裂時間延長而增加。此時需要權衡分娩方法，由于感染，可能出現(xiàn)剖宮產后子宮切口愈合不良等問題，因此如果足月PROM72小時內的孕婦，適宜陰道分娩時，應該選擇陰道分娩，同時做好絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測。（4）引產方式的選擇：足月PROM者一般使用縮宮素滴注引產?？s宮素引產時，在診斷引產失敗并行剖宮產結束分娩前，應給予足夠的誘發(fā)宮縮時間（至少12～18h），期待產程進展到活躍期。前列腺素制劑與縮宮素的引產效果相似，但前列腺素制劑引產時絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率更高。機械性促宮頸成熟，如Foley尿管用于PROM孕婦的引產，需要考慮到其增加感染的可能，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持作為首選。PPROM的處理

（1）推薦所有妊娠≥34周的胎膜早破的孕婦，應考慮終止妊娠（B級證據(jù)）。關于妊娠≥34周的胎膜早破，是否應用地塞米松促胎兒肺成熟治療，目前尚有爭議，但大多數(shù)學者認為應以早產新生兒分娩后存活為主要考量，而非地塞米松的遠期效應，因此有學者推薦妊娠<37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治療。近期的兩項隨機對照試驗表明，引產并沒有顯著降低新生兒敗血癥的發(fā)生率，但能顯著降低絨毛膜羊膜炎的風險，因此妊娠≥34周的PROM應進行引產終止妊娠。PPROM的處理

（2）妊娠<34周的PROM孕婦，如果母胎不存在期待治療的禁忌證，應采取期待治療（a級證據(jù)）。相關文獻顯示，妊娠<34周的PROM孕婦采取期待治療可以降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內出血、壞死性小腸結腸炎等早產兒相關并發(fā)癥的發(fā)生率。但期待治療也存在相關風險，如期待過程中PPROM并發(fā)宮內感染時，會增加胎兒神經系統(tǒng)損傷的風險，遠離足月的PROM，新生兒腦白質損傷的風險增加。因此，PROM發(fā)生后，在期待治療的過程中，出現(xiàn)胎兒狀況不良、臨床絨毛膜炎和胎盤早剝則是終止妊娠的明確指征。PPROM的處理

（3）妊娠<34周的PROM孕婦采取期待治療主要包括宮縮抑制劑、糖皮質激素、硫酸鎂作為神經保護劑使用、抗生素的使用等。宮縮抑制劑

宮縮抑制劑并不能延長未足月PROM的潛伏期，改善新生兒結局。因此，不建議長時間使用宮縮抑制劑（B級證據(jù)）。PPROM的宮縮常常因感染引起，若一味使用宮縮抑制劑延長孕周，反而增加了感染的幾率，新生兒結局反而不佳。使用宮縮抑制劑可以短期（48～72h）延長孕周，希望保證促肺成熟治療的完成，但并不能改善圍產兒的預后，反而可能增加絨毛膜羊膜炎的風險。因此，宮縮抑制劑使用應適可而止，不應過度使用，以免出現(xiàn)妊娠>34周后，胎膜早破遲遲不出現(xiàn)臨產的狀況。糖皮質激素孕周在240/7到340/7周之間，7日內有早產風險的孕婦，推薦使用單療程的糖皮質激素治療（A級證據(jù)）。目前尚無證據(jù)支持在胎兒可存活前（<23周）使用糖皮質激素。反復使用糖皮質激素與低出生體重和頭圍小有關，因此不推薦反復使用。未足月prom孕婦是否可緊急使用一個療程的糖皮質激素，仍存在爭議，尚無足夠的證據(jù)來支持或反對。PPROM的處理

硫酸鎂作為神經保護劑的使用妊娠<32周的PROM孕婦，有早產風險時，應考慮使用硫酸鎂進行胎兒神經保護（a級證據(jù)）。

抗生素的使用胎膜早破最重要的處理手段是及時使用抗生素，也是妊娠<34周的PROM孕婦采取期待治療內容中最為關鍵的?？股氐氖褂每裳娱L孕周，減少母胎感染，并降低了早產兒相關并發(fā)癥的發(fā)病率。<34周的PROM孕婦，期待治療期間建議給予氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注，隨后口服阿莫西林和紅霉素，療程為7日（A級證據(jù)）。阿莫西林-克拉維酸復合制劑的使用可增加壞死性小腸結腸炎的發(fā)病率，不推薦使用。對于β-內酰胺類抗生素過敏的孕婦，可給予紅霉素替代治療。無論之前是否進行過抗B族鏈球菌（GBS）的治療，未足月PROM的胎兒可存活時，產時應預防GBS的垂直傳播（A級證據(jù)）。預防B族溶血性鏈球菌（GBS）感染GBS陽性破膜后立即使用抗生素若未行GBS培養(yǎng)，足月PROM破膜時間≧18h或孕婦體溫≧38℃也應啟動抗生素