非體循下冠脈搭橋術(shù)的麻醉

非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)冠脈搭橋術(shù)是取病人本身的血管（如乳內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)

手術(shù)在全麻插管下行非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)。胸骨正中切口，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和左下肢一段Y型大隱靜脈為橋血管，行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與左冠前降支端側(cè)吻合，Y型大隱靜脈的兩個(gè)近心端分別與左冠第二鈍緣支和對(duì)角支端側(cè)吻合，因升主動(dòng)脈壁廣泛粥樣硬化斑塊，故將大隱靜脈遠(yuǎn)心端與左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈行端側(cè)吻合。討論

冠狀動(dòng)脈管腔狹窄低于50%時(shí)，對(duì)血流的影響不大，使用藥物治療既可有滿意的療效。當(dāng)狹窄達(dá)到75%時(shí)就會(huì)明顯影響血流的通暢而產(chǎn)生心絞痛癥狀。此時(shí)就需要進(jìn)行介入支架手術(shù)或是外科搭橋手術(shù)治療。目前，介入支架手術(shù)已經(jīng)成為冠心病治療的主要手段，通常對(duì)于單支冠狀動(dòng)脈狹窄，或多支冠狀動(dòng)脈的局限性狹窄都可進(jìn)行介入支架手術(shù)。只有對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈的彌漫性狹窄才需要進(jìn)行搭橋手術(shù)。體外循環(huán)對(duì)生理的干擾，引起包括補(bǔ)體激活、炎癥因子和氧自由基釋放的增加，將導(dǎo)致心肌水腫的加重，全身炎癥反應(yīng)的激活和凝血系統(tǒng)的紊亂，會(huì)造成冠脈血管的狹窄和阻塞而造成術(shù)后心功能恢復(fù)減慢。麻醉原則在于盡量保持總供氧量及盡量減少總耗氧量

1、麻醉藥物的選擇。宜選用對(duì)心血管系統(tǒng)抑制較小的麻醉藥物。2、麻醉藥物的用藥方式。誘導(dǎo)時(shí)宜采用小劑量多次緩慢靜脈注射，逐漸加深麻醉。3、術(shù)中呼吸的管理。術(shù)中呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)宜以PaCO2為準(zhǔn)，應(yīng)維持PaCO2在40-45mmHg之間，過低可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，過高則引起心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。4、術(shù)中麻醉的維持。要求達(dá)到較深的程度，以消除氣管插管和手術(shù)時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。一般芬太尼用量在誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)達(dá)到8-10ug/kg，切皮前達(dá)到40ug/kg，術(shù)中總用量可達(dá)70-100ug/kg。應(yīng)保證氣管插管、切皮、鋸胸骨、切心包等較強(qiáng)刺激下患者心率.血壓無明顯升高。5、手術(shù)操作。當(dāng)固定器固定回旋支和下壁血管時(shí)，對(duì)循環(huán)影響大，宜采取頭低位和右側(cè)傾斜。，利于循環(huán)穩(wěn)定和暴露術(shù)野。術(shù)前心功能差的大心臟，在暴露回旋支遠(yuǎn)端、中段時(shí)，會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性血壓下降，需術(shù)者密切配合，先行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，使心臟供血得以改善，以能耐受進(jìn)一步的牽拉和壓迫，然后再依次完成對(duì)角支、回旋支和后降支血管的重建。甚至先行升主動(dòng)脈部分鉗夾，進(jìn)行近端吻合，再依次完成遠(yuǎn)端吻合。6、術(shù)中心血管用藥。用愛洛、新斯的明控制心率在50-70次/分。控制血壓，使其較基礎(chǔ)血壓下降10-15%左右，降壓以硝酸甘油為主，有防止冠脈痙攣的作用。維持適當(dāng)血壓，保證冠脈血供，可用去甲腎上腺素或多巴胺，但應(yīng)避免過多使用正性肌力藥而引起心臟過于激動(dòng)和外周血管收縮。7、術(shù)中保持抗凝狀態(tài)。在準(zhǔn)備乳內(nèi)動(dòng)脈前