定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管課件

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞與監(jiān)管內(nèi)容提要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)療的關(guān)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管目的、意義定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞行為管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管內(nèi)容、制度與措施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)療的關(guān)系新型農(nóng)村合作醫(yī)療與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成了醫(yī)療效勞市場(chǎng)的需方和供方，兩者相輔相成，互為促進(jìn)。新農(nóng)合通過(guò)提高需方支付能力促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)展，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的效勞和嚴(yán)格的管理，是新農(nóng)合制度持續(xù)健康開(kāi)展的根本保證。新農(nóng)合制度的建立，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了持續(xù)不斷的收入和前所未有的開(kāi)展機(jī)遇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，要滿足農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療效勞需求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，要適應(yīng)新農(nóng)合制度開(kāi)展的需要——機(jī)遇、責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)療的關(guān)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的目的、意義標(biāo)準(zhǔn)效勞行為，促進(jìn)醫(yī)療平安，有效維護(hù)農(nóng)民健康控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

最大限度發(fā)揮新農(nóng)合基金使用效益，最大程度保障參合農(nóng)民受益促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合制度協(xié)調(diào)健康開(kāi)展

——農(nóng)民得實(shí)惠、醫(yī)院得開(kāi)展、政府得民心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞行為管理不標(biāo)準(zhǔn)行為表現(xiàn)形式:藥品使用不合理、不標(biāo)準(zhǔn)〔目錄外、過(guò)度、不對(duì)癥、不科學(xué)配伍用藥〕不合理檢查〔重復(fù)、濫用大型儀器檢查〕不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意放寬入院指征或延長(zhǎng)住院天數(shù)順從參合人員不合理需求〔變換病種、隨意開(kāi)藥、掛床住院〕不標(biāo)準(zhǔn)行為表現(xiàn)形式:效勞能力缺乏強(qiáng)留病人造假病歷、假票據(jù)，與患者串通記空帳套取基金分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬與業(yè)務(wù)量或收入掛鉤向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人支付介紹費(fèi)醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記或?yàn)槊懊斕嬲咛峁┓奖愣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞行為管理不標(biāo)準(zhǔn)行為動(dòng)機(jī)提高復(fù)診率提高住院率大處方濫檢查主觀成心增加業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查開(kāi)搭車藥、造假病歷、套取基金

增加報(bào)酬客觀無(wú)知技術(shù)水平低效勞條件及設(shè)施差政策不了解謀取利益不標(biāo)準(zhǔn)行為后果合作醫(yī)療基金大量流失，基金使用效率低下，基金平安受到威脅參合農(nóng)民受益水平低，加重了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而影響其參合的積極性傷害了新農(nóng)合制度的信譽(yù)，動(dòng)搖了新農(nóng)合制度開(kāi)展的根基農(nóng)民健康受到更大危害，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管監(jiān)管主體新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)全體社會(huì)成員新農(nóng)合管理委員會(huì)衛(wèi)生行政部門各級(jí)人大、政協(xié)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民正式主體組織監(jiān)督重要主體民主監(jiān)督各級(jí)各類新聞媒體自我監(jiān)督輿論監(jiān)督監(jiān)管內(nèi)容定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理制度、管理規(guī)章及獎(jiǎng)懲、鼓勵(lì)措施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)的管理情況用藥的標(biāo)準(zhǔn)性與合理性檢查、收費(fèi)的合理性報(bào)銷根本藥物目錄、診療范圍目錄執(zhí)行情況

監(jiān)管內(nèi)容藥品價(jià)格、診療工程價(jià)格執(zhí)行情況：確定為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療效勞收費(fèi)不得超過(guò)規(guī)定的政府指導(dǎo)價(jià)，藥品價(jià)格按照規(guī)定的加成比例執(zhí)行，并不得超過(guò)最高零售價(jià)。日均住院床日費(fèi)用、平均處方額、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)，參合與非參合有無(wú)顯著不同。監(jiān)管制度與措施建立完善長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制——準(zhǔn)入退出機(jī)制：動(dòng)態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰督導(dǎo)檢查機(jī)制：定期督導(dǎo)，暗訪抽查自我約束機(jī)制：自我標(biāo)準(zhǔn)，自我控制責(zé)任追究機(jī)制：明確責(zé)任，嚴(yán)查違規(guī)監(jiān)管制度與措施定期巡查制度：核實(shí)身份、查看病歷、走訪調(diào)查定期評(píng)議制度：管理情況、費(fèi)用控制情況、效勞情況全員培訓(xùn)制度：意義、主要政策、藥物目錄、監(jiān)管措施、六條禁令等，納入新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)，納入業(yè)務(wù)技術(shù)檔案、年度考核和新農(nóng)合評(píng)估的重要內(nèi)容。目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查等事前告知簽字制度，目錄外控制比例：5-15％監(jiān)管制度與措施醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)制度：平均住院費(fèi)用、實(shí)際住院補(bǔ)償比、目錄外藥品費(fèi)用比例等排序、通報(bào)、公布公示制度：接受監(jiān)督，宣傳政策，增加透明度投訴舉報(bào)制度：有報(bào)必查、有查必果第一責(zé)任人和直接責(zé)任人制度各級(jí)監(jiān)察機(jī)關(guān)依法依紀(jì)、從重從快查處新農(nóng)合違規(guī)違紀(jì)行為檢察機(jī)關(guān)開(kāi)展新農(nóng)合領(lǐng)域貪污賄賂犯罪專項(xiàng)偵查活動(dòng)監(jiān)管制度與措施合理規(guī)定大型設(shè)備檢查結(jié)果陽(yáng)性率、次均門〔急〕診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，嚴(yán)格控制新農(nóng)合基金的不合理支出。健全鄉(xiāng)級(jí)監(jiān)管隊(duì)伍：2021年，省政府出臺(tái)?關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的意見(jiàn)?，決定為每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備2名專職新農(nóng)合監(jiān)管人員，由縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，具體負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村兩級(jí)新農(nóng)合的管理、監(jiān)督、審核和報(bào)銷等工作。符合條件需要到縣外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，由縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具省衛(wèi)生廳統(tǒng)一格式的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表，報(bào)縣級(jí)新農(nóng)合管理辦公室批準(zhǔn)前方可外轉(zhuǎn)?？h合管辦和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)時(shí)要充分尊重農(nóng)民意愿，不得強(qiáng)行為農(nóng)民指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合農(nóng)民因急危重癥或在外務(wù)工、居住等原因無(wú)法進(jìn)行正常轉(zhuǎn)診的，可先住院治療，但應(yīng)在３個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)向所在縣〔市、區(qū)〕合管辦備案報(bào)批。出院后，持所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診證明或務(wù)工、居住證明，回所在縣〔市、區(qū)〕辦理報(bào)銷手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定

新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核對(duì)參合農(nóng)民的身份證明、合作醫(yī)療證和轉(zhuǎn)診證明，及時(shí)為轉(zhuǎn)入的參合農(nóng)民辦理住院手續(xù)。發(fā)現(xiàn)病人與所持合作醫(yī)療證身份不符時(shí)，應(yīng)拒絕出具相關(guān)證明，并及時(shí)通知其所在縣〔市、區(qū)〕合管辦。對(duì)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合農(nóng)民，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知其及時(shí)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合農(nóng)民所在縣〔市、區(qū)〕與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂直補(bǔ)協(xié)議的，按照直補(bǔ)協(xié)議約定的轉(zhuǎn)診及報(bào)銷程序辦理。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定落實(shí)省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定：轉(zhuǎn)診審批程序統(tǒng)一、審批表統(tǒng)一、報(bào)銷所需資料統(tǒng)一；做好宣傳解釋，履行告知義務(wù)；以人為本，寬嚴(yán)適度，逐步控制；探索建立雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療制度。提高參合農(nóng)民實(shí)際受益水平7月1日起，統(tǒng)一全省新農(nóng)合診療范圍目錄，適當(dāng)擴(kuò)大可報(bào)銷范圍。各地不得對(duì)目錄進(jìn)行增補(bǔ)或刪減；將國(guó)家根本藥物全部納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，試點(diǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例高于非根本藥物10個(gè)百分點(diǎn)；以兒童白血病、先心病為重點(diǎn)，開(kāi)展提高重大疾病補(bǔ)償水平的試點(diǎn)探索，切實(shí)減輕重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療工程使用比例；總結(jié)推廣單病種限價(jià)管理、住院總額預(yù)付、床日費(fèi)用控制等支付方式改革措施，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)控制費(fèi)用。省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議河南省2021年度省級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議省、市級(jí)直補(bǔ)：方便農(nóng)民，控制費(fèi)用，強(qiáng)化責(zé)任，防范造假河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療效勞

違規(guī)行為處理規(guī)定〔六條禁令〕嚴(yán)禁截留、擠占、挪用、貪污合作醫(yī)療基金。嚴(yán)禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當(dāng)手段騙取或變相騙取合作醫(yī)療基金。嚴(yán)禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)或延長(zhǎng)住院時(shí)間。嚴(yán)禁違反新農(nóng)合根本診療效勞工程和報(bào)銷根本藥物目錄有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁擅自更改補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、拖延兌付時(shí)間或向參合農(nóng)民索取、收受好處。嚴(yán)禁編造、虛報(bào)、瞞報(bào)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息。河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療效勞

違規(guī)行為處理規(guī)定〔六條禁令〕對(duì)違反以上規(guī)定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及直接責(zé)任人，視情節(jié)輕重，依法給予警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、撤職直至開(kāi)除處分；對(duì)醫(yī)護(hù)人員依據(jù)有關(guān)執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴(yán)肅查處，直至撤消執(zhí)業(yè)證書(shū)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予警告、通報(bào)批評(píng)、限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴(yán)，對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為隱瞞不報(bào)、查處不力、包庇袒護(hù)的，從嚴(yán)追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。觸犯刑律的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)建立專門的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，有?！布妗陈毴藛T負(fù)責(zé)管理參合農(nóng)民就醫(yī)。制定并完善各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定。嚴(yán)格遵守臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)效勞。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新農(nóng)合政策全員培訓(xùn)，并協(xié)助開(kāi)展新農(nóng)合政策、法規(guī)及知識(shí)宣傳。配合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好審核、報(bào)銷、監(jiān)管等工作。及時(shí)查處醫(yī)療效勞中的違規(guī)違紀(jì)行為。做什么？成立機(jī)構(gòu)，配備專職人員建立完善有關(guān)管理制度，制定新農(nóng)合費(fèi)用控制的具體措施：執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷根本藥物目錄和診療范圍目錄，目錄外用藥告知簽字制度開(kāi)展新農(nóng)合政策全員培訓(xùn)，檢查、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為制定參合農(nóng)民就診、住院、報(bào)銷程序、流程圖核實(shí)參合農(nóng)民身份、合作醫(yī)療證，查看轉(zhuǎn)診證明，〔暫扣合作醫(yī)療證、告知補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)〕，出具報(bào)銷所需資料配合新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好審核、報(bào)銷、調(diào)查、監(jiān)管等工作為什么做？新農(nóng)合制度是重要的惠農(nóng)政策和重大的民生工程，是一項(xiàng)嚴(yán)肅的政治任務(wù)新農(nóng)合制度是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的社會(huì)系統(tǒng)工程：政策性強(qiáng)，覆蓋面廣，涉及部門多，不同于城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度新農(nóng)合制度事關(guān)農(nóng)民切身利益，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效勞直接影響農(nóng)民參合的積極性事關(guān)衛(wèi)生事業(yè)開(kāi)展大局，事關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)開(kāi)展。相關(guān)重要文件?河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療效勞違規(guī)行為處理規(guī)定?的通知〔豫衛(wèi)發(fā)[2021]號(hào)〕?關(guān)于進(jìn)一步明確責(zé)任加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理與監(jiān)督工作通知?〔豫衛(wèi)基婦[2021]號(hào)〕?關(guān)于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療效勞有關(guān)問(wèn)題的通知?〔豫衛(wèi)基婦[2005]17號(hào)〕?轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用管理的假設(shè)干意見(jiàn)的通知?〔豫衛(wèi)基婦[2005]30號(hào)〕相關(guān)重要文件?河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷根本藥物目錄?〔豫衛(wèi)基婦[2006]4號(hào)〕?關(guān)于進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞行為的通知?〔豫衛(wèi)基婦[2006]31號(hào)〕?關(guān)于進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥管理的通知?〔豫