外科病人的體液失衡

外科病人的體液失調(diào)

川北醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室第1頁，共90頁。水、電解質(zhì)及酸堿平衡在疾病的重要性

1；日常工作，

2；復(fù)雜性，

3；治療效果重要環(huán)節(jié)。

第2頁，共90頁。病例分析第3頁，共90頁。如何處理？患者張有仁;67歲;35公斤。納差,乏力三月;皮膚\鞏膜黃染2周入院.術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后。第4頁，共90頁。一人體的體液分布

組織液功能性細(xì)胞外液(15%)

細(xì)胞外液(Na+）血漿(5%)體（60%）無功能性細(xì)胞外液

(1-2%)液細(xì)胞內(nèi)液(K+)(40%)

第5頁，共90頁。⑴

功能性細(xì)胞外液

能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。

第6頁，共90頁。⑵

無功能性細(xì)胞外液

腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。

第7頁，共90頁。正常成人的體液出入量（ml/d）

入量(ml)出量(ml)飲料1000～1500尿1000～1500成形食物含水700糞便含水150體內(nèi)物質(zhì)氧化生水300皮膚蒸發(fā)、出汗500呼氣含水350共計(jì)1500～3000共計(jì)1500～3000第8頁，共90頁。正常血漿中主要電解質(zhì)含量(mmol/L)

細(xì)胞內(nèi)外陽離子陰離子細(xì)胞外液Na+135～150CI-98～108HCO3-27細(xì)胞內(nèi)液K+3.5～4.5HPO4-1

蛋白質(zhì)0.8其它Ca2+2.5SO2-0.5Mg2+0.7～1.1有機(jī)酸5第9頁，共90頁。二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

⑴體液平衡：

機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括：①水平衡②電解質(zhì)平衡③滲透壓平衡④酸堿平衡第10頁，共90頁。⑵滲透壓

溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等，約為290～310mmol/L。

第11頁，共90頁。晶體滲透壓：水電解質(zhì)形成的滲透壓。膠體滲透壓：以血漿中蛋白質(zhì)（白蛋白）形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290～310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。第12頁，共90頁。⑶血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制

血漿滲透壓±2％（出血多少？）的變化，刺激下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)。失水達(dá)4%時(shí)，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素－醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素－醛固酮作用為主。第13頁，共90頁。酸堿平衡1；血液緩沖系統(tǒng)2；呼吸系統(tǒng)3；腎的排泄例如患者，第14頁，共90頁。第二節(jié)

體液代謝的失調(diào)

第15頁，共90頁。一、體液代謝失調(diào)的類型

①容量失調(diào)②濃度失調(diào)③成分失調(diào)第16頁，共90頁。①容量失調(diào)

等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水、失血。

第17頁，共90頁。②濃度失調(diào)

細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。

第18頁，共90頁。③成分失調(diào)

細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。第19頁，共90頁。二、等滲性脫水（急性、混合性）

第20頁，共90頁。（一）

概念等滲性缺水(isotonicdehydration):又稱急性缺水或混合性缺水，這在外科病人中是最容易發(fā)生的。其特征是水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍(135～145mmol/L)，細(xì)胞外液滲透壓也正常(290～310

mmol/L)，主要表現(xiàn)為細(xì)胞外脫水。第21頁，共90頁。（二）

病因

⑴胃腸道消化液的急性丟失，如大量嘔吐、腸外瘺等。

⑵體液丟失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、大面積的燒傷早期患者等。

⑶大量胸水和腹水形成等。第22頁，共90頁。（三）

病理生理血容量下降↓→腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓→腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮→水鈉重吸收↑→尿量↓。第23頁，共90頁。（四）臨床表現(xiàn)

輕度缺水（2-3%）：口渴，惡心、厭食、乏力，尿量減少，脈細(xì)。中度缺水（4-6%）：嚴(yán)重口渴，乏力，煩燥，眼窩凹陷，少尿或無尿，脈搏細(xì)速、肢端濕冷、低血壓。重度缺水（6-9%）：極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。第24頁，共90頁。（五）

