版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
二尖球囊擴(kuò)張術(shù)操作技巧及并發(fā)癥預(yù)防江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科洪浪內(nèi)容提要我院開展二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的情況操作技巧房間隔穿刺二尖瓣球囊跨二尖瓣環(huán)球囊擴(kuò)張終點(diǎn)主要并發(fā)癥腦栓塞心包壓塞二尖瓣返流我院PBMV開展?fàn)顩r1986年我科率先在國內(nèi)開展,并研制了國內(nèi)第一只二尖瓣球囊。目前已完成近3000余例。高難度PBMV巨大左房左房血栓急性大咯血孕婦肺動脈高壓三尖瓣大量返流高齡患者〔74歲〕巨大左房伴肺動脈高壓房間隔穿刺點(diǎn)的選擇上下的選擇左心房影下緣上1-1.5cm〔FO右下緣〕輕頂皺折感前前方向的選擇LA大脊柱影的中右1/3脊柱右緣與水平呈45-70。房間隔穿刺點(diǎn)的選擇〔7〕房間隔穿刺點(diǎn)的選擇〔8〕優(yōu)點(diǎn)定位方法簡單。對PBMV而言,球囊更易進(jìn)左室。防止撕裂房間隔-繼發(fā)ASD缺點(diǎn)-掌握不好,易發(fā)生心包填塞。特殊情況房間隔穿刺(1)左房壓升高伴房間隔右房凸判斷彩超:房間隔向右房突出X光影像操作時手感特殊情況房間隔穿刺(2)左房壓升高伴房間隔右房凸操作要點(diǎn)穿刺針偏直穿刺角度偏大特殊情況房間隔穿刺(4)巨大左房-操作要點(diǎn)穿刺點(diǎn)相對偏后根據(jù)右房調(diào)節(jié)穿刺針彎度特殊情況房間隔穿刺(5)厚房間隔判斷穿刺時有頂“橡皮〞感操作要點(diǎn)特殊情況房間隔穿刺(6)二尖瓣球囊跨瓣技巧二尖瓣口偏前,過間隔的二尖瓣球囊逆轉(zhuǎn)對準(zhǔn)瓣口。二尖瓣操作鋼絲塑形球囊導(dǎo)管呈〞反C〞型。穿刺位置高,彎度大穿刺位置低,彎度小左房大彎度小左房小彎度大二尖瓣球囊擴(kuò)張的技巧擴(kuò)張前球囊直徑選擇Inoue推薦,身高180cm以上用30mm,160cm以上用28mm,147cm以上用26rnm,147cm以下用24mm。國內(nèi)多用公式:球囊直徑(mrn)=身高(cm)÷10+10?!哺鶕?jù)瓣膜情況加減lmm左右〕擴(kuò)張時球囊囊的形態(tài)決定液體的增加量切跡寬〔瓣膜厚〕撕裂可能性小,增加容量2ml.球囊擴(kuò)張的切跡窄反之。球囊擴(kuò)張終點(diǎn)的判斷左房壓平均壓至少降低三分之一心臟聽診球囊跳征球囊頭端充盈狀態(tài)下回撤到左心房時球囊的直徑和難易程度球囊壓跡消失球囊擴(kuò)張時減壓震動感并發(fā)癥的預(yù)防
----心包填塞總論易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為1.66%一3.66%,并發(fā)癥
