第五章-心境障礙

第五章心境障礙重性抑郁季節(jié)性情感障礙雙相障礙重性抑郁重性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在下列癥狀中,至少有五種癥狀至少持續(xù)兩周：DSM-IV一TR(APA,2000)情緒低沉明顯地對(duì)幾乎所有活動(dòng)喪失興趣和愉快感體重或食欲明顯地增加或減少坐立不安疲勞或精力不足無價(jià)值感或過分的負(fù)罪感注意力和思考力下降,做決定時(shí)猶豫不決明顯的痛苦或損傷抑郁者的特征抑郁者的特征是存在明顯的情緒、動(dòng)機(jī)、生理及認(rèn)知問題。自我評(píng)價(jià)過低,在日常生活中找不到樂趣；常常缺乏自發(fā)行為的動(dòng)機(jī)，大部分時(shí)間都窩在床上，不愿與人交往；一般情況下，他們對(duì)自己的看法很消極，對(duì)現(xiàn)在和將來也很悲觀；對(duì)改變自己的狀態(tài)感到無能為力和無助

,有一部分人

甚至?xí)霈F(xiàn)自殺的念頭和行為；在行動(dòng)和言語(yǔ)上都明顯地比較遲鈍。抑郁癥的流行病學(xué)調(diào)查：患病率：大約5%。而17%的人在其生命的某一個(gè)時(shí)期都會(huì)體驗(yàn)到明顯的抑郁。(Angst,1999)癥狀的持續(xù)時(shí)間：大約1/4的人其抑郁癥狀持續(xù)不到一個(gè)月,另有50%的人其癥狀不到3個(gè)月就消除了。25%～30%的人發(fā)病一年后仍有抑郁癥狀,而將近1/4的人其癥狀持續(xù)長(zhǎng)達(dá)兩年的時(shí)間。首發(fā)年齡：多在24～29歲之間。性別：女性是男性的2倍,女性患病率是26%，而男性只有12%。(kdereta1.,1984)重性抑郁的病因遺傳因素生化因素社會(huì)-文化因素心理因素重性抑郁的病因:遺傳因素有研究發(fā)現(xiàn)遺傳對(duì)重性抑郁的影響不大。

同卵雙生同病率約為46%;異卵雙生20%。

(McGufflnetal.,1996)被收養(yǎng)的抑郁患者的親屬患重性抑郁的比率是控制組親屬的8倍,而試圖自殺的比率為后者的15倍。輕度抑郁的比率則沒有組間差異。重性抑郁的病因:生化因素去甲腎上腺素和5-羥色胺與抑郁有關(guān)。最初認(rèn)為是兩種遞質(zhì)的濃度偏低。但最新研究是多種神經(jīng)遞質(zhì)之間濃度不平衡的結(jié)果。與抑郁有關(guān)的腦區(qū)主要是邊緣系統(tǒng)。重性抑郁的病因:社會(huì)-文化因素社會(huì)壓力增加患抑郁的可能性。貧困人群少數(shù)群體地位女性急性生活壓力事件（如離婚或分居等）都會(huì)引起抑郁。重性抑郁的病因:心理因素之

心理動(dòng)力學(xué)解釋抑郁是愛和尊重的象征性喪失所致

?？赡苁强诖狡谶^度或不夠。這類人終生對(duì)“喪失”體驗(yàn)格外敏感。當(dāng)人們將針對(duì)“剝奪者”的消極情感指向自身時(shí),便引起了抑郁。重性抑郁的病因:行為主義解釋(操作)條件反射。抑郁主要是由于缺乏積極的社會(huì)強(qiáng)化引起。

(Lewinsohneta1.,1979)習(xí)得無助。

由于個(gè)體感到對(duì)其物理、社會(huì)環(huán)境失去控制而引起的。(Seligman,1975)重性抑郁的病因:認(rèn)知解釋抑郁是對(duì)消極事件三方面的錯(cuò)誤歸因引起的。)(AbramsonetaL,1978)

①內(nèi)在的

(是我的能力不行)

②普遍的

(任何事都辦不好)

③穩(wěn)定的(任何時(shí)候都辦不好）重性抑郁的病因:認(rèn)知解釋貝克(Beck,1997):抑郁是由于人們不能對(duì)影響他們的事件做出準(zhǔn)確認(rèn)知反應(yīng)的結(jié)果。潛在的抑郁生成圖式(depressogenicschemata):絕對(duì)化思維、以偏概全等。這些圖式會(huì)影響“認(rèn)知三元素”(對(duì)自己、別人、將來)。這些圖式在兒童期形成。(如父母的拒斥)重性抑郁的病因:現(xiàn)實(shí)主義假說

假說認(rèn)為：抑郁是由于人們更為現(xiàn)實(shí)。實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí):①評(píng)價(jià)別人的善意或惡意；②情境中的自我控制能力更強(qiáng)

