病案管理各項制度（3篇）

第7頁共7頁病案管理各項制度病案管理工作是醫(yī)院科學管理工作重要組成部分。為了能使病案管理工作更加科學化、標準化、規(guī)范化，使病案在醫(yī)學科研及醫(yī)院科學管理中發(fā)揮更大作用，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《____檔案法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》，結(jié)合我院實際特制定以下管理制度。1、病案回收登記制度（1）凡是出院病歷應在病人出院前，由經(jīng)治醫(yī)生認真細致填寫好首頁各項內(nèi)容及出院小結(jié)，主治醫(yī)師檢查后簽字，主任簽字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并與臨床科室人員做好交接登記。在此期間病歷不能由病人本人或家屬攜帶，不能外借。（2）出院病歷在____天內(nèi)回收到病案室，死亡病例的病歷要求____周內(nèi)回收到病案室。回收病案時，病歷質(zhì)量管理人員要仔細檢查，病歷是否完整，有無缺章少頁，字跡是否清楚、整潔，有問題及時通知其修改補充。（3）回收到的病案在入院登記本上按病案號標明回收日期，并注明住院醫(yī)師姓名。（4）當日將回收到的病案按規(guī)定進行核對、檢查，按順序進行排列，并寫封皮，核對后進行裝訂成冊。（5）及時認真將登記后的病案與病房日報上的出院病人一一核對，打好標記，做好記錄；對拖欠的病歷及漏報的病歷及時通知臨床糾正補充。（6）建立與質(zhì)控醫(yī)生病案交接制度，由病案室人員和質(zhì)控醫(yī)生共同登記病案同期、科室、病案號返回時在交接本做標記，掌握病案的流動情況，防止病歷丟失。2、分類、編目及首頁輸入工作制度（1）及時準確對病歷首頁上主要診斷及其它診斷、院內(nèi)感染、在院并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、病理診斷、中毒外傷外部原因分類等。要以國際疾病分類（icd一10）方法進行編目工作。在編目時，要參閱病程記錄中有關(guān)內(nèi)容。（2）對住院期間所做的各種手術(shù)操作的分類編目工作，一定要按icd—9一cm____方法進行編目為確保手術(shù)操作分類準確，在分類時一定要查閱手術(shù)記錄單，并以手術(shù)記錄為準。（3）為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規(guī)范的操作步驟進行，要由專人把關(guān)確定正確后，方可將其編碼增加到疾病分類中，以防重復追加。（4）認真準確地做好各類醫(yī)師編號工作。主要包括經(jīng)治醫(yī)師、主任醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的編碼工作。（5）首頁輸入人員要認真、仔細、準確、熟練將首頁上的內(nèi)容，按程序輸入微機，每輸完一份病案要認真核對無誤后再輸入下本病案。（6）每月末輸完當月病案后，必須打出臺賬，并與病房日報核對，防止重輸、錯輸、漏輸，確保整體數(shù)量準確無誤。3、病歷歸檔借閱工作制度（1）凡是住院病歷一律由病案室長期統(tǒng)一保管。一般都是按順序號排列歸檔，歸檔裝訂排列順序如下：1.病歷首頁；2.住院病人費用分類匯總報表：3.出院診斷書：4.出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）；5.住院病歷或入院記錄（順序，下同）；6.?？撇v：7.病程記錄（包括首次病程記錄、轉(zhuǎn)科及入科記錄、交接班記錄等）。注：手術(shù)患者病程記錄排列順序為：首次病程記錄、手術(shù)前日常記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄（手術(shù)后日常病程記錄）；8.特殊診療記錄單（a麻醉|己錄、b重癥監(jiān)護病房入出室記錄、c特殊治療記錄、d科研統(tǒng)計表等）。（按時間順序排列）；9.會診申請單；10.責任制護理病歷；11.臨床護理記錄單（順序）：12.各種物理檢查報告單；13.常規(guī)化驗報告單：14.特殊檢查報告單（病理活檢等）：15.其它責任性文件（入院知情書、手術(shù)知情同意書等）；16.醫(yī)囑單（順序）。（先為長期醫(yī)囑單、后為臨時醫(yī)囑單）：17.體溫單（順序）：18.住院病歷質(zhì)量評定表：19.門診病歷或急診病歷；20.以前住院病歷。按上述順序排列后，應復查每頁一般項目是否填全：遺漏的應補填。經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名后送病案室存檔。（2）住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的病案不能隨意外借。（3）二次住院病人，需借閱老病案時，必須由醫(yī)生持本次住院的病歷首頁到病案室來辦理借閱手續(xù)后，方可外借，并令其三日內(nèi)返回病案室，做好借閱登記。