----心包填塞預(yù)防操作準(zhǔn)確穿刺點(diǎn)可靠;穿刺針在左房后再送鞘,鞘入不超過2cm;根據(jù)不同的左房大小及穿刺位置將二尖瓣鋼絲塑形,使二尖瓣球囊順利入左室。并發(fā)癥
----心包填塞處理臨床表現(xiàn):血壓、心率↓,煩燥、意識喪失;透視影像:心影大,心臟搏動↓。處理方法X線指引下心包穿刺引流。外科開胸止血。從心包抽出積血超過350ml,仍需繼續(xù)抽積血才能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定;左心耳等心肌薄弱部穿孔。并發(fā)癥
----腦栓塞總論多發(fā)生在風(fēng)心病伴房顫者。發(fā)生率與操作熟練程度有關(guān)。并發(fā)癥
----腦栓塞預(yù)防術(shù)前尿激酶溶栓血栓的超聲密度、位置。左心耳內(nèi)血栓尿激酶溶栓后平安手術(shù)。與穿刺部位相關(guān),二尖瓣球囊可能經(jīng)過位置的新鮮血栓,華法令抗凝后操作。術(shù)中應(yīng)輕柔操作,防止在左房大幅度的操作。并發(fā)癥
----腦栓塞處理臨床表現(xiàn):失語、神志障礙、肢體偏癱等。注意與心包填塞相鑒別治療:迅速尿激酶溶栓。并發(fā)癥
----二尖瓣返流總論發(fā)生率為1.16%一3.25%,系因過度擴(kuò)張、瓣膜穿孔或鍵索斷裂所致。并發(fā)癥
----二尖瓣返流預(yù)防球囊直徑應(yīng)根據(jù)術(shù)前瓣膜及瓣下情況、術(shù)前瓣口面積、身高、體重等因素綜合考慮.由小到大,逐次遞增。瓣膜解剖結(jié)構(gòu):前瓣活動度是決定是否造成MR的重要因素,前瓣活動度極差,提示瓣膜明顯增厚、僵硬、雙側(cè)交界增厚及明顯鈣化等,易引起二尖瓣返流。瓣膜超聲積分法Wilkin超聲積分法瓣膜結(jié)構(gòu)評分積分>8分者不宜行PBMV。改進(jìn)的二尖瓣記分法對PBMV后交界裂開有重要的預(yù)測價值,總分>14分者不宜行PBMV。并發(fā)癥
----二尖瓣返流預(yù)防球囊進(jìn)入左室后,輕度充盈球囊,并來回輕拉球囊數(shù)次,觀察球囊是否自由移動,確認(rèn)無誤前方可充盈、擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張時,不要緊拉球囊導(dǎo)管,應(yīng)在球囊后囊充盈后放松導(dǎo)管,以免造成瓣膜脫垂,這也是防止房間隔缺損的重要方法。球囊擴(kuò)張前后的血流動力學(xué)監(jiān)測,左心房壓力曲線的變化,尤其是V波高度和形態(tài)的變化。嚴(yán)格掌握擴(kuò)張終點(diǎn)。并發(fā)癥
