AHA膽固醇管理指南主要內(nèi)容

AHA膽固醇管理指南主要內(nèi)容新版指南主要從高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾（ASCVD關(guān)系、治療策略、患者管理（四類他汀類藥物獲益組人群血脂管理）、他汀類藥物安全性與副作用管理、成本效益分析等五大模塊。高膽固醇血癥與ASCVDLDL-C是最主要的致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇，但non-HDL-C與ApoB是比單獨(dú)使用LDL-C更好提示動(dòng)脈粥樣硬化性的指標(biāo)。流行病學(xué)調(diào)查等發(fā)現(xiàn)最佳總膽固醇水平約為150mg/dL(3.8mmol/L)，對(duì)應(yīng)的LDL-C水平約為100gdL(2.6molL)，膽固醇水平在此范圍內(nèi)ASCVD的發(fā)病率低在高?；颊咧袘?yīng)用降膽固醇藥物的研究證實(shí)，降低LDL-C可顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C一般原則是「越低越好」。新版指南沿用了舊指南中10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法（匯集列隊(duì)方程），以助于對(duì)不同人群的降脂治療策略進(jìn)行指導(dǎo)，并且在此基礎(chǔ)上加用了「風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素」和冠狀動(dòng)脈鈣化積分C）來(lái)進(jìn)一步細(xì)化評(píng)估臨界風(fēng)險(xiǎn)人群的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)有助于臨床醫(yī)師與患者制定更合理的降脂治療方案。評(píng)估他汀類藥物療效更可靠的指標(biāo)是LDL-C降低幅度而非絕對(duì)值，LDL-C水平每降低1%，對(duì)應(yīng)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)約降低1%。治療策略1.生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿一生對(duì)所有人均強(qiáng)調(diào)終生有利于心臟健康的生活方式。健康的生活方式可以減少所有年齡段動(dòng)脈粥樣硬化性心血管（ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)尤其適用于代謝綜合征患者，所有人群均應(yīng)建立并終身保持健康的生活方式，強(qiáng)調(diào)健康飲食（多攝入蔬菜、水果、全谷物、低脂蛋白、魚(yú)類、植物油等，減少攝入紅肉甜食和含糖飲料控制體重規(guī)律的有氧運(yùn)（每周3～4次，每次40分鐘）。2.藥物治療：他汀是基石，非他汀類藥物作為補(bǔ)充。同舊指南無(wú)差，新指南強(qiáng)調(diào)他汀類藥物仍是降脂治療的基石，并且沿用了高、中、低降脂強(qiáng)度分類方法。指南指出如需聯(lián)合非他汀藥物（主要為依折麥布、膽酸螯合劑、PCSK9抑制劑）。依折麥布最常用，可使得LDL-C水平降低1%～20%，副作用發(fā)生率低；膽酸螯合劑可使LDL-C水平降低15%～30%，可增加胃腸道不良反應(yīng)及高甘油三酯血癥，總體安全性良好；PCSK9抑制劑可使LDL-C水平降低43%-64%，耐受性良好，但長(zhǎng)期安全性不明，有待進(jìn)一步證實(shí)，且成本效益較低，并未給予積極推薦。患者管理新指南大體基于舊指南中「四類獲益人群」的分類框架進(jìn)行不同的治療策略推薦，在ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防以及18≤LDL-C<4.9mmol/L的非糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防中細(xì)化了危險(xiǎn)分層和治療策略。1.二級(jí)預(yù)防對(duì)于ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防，新指南此次根據(jù)ASCVD事件以及高危因素進(jìn)一步將其分為極高危和非極高危ASCVD，重新使用LDL-C目標(biāo)值概念，首要降脂目標(biāo)是LDL-C下降幅度≥50%，如在此基礎(chǔ)上LDL-C水平仍高于70mg/dL（1.8mmol/L），依次加用依折麥布和PCSK9抑制劑。雖然越來(lái)越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明進(jìn)一步降低LDL-C水平可帶來(lái)更大ASCVD獲益，新指南并未明確進(jìn)一步強(qiáng)化降低LDL-C即「lowerisbr」。對(duì)于非極高危且＞75歲的ASCVD患者可考慮采用中-高強(qiáng)度他汀治療?！?5歲的非極高危ASCVD患者和極高危ASCVD患者推薦首選高強(qiáng)度他汀治療。屏幕快照2018-11-11屏幕快照2018-11-11

下午2.13.13.png下午2.20.53.png嚴(yán)重高膽固醇血癥患者（LDL-C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)）對(duì)于2～75歲嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥患者無(wú)需計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，直接開(kāi)始高強(qiáng)度他汀治療。如果LDL-C下降不足50%或LDL-C水平仍然≥0（≥2.6mmol/L），可加用依折麥布治療。如果他汀類藥物+依折麥布治療后LDL-C水平仍≥100mgl（≥2.6mmol/L），且合并多種危險(xiǎn)因素，可考慮使用PCSK9抑制劑。無(wú)ASCVD的糖尿病患者0～75歲糖尿病患者、LDL-C≥70mg/dl（≥1.8mmol/L），無(wú)需計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，直接開(kāi)始中等強(qiáng)度他汀治療。對(duì)于合并多種危險(xiǎn)因素或5～75歲糖尿病患者使用高強(qiáng)度他汀類藥物將LDL-C水平降低≥50%是合理的。一級(jí)預(yù)防對(duì)于一級(jí)預(yù)防，新指南同樣推薦首先評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，并且細(xì)化了不同危險(xiǎn)分層的治療推薦。對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者采用不同的治療策略。