(Alloy&Abramsoh,1997)。抑郁患者可能是“對(duì)的”,而正常人則是“錯(cuò)的”。(Haaga&Beck,1995)當(dāng)認(rèn)知變得不那么現(xiàn)實(shí)時(shí)，抑郁患者得到好轉(zhuǎn)。抑郁癥的治療生物、化學(xué)方法治療物理治療心理療法生物、化學(xué)方法治療抗抑郁藥物單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)三環(huán)類抗抑郁劑(丙米嗪,阿密曲替林）5-羥色胺重吸收抑制劑(SSRIs

百憂解)。金絲桃屬植物提取物藥效:MAOIs

有效50%，現(xiàn)在已經(jīng)很少使用它。三環(huán)類抗抑郁劑以及

SSRIs

兩種藥的療效相當(dāng)(有60%~65%明顯的改善)。

堅(jiān)持服藥。過早停藥,一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%。(Montgomeryetal.,1993)金絲桃屬植物提取物林德和馬羅（2002）對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：與抗抑郁藥物組相比，療效上無顯著差異。約56%。服用提取物的患者退出治療的平均比率是2%,而服用抗抑郁藥物組則為7%。（副作用較?。┧幚頇C(jī)制不很清楚。抑郁癥的治療:電休克療法逐漸成為二線療法。加內(nèi)等人(GagneetaL,2000)比較了兩組患者：兩組最初均接受

ECT,隨后一組使用抗抑郁藥,另一組同時(shí)使用抗抑郁藥物和

ECT，在接受治療三年以后的效果。實(shí)驗(yàn)結(jié)果似乎支持持續(xù)使用

ECT。復(fù)發(fā)率是7%、48%。（也許是見醫(yī)生的時(shí)間要多）抑郁癥的治療:心理療法認(rèn)知療法

開創(chuàng)者貝克(Beck,1977)。保留著許多行為主義元素。該方法主要包括以下幾個(gè)策略:教育階段：認(rèn)識(shí)到認(rèn)知、情緒和行為之間的關(guān)系；行為激活或快樂事件日程安排：增加活動(dòng)；認(rèn)知練習(xí)：形成并練習(xí)一些認(rèn)知或行為策略,應(yīng)對(duì)問題情境；行為假設(shè)檢驗(yàn)：檢驗(yàn)消極假設(shè)的正確性,否定這些假設(shè)。認(rèn)知療法的療效：20世紀(jì)80年代中期,普遍認(rèn)為認(rèn)知療法和藥物治療同樣有效。美國(guó)國(guó)家精神衛(wèi)生研究所的實(shí)驗(yàn)結(jié)果打破了這一共識(shí)?！耙钟艉献黜?xiàng)目”(Elkinetal,1989)。第一次將心理療法與藥物療法進(jìn)行了比較。療程:為期16周。療效:人際關(guān)系療法55%有效；認(rèn)知療法51%；藥物療法57%；安慰劑療法29%。對(duì)較嚴(yán)重的抑郁患者，認(rèn)知療法的效果明顯不如藥物療法。美國(guó)專業(yè)機(jī)構(gòu)據(jù)此建議:對(duì)那些比較嚴(yán)重的抑郁患者不要使用認(rèn)知療法。許多爭(zhēng)論、質(zhì)疑。隨后的一些研究發(fā)現(xiàn)：認(rèn)知療法和藥物療法在治療嚴(yán)重抑郁患者中的短期療效是相當(dāng)?shù)摹?/p>

(DeRubeisetal.,1999)心理干預(yù)療法的長(zhǎng)期結(jié)果則更勝一籌(Sheaeta1.，1992)。在接受治療的一年后,

使用認(rèn)知療法的患者恢復(fù)得最好,認(rèn)知行為療法組患者恢復(fù)的成功率為30%,人際關(guān)系療法組是26%,丙米嗪組是19%,而安慰劑組是20%。在此期間,認(rèn)知療法的復(fù)發(fā)率為14%，而抗抑郁藥物的復(fù)發(fā)率則為50%,這體現(xiàn)了認(rèn)知療法的優(yōu)越性。(Evansetal.,1992)季節(jié)性情感障礙

(seasonalaffectivedisorder,SAD)

季節(jié)性情感障礙的特征：直到20世紀(jì)80年代中期,羅森塔爾等。對(duì)季節(jié)性情感障礙的特征描述:DSM-IV-TR(APA,2000)抑郁的發(fā)作與一年中某一特定時(shí)間段存在規(guī)律性的時(shí)間關(guān)系；