（4）死亡討論或?qū)ｎ}討論用病案，須外借時，必須經(jīng)科主任同意并蓋主任名章后方可外借。（5）凡是科研統(tǒng)計用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內(nèi)進行，不得泄漏患者隱私。（6）凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進閱覽室內(nèi)。非本室人員禁止入病案庫內(nèi)隨意翻動私取病案。（7）病歷、病案的復印、復制的審批和管理應嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。復印或復制的內(nèi)容嚴格控制在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》限定的客觀病歷資料，并逐頁逐項做好登記。（8）病案管理人員，工作要積極、主動、嚴肅認真，熱情周到接待來訪查閱病案的院內(nèi)人員。（9）病案管理人員，要經(jīng)常到庫房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲等保護措施是否妥善，確保病案的保管質(zhì)量、安全，延長保存時間。第三篇：病案管理制度病案質(zhì)量管理小組檢查考核、管理制度1、建立健全病歷管理____體系，設立院科二級病歷管理____，院方由醫(yī)務科____檢查、考核，各科設病歷質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士，負責病歷質(zhì)量管理工作。2、院、科二級____全體醫(yī)護人員應認真學習____部和____省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，各級各類醫(yī)務人員嚴格按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷。3、科室病歷質(zhì)控醫(yī)生、護士、醫(yī)療組長、護士長、科主任嚴格按《病歷書寫規(guī)范》要求檢查每份病歷后再簽字。應及時發(fā)現(xiàn)、記錄存在問題，并及時整改。4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或____簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師____簽名。（2）、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在____小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在____分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在____小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（3）、新入院患者，____小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有____次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。（4）、重危患者的病程記錄每天至少____次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少____天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少____天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少____天記錄一次病程記錄。（5）、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（6）、出院病歷一般應在____天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過____周，并及時報病案室登記備案。5、醫(yī)院每季度對各科的現(xiàn)病歷、每季對各科的存檔病案，____有關(guān)人員進行檢查評分。醫(yī)務科每季對全院的病歷進行質(zhì)量分析，并及時將存在的問題反饋到科室?？剖冶仨氈朴喺拇胧?，并加以落實。6、病歷質(zhì)量檢查評分與醫(yī)院獎懲規(guī)定、醫(yī)療組長考核、科室目標責任及職工年度考核掛鉤。病案管理各項制度（二）一、病案室負責全院病案（門診、住院）收集，保管工作。二、住院病歷應有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護理部送交病案室，進行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。四、凡對借用的病案，應妥善保管和愛護、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。