診斷

病史（重要性）癥狀體癥實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮尿比重↑血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒第25頁，共90頁。（六）

治療

⑴極積解除病因（復(fù)雜性及難度）

⑵迅速擴(kuò)容：（常用平衡液，每喪失體重1%，補(bǔ)600ml+生理量）。⑶預(yù)防低血鉀（尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）第26頁，共90頁。三、低滲性缺水

（慢性或繼發(fā)性）

第27頁，共90頁。（一）概念

低滲性缺水(hypotonicdehydration):又稱慢性缺水或等滲性缺水,其特征是水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于135mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，致細(xì)胞外脫水,胞外呈低滲狀態(tài)。

第28頁，共90頁。（二）病因

⑴細(xì)胞外液丟失后只補(bǔ)充水、未補(bǔ)充適量的鹽:消化液持續(xù)性的丟失、大創(chuàng)面的慢性滲液、經(jīng)腎排水和鈉過多。

⑵排鈉增加:腎醛固酮分泌增加。

⑶等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。第29頁，共90頁。（三）病理生理

細(xì)胞外液滲透壓↓→ADH↓→腎重吸收↓→尿量↑（早期）

血容量↓→腎素醛固酮興奮↑→重吸收↑→

剌激垂體后葉—ADH維持循環(huán)第30頁，共90頁。（四）臨床表現(xiàn)輕度：血Na130～135mmol/L，疲乏，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。中度:血Na120～130mmol/L，除有上述的表現(xiàn)外，尚有惡心嘔吐，表情淡漠，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，直立暈倒，尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。重度：血Na<120mmol/L，神志不清，腱反射減弱或消失，抽搐昏迷，常發(fā)生休克。第31頁，共90頁。(五)診斷

病史癥狀體征

實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血液濃縮②血鈉降低③尿比重↓(<1.010)尿鈉↓。第32頁，共90頁。(六)治療1.積極解除病因2.糾正低滲,補(bǔ)充血容量：補(bǔ)鈉量(mmol)=(正常血鈉－測得血鈉)×kg×0.6(女0.5)

⑴輕度缺鈉:

盡量口服

⑵重度缺鈉休克

①首先補(bǔ)足血容量（晶體：膠體＝2～3：1）以改善循環(huán)

②

酌情給高滲鹽水。

③

監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀。

④

糾正酸中毒第33頁，共90頁。四、高滲性缺水（原發(fā)性）

第34頁，共90頁。（一）

概念高滲性缺水(hypertonicdehydration):又稱原發(fā)性缺水，特征是以水丟失為主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol/L，漿滲透壓＞310mmol/L，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。

第35頁，共90頁。（二）

病因

⑴攝入水份不足

如：食管癌吞咽困難、危重病人給水不足等。

⑵水份喪失過多

如：高熱出汗。第36頁，共90頁。（三）

病理生理

細(xì)胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水

ADH↑→

水重吸收↑→尿量↓

缺水↓→血容量→醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。

由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第37頁，共90頁。（四）臨床表現(xiàn)根據(jù)缺水程度分為三度：

輕度缺水：2-3%，口渴。中度缺水：4-6%，極度口渴，唇干舌燥，煩躁不安，皮膚彈性減退，眼窩內(nèi)陷，尿少及比重高。

重度缺水：>6%，除上述癥狀外，外加腦功能障礙癥狀如躁狂、幻覺、譫妄、昏迷等。

第38頁，共90頁。（五）

診斷

病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（尿/血鈉和血濃縮）：①血液濃縮②尿比重↑③血Na>150mmol/L第39頁，共90頁。（六）治療⑴積極治療原發(fā)疾?、萍m正高滲缺水，用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl）

補(bǔ)液量：

①臨床估算：每喪失體重１%，補(bǔ)液400-500ml

②理論計(jì)算：⑶測血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀。⑷補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥。