抑郁癥狀會(huì)在一年中的某個(gè)特定時(shí)間段內(nèi)完全消失；前兩年就有兩次出現(xiàn)過符合這些標(biāo)準(zhǔn)的重度抑郁發(fā)作；季節(jié)性抑郁發(fā)作次數(shù)多于非季節(jié)性的。“冬天的悲傷”。季節(jié)性情感障礙的特點(diǎn)與重性抑郁不同：其主要表現(xiàn)有：食欲增加、喜歡甜食、體重增加、嗜睡以及其他抑郁癥狀。發(fā)作期通常始于11月,一直持續(xù)大約5個(gè)月。生活在低緯地區(qū)的情況就會(huì)好轉(zhuǎn)。季節(jié)性情感障礙的病因?qū)竟?jié)性情感障礙的解釋幾乎都是生物學(xué)的。病因：遺傳因素一般認(rèn)為與遺傳因素沒有相關(guān)。（近來有研究關(guān)注）患季節(jié)性情感障礙的變異中,有29%可歸于遺傳因素。(Maddeneta1.,1996)病因：褪黑激素假說假說認(rèn)為：一些個(gè)體在冬天很容易因褪黑激素濃度增加而變得情緒低落。褪黑激素是在黑暗狀態(tài)下由松果體分泌的一種激素。控制著睡眠及飲食。病因：生物節(jié)律假說路易等人(1998)對(duì)褪黑激素假說進(jìn)行了修正:并非褪黑激素的濃度決定了情緒,而是其分泌的時(shí)間。冬季，晝短夜長(zhǎng)，改變了褪黑激素的釋放時(shí)間,改變了睡眠的生物節(jié)律

。病因：5-羥色胺假說低濃度的5-羥色胺導(dǎo)致情緒低落。褪黑激素直接抑制5-羥色胺的合成。設(shè)法降低5-羥色胺的濃度，患者在夏天也會(huì)出現(xiàn)抑郁癥狀。但5-羥色胺的濃度并不是最重要因素（因SSRIs不如）。季節(jié)性情感障礙的治療強(qiáng)光療法。最佳方法。它能夠降低褪黑激素的濃度。方法：把個(gè)體暴露在高強(qiáng)度的人造光下。2500↗10000勒克斯(0.5~2小時(shí)不等)。療程1-3周。照度:室內(nèi)燈光,100勒克斯或更低，

戶外冬季雨天,2000勒克斯以下,

陽(yáng)光直射時(shí),10000勒克斯。雙相障礙雙相障礙患者會(huì)經(jīng)歷抑郁期和躁狂期。雙相情感障礙(bipolardisorder，BPD)雙相概念首先由Leonhard(1957)從遺傳學(xué)角度提出，并于1980年納入DSM－III分類體系。雙相兼有心境變高和變低兩極性特點(diǎn)。單相一概指的是單相抑郁，躁狂常歸為雙相之列。Leonhard等將躁郁癥區(qū)分為：?jiǎn)蜗嘁钟?unipolardisorder，UPD)

雙相情感障礙(bipolardisorder，BPD)，BPD的研究處于相對(duì)落后狀態(tài)。Akiskal，自70年代以來。流行病學(xué)雙相障礙具有：高患病率（0.5％～1.5%)，高復(fù)發(fā)率(90%病人多次復(fù)發(fā))，高致殘率(WHO列為十大致殘疾病)，高死亡率(25％～50%自殺未遂，11％～19%自殺身亡,25%)，高同病率(46%酒依賴，60%藥物依賴)等特點(diǎn)。雙相障礙臨床癥狀的多樣性雙相障礙以：臨床癥狀的多樣性：躁狂癥狀、抑郁癥狀、精神病性癥狀以及病程復(fù)雜多變性著稱。極易和精神分裂癥、重性抑郁混淆，造成漏診和誤診。漏診和誤診資料顯示，BPD的首發(fā)年齡多在25-30實(shí)為l5-20歲間。（晚l0年，或平均發(fā)作3次后才診斷）。80％的BPD患者在確診前曾被誤診為其他精神疾病。（單相抑郁，精神分裂癥）Akiskal

指出，BPDⅡ型是最多見的臨床表現(xiàn)型。兩種類型的雙相障礙:I型雙相障礙

交替出現(xiàn)抑郁和躁狂癥狀。也可能幾個(gè)躁狂或抑郁期連續(xù)出現(xiàn)。其間有一段“正?！睍r(shí)期。Ⅱ型雙相障礙

以抑郁為主。個(gè)體可能會(huì)在輕度躁狂和重度抑郁之間波動(dòng)。他們并沒有躁狂發(fā)作期。發(fā)病率在任何年代,都有1%～⒈5%的成人會(huì)患上雙相障礙(Bebbingon&Ramana,1995)。男女的總體發(fā)病率之間并不存在差異。與男性相比，女性的抑郁癥狀多而躁狂癥狀少,并且交替也更為頻繁(APA,2000)。發(fā)病率并不因社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位或種族的不同而不同。雙相障礙的病因：遺傳因素同卵雙生子的總體同病率是72%,而異卵雙生子平均為14%。近來,研究發(fā)現(xiàn)同卵雙生子的同病率降到了40%，而異卵雙生子的同病率則降到了5%~10%。已有研究發(fā)現(xiàn),雙相障礙的致病基因可能位于第4、6、12、13、15、18以及第22對(duì)染色體

。雙相障礙的病因：生物學(xué)機(jī)制高濃度去甲腎上腺素\5-羥色胺→躁狂；

低濃度去甲腎上腺素\5-羥色胺→抑郁。然而，躁狂卻與低濃度的5-羥色胺有關(guān)。(Mahmood&Silvertone,2001)。躁狂的本質(zhì)雙相障礙的病因：精神分析的解釋精神分析學(xué)家認(rèn)為：躁狂是應(yīng)對(duì)消極情緒狀態(tài)或不能接受事