七、病案室不得私自外借病案，必要時須經(jīng)醫(yī)務科批準方可借閱。長安區(qū)細柳中心衛(wèi)生院____年會診委托協(xié)議書（表樣）甲方：西安市長安區(qū)細柳中心衛(wèi)生院乙方：為解決甲方長期聘請醫(yī)療會診的問題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務第一條。甲方提供乙方醫(yī)務人員開展工作所需的藥品、相關(guān)的設備以及與患者有關(guān)的病案材料。第二條。如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔相應法律責任。第三條。會診結(jié)束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權(quán)力和義務第四條。乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應積極協(xié)助甲方進行處理。補充說明第七條。如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭議，由雙方協(xié)商解決。第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。病案管理各項制度（三）1、病案管理工作人員應忠于職守，負責全院住院病案和門診病案的收集、整理和保管工作，不得利用工作之便私自將病案給任何人，違者按缺陷管理條例處罰。2、病案庫是貯存病案的地方，實行全封閉管理。為保護醫(yī)療資源，為保護病人的隱私，未經(jīng)許可，非本室人員不得進入。因醫(yī)療、科研或教學需要查閱病案的應遵守“病案查閱制度”。3、一個病人只能有一個門診病歷，掛號員根據(jù)醫(yī)生簽字或病理報告單等給病人建立門診病歷。掛號員應嚴格把關(guān)，新建病歷時應問清病人是否有舊病歷，嚴防病案重號、錯號，并要求病人將門診病歷上的所有資料填寫完整，回收索引卡。門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病案重號時應及時交病案庫取消。病人一經(jīng)住院，門診病歷即并入住院病歷，使用住院病歷號。住院病人____小時內(nèi)出院：當發(fā)生費用時應保留住院號并按要求書寫____小時內(nèi)入出院記錄；當沒有發(fā)生費用時，應通知信息科取消住院號、恢復門診號，并把門診病歷送回病案庫。4、所有門診看病的病人，包括大門診、綜合門診、放療門診、內(nèi)鏡檢查、激光、小手術(shù)等均須先掛號，病案庫憑掛號轉(zhuǎn)庫單把病案送到各相應門診（特診例外，門診放療病人還須憑放療預約單）。會診病歷憑各科會診收費單，病案統(tǒng)一由病案庫登記后通過物流送到各病區(qū)，當班護士查收，用畢送回病案庫取消登記。5、門診各診室之間的轉(zhuǎn)診，憑掛號單可由診室護士轉(zhuǎn)送，也可由病案庫轉(zhuǎn)送，不得由病人自帶病案?；颊咴\病或檢查、治療后（含各科會診、小手術(shù)），各診室護士或有關(guān)科室護士應于當天將病案如數(shù)送還病案庫歸檔。6、門診病人一律要在門診看病，不允許患者憑醫(yī)生借條到病案庫及門診借病歷，因各種原因造成病案丟失時追究當事人責任。非應診日醫(yī)生簽名掛號的，病案一律送門診各相應診區(qū)。7、門診復診病人，因各種原因確實找不到病案的，可先拿病案庫準備的門診記錄續(xù)張就診（醫(yī)生寫清楚姓名、病案號，以便張貼、裝訂回原病歷），再行追蹤原病歷。8、凡須辦理住院的病歷，醫(yī)生簽住院卡后把病歷及住院卡交給診室護士辦理，護士登記后病歷送入院處置室，住院卡給病人交費，并把病歷去向交病案庫輸入電腦進行病案示蹤（包括新、舊病歷）。若為再次住院病歷（病歷在庫時），也可憑已交費的住院卡，病案庫登記后通過物流直接把病案送往各病區(qū)。9、病人因各種原因需復印病案資料時，門診病人自行到病案庫復?。ú∪顺鍪緬焯柨ǎ?，住院病人的病案由各病區(qū)物流至病案庫，病案庫按有關(guān)規(guī)定給予復印。10、夜間或節(jié)假日急診，門診值班護士到病案庫取病案時，需先登記后取病案，診治完畢后及時把病案歸還病案庫。11、各病區(qū)的出院病案，應于病人出院____個工作日內(nèi)交回病案庫，死亡病案應在病人死亡____個工作日內(nèi)送交病案庫。門診放療病歷應在病人結(jié)束放療后____個工作日內(nèi)送回病案庫。12、質(zhì)檢室應對出院歸檔病歷及時進行質(zhì)檢，避免未質(zhì)檢的病歷堆積，影響病人復診。13、病案是醫(yī)院的重要醫(yī)療文件，任何醫(yī)生和工作人員無權(quán)將病案交病人帶走，亦不得私藏病案或私自截留病案，違者一律按缺陷管理處罰。病案查閱制度1、管好病案的目的是使用病案。對于本院因醫(yī)療、科研或教學來查閱病案的人員，病案室人員應提供良好的服務和必要的幫助。2、本院病案使用權(quán)屬本院醫(yī)師、有關(guān)的科研和教學人員以及主管以上護技人員和有關(guān)職