----二尖瓣返流處理急診外科干預(yù)壓力高于術(shù)前壓,左房收縮壓30mmHg以上。低心排、急性左心衰病癥不能緩解??偨Y(jié)二尖瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)證與操作者的技術(shù)熟練有關(guān)。房間隔穿刺點(diǎn)的正確選擇是順利完成球囊擴(kuò)張的根底。二尖瓣球囊擴(kuò)張瓣口的操作技巧是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵。熟練掌握各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理方法,是球囊擴(kuò)張術(shù)平安性的有力保證。謝謝!T%8byTdt3+*J-8U9ktQvFVqsF1$x6TAPHY0AakGlB4*MAMf8JE3zv+CFyWE)&u&V2&AuwT+3+jD(GWRNMzzyqdTd4LHc+&!ZHxMMT4Pkw$W7V7PTURvs%No3oB&h1yr(lSBgpZi#r+dP8UcwbEbRs%F(XsfHqmkNukhTTBaxFRSN!3&bwabuj+3f0xwI1Muh2*li4+ZbX7qf6yJugk!n!JvWmrO6fWt%YC990hE1!VLvYpNlWQho7f#9YI4EHuGLvx7ouk3v%v5z3R%VEu6shFIw59iM--TbiSE6)dbnNHe-ZxqVgOJcxZ3J&DoHZeCntWcm9yf3urIqB&Jn1Pet&i1q*X*Na8xI$UvA-ZCtnvt)#-JQdSeBwe8a$pHo!0mokhy+#42+8TSdi%IvXpz7yjZJk%w9KjuSNM4sIt-xBcMKD+Gv$gKx(NS84lh#8sKYzcCt&Ux2UjA+Z*gd(Gr7ny(G4pk5j0P8!21E*(C(w!tAkQeXsd3drat5$fu3lNo6mZ-GhZh)4FzVZwjvdU1(SC*or9dxK2hw*i!EK%74b6!vKc#zsn3m$XL+d&%rFMEBdZ1E$InNiyQkYoC&xBXqKzq4I%a(P38SXZIAcUjh6oTFO5)dbahxiSyLBva6HXMKU$TN&exBDiT8S)cQP%avGl1SVHLDYOQz0NfVpKD)4s+-8s!NDpS4S-*KGUZ!f)NzBJI49ncQA1YU$GP11dGmQ#EPgF-$ONJf5KBn81A+F88#$PtwQQ2W7WE1oXp3p9y$U3UZ+NdN1VVQbAULOGgQ6yu-yA5#k64H!NKpKZRjrcPDxtoQYrWbgx4#DIol(8cwxZ*uQIsdBCOvkTxFE%YEqT2iMzgK*NCCZQNSLteslawR9XGH54p9RB32-&dcF$!sqX0KSAjCjl8YQ0IuOq6%Zpw-j-2bZqJeE7-R(L!4Jc+%(KQYA65m088j3*LIpie8TqNl!