同時(shí)，指南還推薦對(duì)于臨界及中度風(fēng)險(xiǎn)人群采用風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素和冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CC以評(píng)估啟動(dòng)他汀治療的依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)討論應(yīng)包括對(duì)主要ASCVD高危因素的評(píng)估、是否存在風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素、生活方式改善和他汀類藥物治療的潛在益處、潛在的不利影響和藥物間相互作用，并考慮他汀類藥物治療的費(fèi)用及患者的偏好和價(jià)值觀。特殊人群（如＞75歲、LDL-C70～189mg/dL(1.7-4.8mmol/L)的老年人）啟動(dòng)中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療可能是合理的，當(dāng)合并多臟器疾病等情況，可停用他汀。屏幕快照2018-11-11下午2.34.43.png有關(guān)他汀類藥物安全性及副作用的推薦1.在使用他汀前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)討論，評(píng)估他汀類藥物治療凈獲益、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)潛在降低率，及他汀類藥物潛在不良反應(yīng)（如他汀相關(guān)肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病等）、藥物相互作用和安全性（I類推薦）；2.對(duì)于有他汀類相關(guān)肌肉癥狀(SAMS)的患者，應(yīng)全面評(píng)估非他汀類因素及其他潛在因素。SAMS不嚴(yán)重時(shí)建議重新評(píng)估并鼓勵(lì)通過(guò)改變給藥劑量改用其他他汀或聯(lián)合非他汀藥物治療達(dá)到LDL-C最大降低率；嚴(yán)重SAMS（I類推薦）；3.糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加或新發(fā)糖尿病患者建議繼續(xù)他汀類藥物治療同時(shí)堅(jiān)持（I；.在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加的慢性穩(wěn)定性肝病患者中(包括非酒精性脂肪肝病)，獲得轉(zhuǎn)氨酶水平)基線后使用他汀類藥物是合理的，如果出現(xiàn)測(cè)TASTTBilALP（I。.對(duì)于接受他汀治療且存在SAMS患者不建議常規(guī)使用輔酶Q10治療（III類推薦）。6.不推薦接受他汀類藥物治療的患者常規(guī)進(jìn)行進(jìn)行肌酸激酶轉(zhuǎn)氨酶水平檢測(cè)III類推薦）。小結(jié)新指南較2013版膽固醇實(shí)踐指南創(chuàng)新點(diǎn)：1.任何年齡段的高膽固醇都會(huì)增加ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)，健康的生活方式應(yīng)貫穿終身；2.新版指南推薦一級(jí)/二級(jí)預(yù)防進(jìn)行更詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及討論，并且細(xì)化了不同危險(xiǎn)分層的治療推薦；3.增加風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素和冠狀動(dòng)脈鈣（CC評(píng)分等作為評(píng)估他汀治療的依據(jù)；4.重新使用LDL-C目標(biāo)值概念，首要降脂目標(biāo)是LDC下降幅度≥%，次要靶標(biāo)為L(zhǎng)DL-C水平70mg/dL（1.8mmol/L）。新指南十大重點(diǎn)推薦建議：1.對(duì)所有人均強(qiáng)調(diào)終身保持心臟健康生活方式健康的生活方式可以減少所有年齡段ASCVD風(fēng)險(xiǎn)是ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的基礎(chǔ)是代謝綜合征的主要干預(yù)措施；2.在臨床ASCVD患者中，使用高強(qiáng)度他汀類藥物或最大耐受他汀類藥物治療降低LDL-C水平，盡可能將LDL-C水平降低≥50%；3.在極高危ASCVD患者中使用08L的LDL-C閾值來(lái)考慮在他汀類藥物治療中是否加入其他非他汀降膽固醇藥物；4.對(duì)于嚴(yán)重的原發(fā)性高膽固醇血癥者，無(wú)需計(jì)算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，直接開(kāi)始高強(qiáng)度他汀類藥物治療。如果LC水平仍然≥100mg/dl（≥26L加用依折麥布治療此時(shí)如LDL-C仍≥l≥2.6mmol/L）且患者合并多種危險(xiǎn)因素，可考慮使用PCSK9抑制劑；5.糖尿病、LDL-C≥70mg/dl（≥1.8mmol/L）的40-75歲患者，無(wú)需計(jì)算10年AD風(fēng)險(xiǎn)，直接開(kāi)始中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，對(duì)于合并多種危險(xiǎn)因素或50-75歲的患者，使用高強(qiáng)度他汀類藥物將LDL-C水平降低≥50%是合理的；6.對(duì)40~75歲的成人一級(jí)預(yù)防時(shí)應(yīng)在開(kāi)始他汀類藥物治療之前進(jìn)行臨床醫(yī)生和患者間的溝通，討論風(fēng)險(xiǎn)和獲益；7.40~75歲無(wú)糖尿病、LDL-C水平≥70mg/dl（≥1.8mmol/L）的成人10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%如果經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)討論認(rèn)為他汀治療有益，則開(kāi)始使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；.5歲無(wú)糖尿病成年人10年風(fēng)險(xiǎn)在7.5%～19.9（中度風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素有助于判斷是否開(kāi)始他汀類藥物治療；在10年風(fēng)險(xiǎn)為%～7.5%（臨界風(fēng)險(xiǎn)）的人群中，風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素可能支持他汀類藥物治療；9.40~