皮膚護(hù)理三壓瘡

皮膚護(hù)理三壓瘡第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月講授新課

第四節(jié)三壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1識記壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)部位2掌握壓瘡的預(yù)防措施3闡述壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及其護(hù)理要點(diǎn)第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月是什么疾病造成患者這么大的組織損傷呢？第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡：是由于身體局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致局部組織潰爛和壞死。壓瘡本身不是原發(fā)疾病。第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的病理分期及治療與護(hù)理措施第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月垂直壓力(pressure)摩擦力(friction)剪切力(shearingforce)一般壓瘡的發(fā)生是兩種或兩種以上的力共同作用的結(jié)果，與力的大小和作用時間有很大關(guān)系壓瘡發(fā)生的原因

----壓力因素第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）壓瘡發(fā)生的原因（1）垂直壓力最重要局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,壓力超過局部毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死，如果壓力超過32mmHg,，持續(xù)2～4小時，即可引起組織不可逆損害，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

單位面積承受壓力越大,引起組織壞死所需時間越短垂直壓力第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月摩擦力

(2）摩擦力病人皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。(3)剪切力第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月潮濕對皮膚的刺激第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月全身營養(yǎng)不良或水腫

營養(yǎng)不良、水腫是壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。

全身營養(yǎng)障礙，皮下脂肪減少，肌肉萎縮水腫患者皮膚彈性下降，毛細(xì)血管與細(xì)胞間距增加第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月使用矯形器械受限石膏、夾板固定、牽引患者第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月年齡體溫第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的病理分期及治療與護(hù)理措施第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

壓瘡好發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。與臥位有密切的關(guān)系。臥位不同，好發(fā)部位也不同。

二、壓瘡的好發(fā)部位第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰臥位脊柱

仰臥位最好于骶尾部。第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月仰臥位（背面觀）第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月耳廓肩峰肋骨髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)2、側(cè)臥位股骨粗隆第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月側(cè)臥位側(cè)面觀大轉(zhuǎn)子第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月肩峰足趾膝部面頰耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）髂前上棘肋緣3、俯臥位第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月俯臥位正面觀肋緣第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

足跟4、坐位第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）壓瘡的好發(fā)部位1．仰臥位2．側(cè)臥位3．俯臥位4．坐位坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防（三）壓瘡的預(yù)防

評估預(yù)防措施第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1.評估1.評估

評估壓瘡發(fā)生的原因

壓瘡好發(fā)部位的皮膚情況

發(fā)生壓瘡的高危人群

壓瘡的危險因素

第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月消瘦、肥胖、水腫、脫水患者?；杳?、癱瘓、老年人；疼痛、石膏及夾板固定肢體、使用鎮(zhèn)靜劑等患者。評估高危人群

大小便失禁的患者。體溫過高的患者。第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡的危險因素——Norton評分法項(xiàng)目分值標(biāo)準(zhǔn)4321

皮膚狀況一般鱗屑、干燥潮濕

有傷口過敏性皮膚

精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷

營養(yǎng)狀況好一般差極差

活動能力運(yùn)動自如輕微受限嚴(yán)重受限運(yùn)動障礙

行走能力活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起

排泄控制能控制偶爾失禁經(jīng)常性尿失禁二便失禁

循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫

體溫36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38℃

用藥情況未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的病理分期及治療與護(hù)理措施第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡預(yù)防原則一好

營養(yǎng)好勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交待。一嚴(yán)嚴(yán)格交接班七勤第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2.預(yù)防措施

2.預(yù)防措施預(yù)防措施

避免受潮濕理化因素刺激

避免局部組織長期受壓

避免受剪切力摩擦力刺激

增加營養(yǎng)攝入

促進(jìn)局部組織血液循環(huán)

健康教育

第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）避免局部組織長期受壓

姓名：床號：

日期/時間臥位皮膚情況備注執(zhí)行者（1）避免局部組織長期受壓

1）

定時翻身，減輕局部組織壓力

一般每2小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡

翻身記錄卡

第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者

13/48AM左側(cè)臥位

皮膚完整性良好趙蘭

13/410AM平臥位

局部皮膚無發(fā)紅良好趙蘭

13/412N右側(cè)臥位

良好趙蘭

13/41PM平臥位

良好趙蘭

13/43PM左側(cè)臥位

良好趙蘭翻身記錄卡姓名：王曉床號：5第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處（1）避免局部組織長期受壓

第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

正確使用石膏、繃帶及夾板固定（1）避免局部組織長期受壓

3）第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.預(yù)防措施

使用約束帶選用無破損，使用時抬高臀部翻身抬起身體（2）避免摩擦力和剪切力的作用墊高腘窩第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）避免局部組織受潮濕及各種理化因素的刺激（3）避免受潮濕及各種理化因素的刺激第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)促進(jìn)血液循環(huán)肢體運(yùn)動溫水擦浴、按摩烤燈照射調(diào)節(jié)室溫變更體位（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）增加營養(yǎng)的攝入（5）增加營養(yǎng)的攝入口服硫酸鋅第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（6）健康教育

（6）健康教育

了解

指導(dǎo)健康教育壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)展壓瘡預(yù)防改變體位定時翻身

檢查皮膚床面干燥第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的病理分期及治療與護(hù)理措施第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

（四）壓瘡的病理分期

淺度潰瘍期壞死潰瘍期

炎性浸潤期

瘀血紅潤期

壓瘡分期

第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1.瘀血紅潤期

（四）壓瘡的病理分期

1．瘀血紅潤期（表皮）

表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有紅、腫、熱、痛、麻。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對該部位的壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月分期臨床表現(xiàn)護(hù)理瘀血紅潤期（?度壓瘡）皮膚紅、腫、熱、麻木或有觸痛判斷標(biāo)準(zhǔn)：解除該處壓力30分鐘后，皮膚顏色仍不能恢復(fù)正常。皮膚未破，可逆。原則：去除危險因素，避免繼續(xù)受壓。①及時去除病因。②加強(qiáng)預(yù)防措施，如增加翻身次數(shù)等。③骨隆突處使用泡沫敷料。④紅外線照射，局部組織不可加壓按摩。⑤加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況。四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2.炎性浸潤期（四）壓瘡的病理分期

組織缺損延伸到皮下脂肪層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面，伴有疼痛，無壞死組織。

2．炎性浸潤期（皮下脂肪）第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月分期臨床表現(xiàn)護(hù)理炎性浸潤期，（Ⅱ度壓瘡）受壓表面：①紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。②皮膚水腫變薄，有炎性滲出物，有大小不一的水皰。③水皰破潰后形成潮濕紅潤的創(chuàng)面，有痛感，無壞死組織。原則：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。①小水皰無菌紗布包扎，防破潰，讓其自行吸收；②大水皰用無菌注射器抽出皰中液體（不剪水皰表皮）消毒，無菌敷料包扎。③水皰已破潰剪去表皮，消毒，無菌敷料包扎，紅外線燈照射。四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月無菌狀態(tài)下抽吸滲出液炎性浸潤期第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月3.潰瘍期（皮下和深層組織）

淺度潰瘍期

壞死潰瘍期第48頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月3、淺度潰瘍期（皮下組織）特點(diǎn)：1、水泡增大破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液2、感染后創(chuàng)面有膿液覆蓋，

淺層組織壞死，形成潰瘍3、疼痛加重第49頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月4、壞死潰瘍期（全層皮膚、骨骼、肌肉）特點(diǎn)：1、壞死組織發(fā)黑膿液較多，有臭味2、細(xì)菌、毒素入血可引起膿毒癥第50頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月分期臨床表現(xiàn)護(hù)理潰瘍期（Ⅲ度壓瘡）淺度潰瘍期：皮下組織壞死，未達(dá)筋膜層。膿液流出后，形成潰瘍，疼痛加重。壞死潰瘍期：常達(dá)骨骼，壞死組織發(fā)黑，濃性分泌物增多，有臭味。可造成膿毒血癥或敗血癥，危及病人的生命。原則：解除壓迫、控制感染，去腐生新。①紅外線照射后用無菌敷料包扎。

②保持引流通暢，傷口可用生理鹽水、

0.02％呋喃西林或1:5000高錳酸鉀引流不暢者，3％過氧化氫沖洗

③

貼新鮮雞蛋內(nèi)膜等。④遵醫(yī)囑用抗生素。⑤局部用氧，5～6L/min，15min/次，2次/天⑥中藥生肌散、生皮粉等。⑦外科引流、清除壞死組織、植皮等。每周一次藥敏試驗(yàn)。四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理第51頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)Q藥雞蛋內(nèi)膜敷貼潰瘍貼膜淺度潰瘍期第52頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月清創(chuàng)術(shù)壞死期清創(chuàng)后壞死潰瘍期第53頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）壓瘡的治療與護(hù)理方法內(nèi)容健康教育語言交流文字閱讀實(shí)踐操作心理健康功能鍛煉皮膚健康飲食健康方法內(nèi)容健康教育語言交流文字閱讀實(shí)踐操作心理健康功能鍛煉皮膚健康飲食健康方法內(nèi)容健康教育語言交流文字閱讀實(shí)踐操作心理健康功能鍛煉皮膚健康飲食健康

（五）壓瘡的治療與護(hù)理瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期去除危險因素保護(hù)皮膚完整保護(hù)瘡面避免感染翻身氣墊床皮膚紅色區(qū)不做按摩紅外線燈照