病歷書寫基本要求和記錄內(nèi)容

病歷書寫基本要求一、病歷概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，須有資質(zhì)醫(yī)師（護(hù)士）簽名。二、病歷文字及用語要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字

跡。病歷書中的日期和時(shí)間應(yīng)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，且時(shí)間格式需采用24小時(shí)制，具體到分鐘。三、病歷書寫的種類及記錄內(nèi)容（一）門（急）診病歷格式及記錄內(nèi)容1.門診手冊(cè)：即目前各醫(yī)院門（急）診應(yīng)用的由患者保存的門（急）診簡(jiǎn)要病歷。門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁：內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。接診醫(yī)師應(yīng)注意認(rèn)真填寫。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（1）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（2）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。（3）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀

察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（二）住院病歷的內(nèi)容住院病歷包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、病危（重）護(hù)理記錄單、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料和病理資料等內(nèi)容。（三）規(guī)范住院病歷書寫名稱.住院病歷是患者在住院期間的全部診療資料，必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定名稱規(guī)范書寫，如：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。不得隨意用“入院志”“住院志”“住院記錄”“再入院志”等名稱。.病程記錄：分首次病程記錄、日常病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。不得用“首次病程志”“首程記錄”“術(shù)后志”“術(shù)后首程”等不規(guī)范名稱。.轉(zhuǎn)科記錄：不得用“轉(zhuǎn)出志”“轉(zhuǎn)入志”等。.階段小結(jié)：不得用“病歷小結(jié)”“月小結(jié)”等。.出院記錄：不得用“出院小結(jié)”“出院總結(jié)”等。.交、接班記錄：不得用“交、接班志”等。

.死亡記錄：不得用“死亡小結(jié)”“死亡總結(jié)”。.手術(shù)記錄：不得用“手術(shù)志”“手術(shù)總結(jié)”等。.手術(shù)同意書：不得用“手術(shù)協(xié)議書”“手術(shù)合同書”等。.規(guī)范診斷：（1）入院記錄應(yīng)用初步診斷。（2）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)用入院診斷、出院診斷。（3）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)用入院診斷、死亡診斷。（4）交（接）班記錄，入院診斷，目前診斷。（5）轉(zhuǎn)科記錄，入院診斷，目前診斷。.首次病程記錄中的診療計(jì)劃，不能用“診療意見”“治療計(jì)劃”等。四、病歷書寫人員資格及時(shí)限要求（一）病歷書寫人員資格要求1.醫(yī)務(wù)人員需按照規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。3.書寫病歷的醫(yī)師規(guī)定。

（1）門（急）診病歷記錄，由接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）書寫。（2）入院記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)、特殊檢查、特殊治療同意書，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。（3）首次病程記錄、日常病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；日常病程記錄也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。（4）交（接）班記錄由交（接）班醫(yī)師書寫完成。（5）轉(zhuǎn)科記錄，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫。（6）有創(chuàng)診療操作記錄，由操作醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師）書寫。（7）會(huì)診記錄，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫。（8）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉同意書、麻醉記錄及麻醉術(shù)后訪視記錄，由麻醉醫(yī)師記錄。（9）手術(shù)記錄、由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（10）手術(shù)安全核查記錄，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方簽字確認(rèn)。（11）手術(shù)清點(diǎn)記錄，由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名確認(rèn)。（12）術(shù)后首次病程記錄，由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫。（13）病重（病危）患者護(hù)理記錄，由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄并簽字。

（14）病危（重）通知書，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情并簽字。（15）輔助檢查報(bào)告單，由報(bào)告人員簽名或者印章（備案）。（16）醫(yī)囑單由醫(yī)師書寫簽字、執(zhí)行護(hù)士簽名（備案）。（17）疑難病例討論記錄、急危重患者的搶救記錄，主持人需審核討論記錄并簽字。（二）書寫病歷時(shí)限要求1.24小時(shí)內(nèi)完成的病歷：入院記錄、再次或多次入院記錄；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；死亡記錄、出院記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房記錄（術(shù)者）常規(guī)會(huì)診醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診并即刻記錄。2.及時(shí)完成的記錄：門（急）診病歷記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉記錄。3.即時(shí)完成的記錄：術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄。4.即刻完成的記錄：有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄。5.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。6.患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。7.交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄；患者轉(zhuǎn)出科室前醫(yī)師完成轉(zhuǎn)出記錄。8.患者死亡一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄。

9.手術(shù)前完成手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論；輸血前完成輸血治療知情同意書；實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，完成特殊檢查、特殊治療同意書；麻醉前完成麻醉同意書、術(shù)前麻醉訪視記錄。10.上級(jí)醫(yī)師查房記錄，主治醫(yī)師（中間級(jí)別醫(yī)師）首次