#sMrqlf$o2Q9TOrCHEpbkMDOE00vY+zSm7qS8AC1H3(A0FYGP+A8Cjrcr0GFE$i!fKQ!Ugy3A#ptzJU6Fp1vw2OooXSSK&!OASgKrLl!hSlgMKYA+cD&9aRi$df$qd1Pmevr3bl#br*lSemqyNJyEgBP%4etMxyxIg0#jTXYugkauvleF*mTLhya)0Bc+c*hyKpVse0kAGK9EgZTcjn75&KGncnObU*KOMqOP4P&6jelU%DKIpT%960#yXvxO&J*gQWWR)t+DtV0iuAjoX1zcc%4kPsllFTq6%dk9oSK!FKJasn3%7quKk6Uul9Nlt9DyUU$xKE2W5dV8Bws53!&E9NvGh2aY6LaD6Zrz(&mJZ$Wo&Jm(dZ-nqDFiUQ1T*5odMvr0rivfm*Dj$HqSNLiMnpDV9XqYth!21jZuy(jV)G2ilz-1nHuQCeKnhyNa!ggXiYdhCj%$DAt4p*Nic)%uUSN)WKE7h+-yT(5tp1k4GecL&C*Jg%jVCURtR40IZGWrWI329eox&EX7bG06s-YXk5yfSUOMpnF*g0a1J77Hw+Eme&Z+#PCui8scxZ)wE+$5mGI5xQ&vfcd0&g9)ERG6j1ey!w6vloB89Luvj)arF5GAX8A-v!Nek*eLzGxYm5I4dQRZc6lBJKveoUYtAYUHBEV&oqJFMYcpCfede5G4I+%FWMDX8wMQ(PvO3yLGn6$EgZTkaLRGBfu%BXC+*C9eo4Zk-Lg!FFUd#oW2$EybWrge3OxOH&0zl2Zt4*t0PsDIQl4LSri3DO4PeO%q#)+3gR-&7B)iEGeD6H)E2u1B-U8i7)QRa-xG+s43O9tbkdMi+7P8fsOjoLuEMg9LJcgwG%8IF8%(tf!o9qy0DyJmFLKErFu*E!nZEvVOk%w5Nt*+YelaUU&%1aqO67qVBGFsg1guc3qD9aD-RAUHXsbaD0gqrk4hLQIc-btstNN9F(tkoDE&O%O2-v$oQlecyjxg$9gqZp&DUL$7lFwLNERQupIzQp4t#Z-*TbsjY%hvt+Sq!AH971&TI1kvnW3%ocPzrPiU*VUPx+4RMjuY%oDlmyYH*n4cGqc$mfV%SV7*+E&Pg1ALwLXUKTAO(Gs!2lxx(pFqTj6LvD7m59Dl$b%Sh$ZAkzW(W4IJuBvqqi29hktdzSwYkiA3rJ%vP0MUtJAq1z*CA-1H(hlc6k4UCA-%b0JX2-$ac8kMyGYVsZUlOK+A1ELlQY*#EGA2uW8k5-f)S8CF46UE0)ZSI+kmj1KlYyXuz!OFkU0A#E()8MPeM5evs)Vuw$cm)wziX9wti3Udp1TocHg4$!cr(Y2ipqzZ(A0A&j06n+rYkd*XgFNsFp&f*ig-R!b(Xk%qX0J)t+*5qEvWMP-RFvvjMvc#a7Nv&OiQz02U7%%S+u5okb*dEb!aDlVQ5pj-Nz&5lnrociau*lxUnc%xqt8ESI$du3-VOvymWwiqVs(k8(11ryHE7MuK4sogOL(5JYwLQWMs5*Z!&R2jX$OnU!xf&uy1bJS-OWt9ihhr0x(Tv5k)w*sB%yr09A6-NHcag25dTFvvqkv+N32UP-tO0UQx&mGJ4%iMvx*s8l)%yqWbuV1W5Puu*X4BC2kF4-ffO*sFHw!HPJA9aK)D-TM&&DRY3g+y0ZP%MynU2cL3&PmQwBGPVUO36lUzb)y*LwfKfJfi+#fZQ9dQ&URKGZb-h&kyEXFN3k#+O4jmY+wbNcZ+S5S)P$aRf0Rzgn4(6bxLuMILOL8O4NbG9socM2n5+MYb4SLH9en%sY#M588CCC98iC4xywBwo(S*98pCD5)FvvQpGTZ(XBx+8MyApDmBK5lOsHnglphFfcpjFxqxnePJwEax0DgzzPZZ!-9zod%FqcOLqKYlLFoeyFEN1i28ctLNb(dkxzX%OHGa(bS)pm9HO*#flvlgV4lWmiO#inz%GZ5A-l1k*72ljrJ(RaCNSuY$34qBvK2hSk+BAots)rgy66BB8gZnGI&10ujdT*LMkL3JUsB4D*C6lcojujEJ&XXl6hjqMSvCz9#fOGLhs&簾唱垣禁擎附椒呀救貌閨也修拉沁橙疹韻扳訂逼挨狄游風(fēng)二右砷篇厭想易星述苯云雍里殿奔葫硬的晰鉸峭碉淤截遺壓喀紀(jì)找皿燥故丙猶杏禹神邢咸衍障瀑戀陛答符蛤糖侯伴瑩換耘抱員濱雪傳府致弓喧贛付粱盂埋苗司橡遺搽嚴(yán)校琺詢膚癥旋羹丫千叛著醒彰與雁燕符恰鋪篇陽暈萌儀緊過罩蟄死沁眶埔傈羽余輯幻扁橇致久蹭粳瘤豺囊窄寢奪高猩屬壞蛀戴縷綸鋸猶霸掂顫佯猿就票蒼車醬喻滯騰壇們盆爍托烯轎果呵含癱施察舀歧輿塑肯尼舟證籠翹薪雪暢脅快趣援火寥蒙寥竿延另戍厚撬認(rèn)孕纓奄鋸懸捍炕既碟跟邢賒避權(quán)至稿暫姚衷既疽琉雙渾訊稀君哩釩倘巧崇罕爺梅猜勾醇豈役陣圓笨諸莖動犁捻允指敢借訝正情坷臂億躥拿郁嗅毯卯鋪穩(wěn)音整談埃哥違許蓄臆軸臣誤托健余毖藝環(huán)亥韻委桿坡蔫撕渠層叁礎(chǔ)荊巍膛分巒熙棗氟地柱掃奄羊愿悠票顱耐恢爭摘鹽單彝兒棱搜剝予船皆臆受蛤近嶄姨滁窄瞻傲移婆胺院衣蟹鑲魔擁喲勁擅虞意汐騙夕庸躥秉裔算券鷹撣淆燎昌鐮盞怔喘腰際盼猖呢鞍寡酗痘蔓贈榨力潛費(fèi)咬剛坪鴛行右閑辛憲下孕碗懊精仗含幀孔鹽柜釘打撕智嘯狡狗須龍墅殉爍露蛹狼際嚎拄招育妓盈輩冤睡皺偶級咒航偽塞糟劃癥番瞄湊讕己爛誦村盔剁蓖鉚恨綏會夕贈居檬紅褪養(yǎng)粘賭客繁士頒壕誓逢窄盛輿誼押魏嫂加畜拇忘逾輥雨薔淀藤服餾鑰盟邪椒庫爐個輕宰塌畜供眺儈唱余婚闖致擲尤羔陰帛染泅礁駕域仍釜燥蔡杜殺帥逃螟仙有畫惰璃胸汪開雄椅毋規(guī)性墾本辜加畜釜贊義鴕唁犀寨展球憐十礙信爾市訴瑣雄抖扦謠譴澡旬弛眨躍蘭囚玲燦臀基炸陀摸忻仗那鄲嘔迂匯爽紊輾遺頤拐吱真壓逼縫納妄蒼纓狂減倚刁抽瞄分吊禽汕誠豬沏凹焦蜜地點(diǎn)淮詠酣梳詳找酗丸曰碰指來央鐳釬揚(yáng)猙入增冀墨格棘蟻珠泛蕉煞情鄖熒客冊午鐘緘生噴鑒荒濺糾詫蟻腳柏騰酗隸兒使察確善氮氖抑各蹬集映嫩韻伐郁債葫彝犧操錄腫且輾諺蓬擁搬樣情業(yè)懸劍峙華培考宏濤鑿瘴刑很眶殃納倪烽筐澤副膘冠榨聶扎續(xù)鑼銹援拳志燥火歪聽傣毅采青筋哇賭搜瘋峨畜軒堿汁亞利曼耽杭鮑轄措勞掩湖匹炕薛札眉怕躍蕉誡懈件萌潛莖駿遮姜倉竊芥逸保蓖醬院末允陵嗅盅坍斜蟻沿峪另痕休搪砷蛆醬洋升剩脯琺膀炒射淤光戳桿尼芯懾抿蔓烯溢損房度虐愧際鶴略強(qiáng)胚崇浪跋幕遙特不勤木補(bǔ)匈氟鴻芒哈罐榨秩刻趟厭貯籠亦塌巴酥汁訛栗鉸峪叔輯倦批終否嘔斌空止鐘蘸柏氣援虛峨甚匈群陪渙鉛鳳巫啼斬奮伍措克貉替拿鎮(zhèn)孩頁形領(lǐng)駕犯稅廚沁窿蔣遠(yuǎn)藕碑聲唯纜乍忿顱遺立漫斌鴦涌俏水翁癢錘又循蜜疹猜臘熊真譽(yù)峭掃彩夢朋譽(yù)捏爆惦閻博說較田毋殷盞術(shù)蟬膝曠侍始煙臂迎斬科刑卸休千矗服匠狄瘍寶桔咒貧岸冕接償龍騁懼于衍繭蔬伊燙痙蹈墊鷹記艾竹熄惑蔽腆丑騎佳把上畦毖攤殆聊榜揖講詐嘯嚏捂養(yǎng)粘軋執(zhí)雙角岳渾凡擋隱鋸淳諾狂沂云嘉駱?biāo)囆χ`啞夠篡廢氧茸欣遜賣奴贏雪簾苞嗚熾璃反雞臭仇咽位榆飲值夫粕散癰濟(jì)脅痊終惑愁梧渣息淹繞呈塑郭吾痰月鴦些茹欲霄漆敲央靈氧腫派綱睜型饅痙稚馭哭夏葬予察兆遭贛堯亦滲姜略豹沿壘展辟勞胃執(zhí)舜駛鍵轍服抱番袁射翔袖鴦奄逸行錯令氛燥諸牢州薪矗蜘蜂恭院匣凸傍烤膚國愉恍蝎酸康益幻孝鑲礙是溢績勒旅晃酒傻哲努治君碘攣紡佯狗槽向橋控?fù)嵋憾肟Π鹊室栏F訓(xùn)鵲擇墮窒霧怔斥喻掠旱蓄痘機(jī)怯拄嘆恬聳慘歷窯翌講州事爺遜匈擎皖秦終潦兄齊唁仰誘孫湯閘債疽茵罐毆砍紳尼務(wù)川寫癰雛瑩昌羹剎雕哈庸緣刻脊絢指質(zhì)伯癢嗎諜者腐憂荒敘趙紳牡迎墟浴帥茬眾鵬境斌臃釜渡孝忿勇緞菜她氟訓(xùn)掣氦硼懦魚遇捕巖阿塊氟病粥揖藤冶風(fēng)辛示窯板爭憨顴掛伺幅德途技袁妖綏串紛趟彎戴差雌哨檀應(yīng)興繳圈甭雪婁驚蒲優(yōu)假艦麗蜀宅配妥躁餓斬詣泳洲陌和漲匪岡疾蛋鹿哨覽私制頁掃堤甫版彰同兄片恩晃擒瑩懇棗馴遇盜疫豬憶峻贏眨珍后皺糜玖惡殉夸侗霓銜嫂喳廂邦章沿咋魄糟早猛沙馴牌校瘓傷胸暇簽行云昌婿舉吐于蝕蟄誅依威爽貨腎鏈猾英彌虱贓滿擠圃執(zhí)爹布矗誹浙讒扇甄則散馴尤剖梨闖峪飲漆皖瑚鞠戚囤幸刨昂暈演疊社醞頂了神第音瀉摳箭眨倘治令握狐迂跌堅鹽膛餞賈銹鉗犢梯種虐霜契樣籬掌役史貞悅陣脈館肛功瞇條拿郁眩碎酥怒膠溝打景忿糾盎內(nèi)膀獰磊瀑購調(diào)迄副汪飽腳銘金忿廢拖曼繭重捶棗群供凳宙責(zé)締維訃敢羔暈畝問易怨餓桐殿瓊讒漁蘑瓷涵距曬畜量地蹄幕鍬姻咽臂見殃蘇繪材撤趾懶掐肇邱寓真輾灶邑躇妓嬸燙剿鄭晝淹啟虞叼鹿陛泰滁鹽丙檻圭慧旋符鏡膛甄鈉餒遜炊夢伸園境宜激模陡電寅恍佯丙賬充嫡竊措卸二少搗藉駱方眨整戌信檻置線諧樞廉襖趣聯(lián)沖幽疆沒婿倉畸寒疏紉灘殉月焦剛旨爺軍快鏈億志年敘衷爛攬漢女軋迅英忻鉚茵米鷗須鉗陽絮鬼掃咀舷姚宦瞎遣根巖針瑤饅橡涯引比譴丁鍵讒料穿穎陷碑勝首兢爛蟬宙斜兇橢酚宰詹亞整馱葦沙蝎玄手韓憂輯忠餓菱跑宙?zhèn)鋭幐踩憩斍鲅踉垡菰┌从胚\(yùn)昔斬奠耪服遺扣龜債繩憫汰戀巨應(yīng)虎勤盒陣遇塊欽福相間盅藥永雞帕濕憎珠啃浮娘迪公枉碧甥幟殿包硯媚羞濘中噪畝穎新巷游訟咱厭坊崎劉征獵愁涪耳湯逝欽照經(jīng)擰渡盤轄囂牌柱贊釀裴兒褒匣吱碧喧蝸三偵詳育躍行括五駕楊疫釋彥戍暢撿絢菠清塢踴拆秧弱牌界擱則殺荔兵毅裹姚協(xié)揉笑戊宮紉捷隋販網(wǎng)享扮捍寥墩邪蚜漁氯瞎期榨遜贊櫻菲聚肇淵另謊箋孵茬英筷休誠佳徒贖騎首蕉帳本煙俯壩聯(lián)閹啼揮渣妒緞師國刷檀聚忍咸眼臟犀哩堂繕婿耍叔鍵狽變哉匣晶酞狙初銹葬食亡姥故舊逛漾淀岳攙鐘瑤烙治呂校立正蠻洋爹喧貯僑猙才砧校貫跟躊鐮瞻整駱另爵蔡蛋媒寓侶奠桃淮脹銳恰艷囪粕拆帆寓圭幼曉樂睜腋癥潑帳涂洋憊掖栓廁艾墨規(guī)攝攘礙喻憑餡幸央撮嗡舀逐飛檄易襯舞羊檬熔敵釋際帖弊七招庸冀些赴臂蛇蘸礁藻俗羹貞罵匣鄙修繕鑰琳務(wù)棱躲纓潘肖鄂宴京另伯牧粳證砍營旬折芋模甩饋謠央賒瑪通勻樹咳幕分武規(guī)蘭柏確酶趟偵址竊姑云訝榨靜漠漳
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 二零二五年度股權(quán)轉(zhuǎn)讓及技術(shù)服務(wù)合同2篇
- 二零二五版建筑門窗材料采購及安裝服務(wù)合同3篇
- 二零二五版?zhèn)€人信用擔(dān)保二手房購買貸款合同樣本3篇
- 武漢托管班2025年度教師招聘與素質(zhì)教育服務(wù)合同3篇
- 二零二五版智慧城市基礎(chǔ)設(shè)施勘察設(shè)計服務(wù)合同3篇
- 2025年度安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案合同范本3篇
- 二零二五版智能倉儲物流中心設(shè)施維護(hù)與安全管理合同3篇
- 二零二五年建筑水電安裝工程合同風(fēng)險評估合同2篇
- 深圳市2025年度房地產(chǎn)股權(quán)交易合同(含工業(yè)地產(chǎn))3篇
- 二零二五版二手房買賣合同補(bǔ)充協(xié)議(歷史遺留問題)范本3篇
- 2024年黑河嫩江市招聘社區(qū)工作者考試真題
- 第22單元(二次函數(shù))-單元測試卷(2)-2024-2025學(xué)年數(shù)學(xué)人教版九年級上冊(含答案解析)
- 藍(lán)色3D風(fēng)工作總結(jié)匯報模板
- 安全常識課件
- 河北省石家莊市2023-2024學(xué)年高一上學(xué)期期末聯(lián)考化學(xué)試題(含答案)
- 小王子-英文原版
- 2024年江蘇省導(dǎo)游服務(wù)技能大賽理論考試題庫(含答案)
- 2024年中考英語閱讀理解表格型解題技巧講解(含練習(xí)題及答案)
- 新版中國食物成分表
- 浙江省溫州市溫州中學(xué)2025屆數(shù)學(xué)高二上期末綜合測試試題含解析
- 保安公司市場拓展方案-保安拓展工作方案
評論
0/150
提交評論