第40頁，共90頁。為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？

高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

第41頁，共90頁。三種缺水的臨床鑒別臨床表現(xiàn)高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性尚可極差差尿量極少，高比重正常，比重低少,比重高脈搏稍快細(xì)速快第42頁，共90頁。治療缺水的常用制劑成分(mmol/L)

Na+CI-HCO3-K+Ca2+

等滲鹽水154154pH55%葡萄糖液含能量700KJ碳酸氫鈉等滲鹽水15210250pH7.3乳酸鈉林格氏液1311112952pH6.5第43頁，共90頁。體內(nèi)鉀的異常（正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol/L）

第44頁，共90頁。五、低鉀血癥

概念：血鉀<3.5mmol/L

血清鉀正常值：

第45頁，共90頁。鉀主要生理功能

①參于細(xì)胞代謝

②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡

③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性

④維持心肌的正常功能

第46頁，共90頁。㈠病因

⑴攝入不足：

進(jìn)食不足；

補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足

⑵排出過多：

腎性丟失：利尿劑；腎衰多尿期

腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓

⑶向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：

如：使用胰島素，堿中毒第47頁，共90頁。㈡病理

低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒,反常性酸性尿。第48頁，共90頁。

2Na+

1H+

一般細(xì)胞:H+

入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+

第49頁，共90頁。Na+

Na+

遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，

H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。K+H+第50頁，共90頁。㈢臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↓：⑴肌無力（最早的表現(xiàn)）

四肢→軀干→呼吸；腹脹，腸麻痹。

⑵腱反射↓

軟癱

⑶心電圖異常：

Ｔ波降低、變平或倒置、

ＳＴ段降低，出現(xiàn)Ｕ第51頁，共90頁。㈣診斷

病史臨床表現(xiàn)血清鉀<3.5mmol/L

心電圖的變化

第52頁，共90頁。㈤治療

⑴積極治療原發(fā)疾?、蒲a(bǔ)鉀原則（口服補(bǔ)鉀最安全）

⒈能口服者盡量口服

⒉靜脈補(bǔ)鉀切忌推注

⒊靜脈補(bǔ)鉀注意：①不宜過濃(<0.3%)；②不宜過快(<80滴/分)：③不宜過早(尿量>40ml）；④不宜過大（3-5g/d；＜8g/d分次補(bǔ)給）

臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l－有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。

第53頁，共90頁。六、高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L第54頁，共90頁。（一）

病因

⑴攝入過多

如：輸庫血，輸入鉀太多

⑵排泄少

如：腎衰

⑶細(xì)胞內(nèi)大量釋出

如:酸中毒第55頁，共90頁。（二）

臨床表現(xiàn)（無特異性）

⑴神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消失；可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱。⑵嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓等。

⑶心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停。⑷心電圖改變：Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬，

ＰＲ間期延長。

第56頁，共90頁。（三）

診斷

有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。查血鉀>5.5mmol/L而確診心電圖有輔助作用第57頁，共90頁。(四)治療

㈠停止鉀的攝入（禁鉀）㈡迅速降低血鉀：

⑴促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：

①5%NaHCO3

②胰島素5g/1U靜脈滴注

⑵促進(jìn)鉀的排泄：

①陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥

②透析

⑶積極預(yù)防心律失常:

10%葡萄糖酸鈣第58頁，共90頁。第三節(jié)

酸堿平衡的失調(diào)第59頁，共90頁。人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系

⑴緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對(duì)，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí)HCO3-：H2CO3=20：1它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)，

⑵肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對(duì)非揮發(fā)酸不起作用。

⑶腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+

、NH3、排酸保堿）。

以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡第60頁，共90頁。一、代謝性酸中毒(metabolicacidosis)

第61頁，共90頁。㈠概念

原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。其基本改變?yōu)檠蠬CO3-減少所致。

第62頁，共90頁。陰離子間隙：

指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO3-）估計(jì)，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。

