兒童抗生素相關(guān)性腸炎的診治策略課件

兒童抗生素相關(guān)性腸炎的診治策略幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！抗生素相關(guān)性腹瀉AntibioticAssociatedDiarrhea，簡(jiǎn)稱AAD應(yīng)用抗菌藥物后繼發(fā)的腹瀉抗菌藥物相關(guān)性腹瀉或抗生素性腸炎抗生素相關(guān)性腹瀉臨床診斷近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或?jiàn)斑塊條索狀偽膜，可合并以下情況之一:1.發(fā)熱≥38℃。2.腹痛或腹部壓痛、反跳痛。3.周圍血白細(xì)胞升高?？股叵嚓P(guān)性腹瀉病原學(xué)診斷臨床診斷根底上，符合下述三條之一即可診斷。1.大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群。2.如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腸壁充血、水腫、出血，或見(jiàn)到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。3.細(xì)菌毒素測(cè)定證實(shí)。說(shuō)明：1.急性腹瀉次數(shù)≥3次/24小時(shí)。2.應(yīng)排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。NosocomialdiarrheaAntibiotic-associateddiarrhea(3%to30%ofptsonantibiotics)CDAD(20%to30%ofA-AD)兒童AAD患病率兒科病房AAD危險(xiǎn)因素分析

—吳芝蘭.兒科藥學(xué)雜志2021,14:17-192005年1月-2021年1月因感染性疾病住院患兒納入病例數(shù)1924例年齡1月—15歲男998，女926危重296，普通1628兒科病房AAD危險(xiǎn)因素分析

—吳芝蘭.兒科藥學(xué)雜志2021,14:17-19患病率：9.36%(180/1924)危重患者35.1%(104/296)普通患者4.70%(76/1628)180例AAD患者中:1月~6月68例(37.8%)~1歲89例(49.4%)~3歲15例(8.3%)~6歲5例(2.8%)~15歲3例(1.7%)87.2%兒科病房AAD危險(xiǎn)因素分析

—吳芝蘭.兒科藥學(xué)雜志2021,14:17-19

兒科病房AAD危險(xiǎn)因素分析

—吳芝蘭.兒科藥學(xué)雜志2021,14:17-19兒科門診AAD患病率總數(shù)(n=650;1mo–15yrs)11%(<2y18%)阿莫西林+克拉維酸23%紅霉素16%氨基青霉素11%頭孢菌素9%其他大環(huán)內(nèi)酯抗生素8%甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑6%青霉素GandV3%——Turcketal.JPGN2003;37:22-6AAD臨床表現(xiàn)抗生素應(yīng)用史發(fā)病可在抗菌藥物應(yīng)用4～10天出現(xiàn)病癥1／3的患者在抗生素已經(jīng)停用，甚至停用1～2周后發(fā)病腹瀉大便次數(shù)增多，大便性狀改變導(dǎo)致AAD病原體困難梭菌〔ClostridiumDifficile)金黃色葡萄球菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌白色念珠菌？CD生物學(xué)特性革蘭氏染色陽(yáng)性芽孢桿菌能運(yùn)動(dòng)或不能運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)性菌株為周毛菌。芽胞為卵圓形，位于菌體次極端在環(huán)境中廣泛存在專性厭氧菌，常規(guī)的厭氧培養(yǎng)法不易生長(zhǎng)生長(zhǎng)溫度25℃~45℃，最適溫度30℃~37℃對(duì)氨芐西林、頭孢菌素、林可霉素、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥困難梭菌相關(guān)性腹瀉

〔ClostridiumDifficileAssiciatedDiarrea,CDAD〕由困難梭菌感染引起占AAD20%-30%導(dǎo)致結(jié)腸炎是醫(yī)院內(nèi)感染腹瀉的主要原因嚴(yán)重者導(dǎo)致偽膜性腸炎和中毒性巨結(jié)腸McFarland,NEJM1989;Bartlett,ClinInfectDis1992幾個(gè)名詞的定義Antibiotic-associateddiarrheaC.difficileisonlyonecauseClostridiumdifficile-associateddiarrheadiarrhea+positivestooltestClostridiumdifficilecolitisunderlyingpathologicprocessPseudomembranouscolitisendoscopicdemonstrationofexudativelesionsToxicmegacolonradiologicandsurgicaldiagnosisAnnualCDADratesforhospitalswith>500beds(NNIS1987–2001)出院病人中發(fā)生CDAD者M(jìn)cDonald,EmergInfectDis2006臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥無(wú)病癥攜帶者腹瀉〔輕—中〕偽膜性腸炎(結(jié)腸鏡檢查)中毒性巨結(jié)腸〔放射影像學(xué)〕腸穿孔、腹膜炎敗血癥、中毒性腸麻痹CD攜帶者新生兒—1歲安康兒童：15%-70%正常成人：<3%住院患者：10%-20%〔尤其是應(yīng)用抗生素者)大多致病的菌株是外源性醫(yī)院環(huán)境護(hù)工手CD相關(guān)性腹瀉臨床特征發(fā)生率(%)水樣瀉>90血性腹瀉<10腹痛60-90腹膜炎體征10-20發(fā)熱70-80偽膜性腸炎結(jié)腸鏡表現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸腹膜炎CDAD的發(fā)病時(shí)間>80%抗生素應(yīng)用時(shí)〔尤其是應(yīng)用4-5天〕<20%停用抗生素后多為4周內(nèi)，最長(zhǎng)12周醫(yī)院內(nèi)感染CDAD

無(wú)病癥攜帶者常見(jiàn)胡云建.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).2008;30(5):618-621長(zhǎng)期使用抗生素腸道正常菌群平衡被破壞艱難梭菌過(guò)度生長(zhǎng)毒素A（腸毒素）毒素B（細(xì)胞毒素）CDAD發(fā)病機(jī)制PathogenicityLocustcdDtcdBtcdEtcdAtcdCcdtAcdtBBinarytoxinSpigagliaPandMastrantonioP.JClinMicrobiol.2002Sep;40(9):3470-5.MacCannellDR,etal.JClinMicrobiol2006;44:2147-52CD主要致病因子CD致病因子腸毒素:toxinA(TcdA)細(xì)胞毒素:toxinB(TcdB)Binarytoxin(CDT)編碼在不同基因:cdtAcdtB阻斷肌動(dòng)蛋白合成而誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，介導(dǎo)毒素與細(xì)胞結(jié)合對(duì)白細(xì)胞有趨化作用腸壁炎癥滲出出血壞死動(dòng)物無(wú)顯著致病作用是人類的腸毒素直接破壞腸壁細(xì)胞胡云建.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).2008;30(5):618-621長(zhǎng)期使用抗生素腸道正常菌群平衡被破壞艱難梭菌過(guò)度生長(zhǎng)毒素A（腸毒素）毒素B（細(xì)胞毒素）對(duì)白細(xì)胞有趨化作用，引起腸壁炎癥、滲出、出血及壞死

直接破壞腸壁細(xì)胞，導(dǎo)致偽膜形成CDADCDAD發(fā)病機(jī)制CDAD腸黏膜CDAD病理特征CD新菌株高毒力菌株:

限制性內(nèi)切酶分型：BI、PFGE分型：NAPI、PCR核糖體分型：027、毒素分型：Ⅲ(B1／NAPI／027／毒素Ⅲ型)tcdC基因缺失，毒素A和毒素B高表達(dá)，產(chǎn)毒性增加16、23倍Binarytoxin對(duì)氟喹酮高度耐藥Warny,Lancet2005CDAD天然免疫反響毒素激活吞噬細(xì)胞多形核白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞激活NF-kB和有絲分裂原激活蛋白〔MAP〕激酶信號(hào)細(xì)胞因子〔IL-8,IL-1?〕IL-8啟動(dòng)子SNP與CDAD病癥相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：anti-CD18mAb對(duì)毒素介導(dǎo)黏膜損傷有保護(hù)作用CDAD:適應(yīng)性免疫反響人群中60%具有高水平血清CD毒素-IgG和結(jié)腸抗CD毒素-IgA動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示抗毒素免疫具有保護(hù)作用機(jī)體免疫反響是CD感染臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素?zé)o病癥攜帶者血清抗毒素A抗體IgG水平Kyne,etal.NEMJ2000,342:390毒素A抗體IgG水平與CDAD復(fù)發(fā)Kyne,etal.Lancet2001CDAD的診斷本病可發(fā)生于任何年齡特別在應(yīng)用抗生素過(guò)程中如果出現(xiàn)非特異性腹瀉、腹脹、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等現(xiàn)象，應(yīng)高度疑心CDAD可能及時(shí)進(jìn)展糞便細(xì)菌培養(yǎng)，C.difficile毒素鑒定及結(jié)腸鏡檢查可明確診斷CDAD的診斷方法內(nèi)鏡〔偽膜性結(jié)腸炎〕糞培養(yǎng)〔CCFA〕細(xì)胞培養(yǎng)毒素試驗(yàn)毒素測(cè)定〔EIA〕毒素基因檢測(cè)〔PCR〕各種診斷方法的臨床意義CDAD治療策略CDAD抗生素治療萬(wàn)古霉素適用于中－重度病人，療程7～14天，2～4天后病癥可消失甲硝唑，療程7～14天

病情治愈率(%)P

MtzVanco

輕37/41(90)39/40(98)0.36

重29/38(76)30/31(97)0.02復(fù)發(fā)率(%)9/66(14)5/69(7)0.27CDAD復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率20%(5%to66%)導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素既往復(fù)發(fā)次數(shù)應(yīng)用額外的抗生素一些特定菌株感染治療4周后毒素持續(xù)陽(yáng)性復(fù)發(fā)性CDAD的治療

—MonaganT,etal.Gut2021,57:850-860CDAD治療策略研究方法：蒙脫石散稀釋液（1ml）1：21：41：81：161：321：641：1281：256+37℃孵化1h離心取上清用ELISA法對(duì)毒素進(jìn)行測(cè)定含毒素的無(wú)菌上清液（1ml）結(jié)果判定：根據(jù)顏色反應(yīng)強(qiáng)度推斷毒素的存在情況，分值在0-4+之間，分值越大，說(shuō)明毒素濃度越高思密達(dá)對(duì)艱難梭菌毒素的吸附作用WeeseJS,CoteNM,deGannesRV.EquineVetJ.2003Nov;35(7):638-41研究結(jié)果：蒙脫石散稀釋度1:2到1:16時(shí)可完全吸附艱難梭菌毒素；稀釋到1:256仍存在部分吸附作用1:21:41:81:161:321:641:1281:256對(duì)照組稀釋度012345ELISA反應(yīng)強(qiáng)度WeeseJS,CoteNM,deGannesRV.EquineVetJ.2003Nov;35(7):638-41