第63頁，共90頁。㈡病因

⑴堿性物質(zhì)丟失過多：①消化液丟失如:腹瀉，腸瘺

②藥物如:碳酸酐酶抑制劑。

③腎功能不全排H＋↓吸HCO3-↓

⑵酸性物質(zhì)過多：

①有機(jī)酸形成過多：如：休克；糖尿病性酸中毒；

②使用酸性藥物過多如：NH4Cl，鹽酸。第64頁，共90頁。㈢病理酸中毒→平衡式（H＋＋HCO3-H2CO3）向右→PCO2↑

（肺）排出CO2

←呼吸深快腎小管上皮細(xì)胞（H＋+NH3

→NH4+）NH4+↑→H＋排出（尿）

第65頁，共90頁。㈣臨床表現(xiàn)

⑴輕度無明顯癥狀。

⑵重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。

⑶可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。第66頁，共90頁。㈤診斷

病史

臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龃_診：

PH↓，HCO3-↓，CO2CP↓

第67頁，共90頁。㈥治療

⑴治療原發(fā)病（首位）：首先應(yīng)消除病因和糾正脫水

⑵糾酸原則：邊治療邊糾酸邊觀察（常用5%NaHCO3予以治療

）

輕度（HCO3-16～18mmol/L)

消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。

重度（HCO3-<10mmol/L）

立即輸液和給堿性藥：

臨床上常首次給5%NaHCO3100-250ml，

2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)

⑶預(yù)防低鈣：

酸中毒時(shí)離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。

低鈣抽搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷注意低鉀的預(yù)防

因?yàn)榧m正酸中毒時(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。第68頁，共90頁。三.人體血液酸堿正常值:

PH值

PCO2

35-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)

HCO3-

47mmol/L

第69頁，共90頁。四代謝性堿中毒

第70頁，共90頁。（一）

概念

原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO3-增多,常伴有低鉀血癥。

特點(diǎn)是體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多。

第71頁，共90頁。(二）

病因

⑴胃液喪失過多(最常見的原因)

⑵堿性物質(zhì)攝入過多

如長期服堿性藥物。

⑶缺鉀

⑷利尿劑的作用

第72頁，共90頁。(三)診斷

病史

臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龃_診PH↑、HCO3-↑

第73頁，共90頁。(四)治療⑴治療原發(fā)?、茋?yán)重堿中毒,迅速中和過量的HCO3-

（HCO3-45-50mmol/L、PH>7.65）

用0.1mmol/L的稀鹽酸，糾正不宜過于迅速。⑶補(bǔ)酸公式如下：(1mmolNH4CI=54mg)

酸需要量（mmol）=（103－CI-）×kg×0.2

酸需要量（mmol）=（HCO3-－27）×kg×0.4第74頁，共90頁。五、有關(guān)的名詞解釋

1.

水中毒：也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。

2.

堿儲(chǔ)量：血液里的HCO3-含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以CO2CP表示。第75頁，共90頁。3.

緩沖堿：

血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。

4.標(biāo)準(zhǔn)HCO3-：指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO3-濃度。

第76頁，共90頁。

5.

堿剩余

將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。

6.

CO2麻醉

體內(nèi)PCO2↑時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若PCO2過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。

第77頁，共90頁。第四節(jié)補(bǔ)液第78頁，共90頁。一、

人體24小時(shí)水平衡

入量：飲水1000-1500ml食物700ml

內(nèi)生水300ml

出量：尿1000-1500ml糞150ml

呼吸350ml皮膚500ml

共計(jì)：2000-2500ml

第79頁，共90頁。二、不顯性失水

經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進(jìn)行的稱為不顯性失水

第80頁，共90頁。三、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類

H2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000ml

KCl4-6g/d10%KCl20-40ml

糖150-200g/d

液體總量:1500-2000ml換算成液體量第81頁，共90頁。五、補(bǔ)液量的計(jì)算方法

補(bǔ)液總量

=已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量

第82頁，共90頁。1.

已失量的計(jì)算方法:

每損失體重1%補(bǔ)液600ml(以成人60公斤為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)。輕度失水:

1000-1500ml(2-3%)

中度失水:1500-3000ml(4-6%)

重度失水: