診斷性問題的循證實踐

2023年7月18日遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心1診斷性問題的循證實踐肖政遵義醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心2021年3月22023年7月18日第一節(jié)診斷試驗概述第二節(jié)提出需要解決的臨床問題

第三節(jié)檢索相關(guān)研究證據(jù)第四節(jié)診斷性研究證據(jù)的評價和應(yīng)用

學(xué)習(xí)提綱32023年7月18日學(xué)習(xí)目的1.掌握如何評價和應(yīng)用診斷性研究證據(jù)答復(fù)有關(guān)疾病診斷的問題；2.熟悉診斷試驗真實性、臨床重要性與適用性評價原那么；3.熟悉診斷試驗證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)。42023年7月18日【診斷過程】【診斷要求】1〕患者病史和體格檢查等臨床資料2〕診斷技術(shù)：實驗室檢查、影像診斷技術(shù)3〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床專家制訂各種公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷和鑒別診斷，【診斷目標(biāo)】明確是否患病?患何種疾病?52023年7月18日【疾病診斷挑戰(zhàn)】1、疾病譜演變——診斷難度系數(shù)增加2、新型技術(shù)應(yīng)用——診斷如何選擇？3、大量現(xiàn)代診斷技術(shù)條件下如何審視傳統(tǒng)病癥與體征診斷價值？4、診斷方法選擇標(biāo)準(zhǔn)的變化：由診斷精確性，靈敏度轉(zhuǎn)向?qū)膊☆A(yù)后影響及診斷花費。5、復(fù)雜條件下如何開展臨床診斷？62023年7月18日【診斷性研究】二次研究與原始研究研究目的：明確各種診斷方法,診斷某種疾病準(zhǔn)確性、平安性、適用性和經(jīng)濟性，合理選擇診斷方法，正確解釋診斷試驗結(jié)果臨床應(yīng)用價值，減少漏診和誤診，提高疾病診斷水平，促進疾病有效治療。

72023年7月18日第一節(jié)診斷試驗概述82023年7月18日一、診斷試驗概念診斷試驗(diagnostictest)是用于診斷疾病試驗和方法，①從病史、體格檢查獲得臨床資料，如高血壓家族史、心絞痛特點、心臟雜音及杵狀指等；②實驗室檢查：包括各種指標(biāo)的檢測如生化、血常規(guī)、骨髓、細菌學(xué)檢查等；③影像診斷技術(shù)：x線片、超聲檢查、CT、磁共振成像(MRI)、放射性核素檢查、纖維內(nèi)鏡、電鏡等；④各種診斷標(biāo)準(zhǔn)：由同行專家制訂并獲得公認(rèn)，包括SARS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷急性風(fēng)濕熱Jones標(biāo)準(zhǔn)、診斷系統(tǒng)紅斑狼瘡ARA標(biāo)準(zhǔn)等。92023年7月18日二、診斷性研究方法(一)診斷性研究設(shè)計要點【合理選擇診斷試驗】需要明確診斷試驗特征、屬性和適用范圍?！緡?yán)格的診斷研究要求】需要選擇適宜研究對象，將診斷試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進行盲法、獨立和同步比較。【目標(biāo)】提供真實、可靠的證據(jù)102023年7月18日1、正確確定診斷試驗的金標(biāo)準(zhǔn)【金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)或標(biāo)準(zhǔn)診斷(referencestandard)】是迄今公認(rèn)診斷某種疾病最準(zhǔn)確和最可靠的方法?！局饕獦?biāo)準(zhǔn)】:外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)病理學(xué)診斷(組織活檢和尸體解剖)影像學(xué)診斷臨床醫(yī)學(xué)專家共同制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如診斷風(fēng)濕熱的Jones標(biāo)準(zhǔn))和長期臨床隨訪等。112023年7月18日【本卷須知】1、金標(biāo)準(zhǔn)不一定是診斷某種疾病的最好方法，需綜合考慮診斷試驗平安性、經(jīng)濟性和復(fù)雜性等如冠狀動脈造影是當(dāng)前診斷缺血性心臟病最好的方法，但其有創(chuàng)、操作復(fù)雜且費用較昂貴。2、診斷性研究根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)確定疾病是否存在，因此正確確定金標(biāo)準(zhǔn)十分重要。如金標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確區(qū)分是否有病，可能造成疾病分類偏倚(diseaseclassificationbias)，影響診斷試驗真實性。122023年7月18日2．合理選擇研究對象【診斷試驗臨床價值】

能否區(qū)分容易混淆的疾病或疾病嚴(yán)重程度【對象選擇】納入所有可能與所檢測疾病混淆的研究對象及其各種類型和不同時期，包括典型和非典型病例，輕型和重型病例，有或無發(fā)癥病例，病程早、中、晚期病例及可能引起陽性結(jié)果或容易與靶疾病混淆的其他疾病病例?！具x擇理由】有廣泛代表性，有利于各型靶疾病的診斷，且有利于鑒別診斷，因此，一般不宜納入完全無病的正常人。132023年7月18日3．盲法、獨立和同步比較診斷試驗和金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果【盲法評價診斷試驗結(jié)果】【評價要求】判斷診斷試驗結(jié)果者不能預(yù)先知道金標(biāo)準(zhǔn)劃分研究對象的結(jié)果，反之亦然。【實例】知道超聲心動圖結(jié)果后，原來未聽到的心臟瓣膜雜音就很容易聽到了知道CT掃描結(jié)果，那么原來胸片上未發(fā)現(xiàn)的肺部腫塊也很容易被發(fā)現(xiàn)?！緹o盲法結(jié)局】診斷試驗與金標(biāo)準(zhǔn)未進行盲法比較時，多數(shù)情況下可夸大診斷試驗準(zhǔn)確性，特別是結(jié)果需要主觀判斷時容易發(fā)生評估偏倚(reviewbias)。142023年7月18日【常見偏移】1、摻合偏倚(incorporationbias)：某些情況下，金標(biāo)準(zhǔn)建立在一系列試驗和相關(guān)臨床資料根底上。此時金標(biāo)準(zhǔn)不能包括新診斷試驗，否那么可增加兩者的一致性，夸大診斷準(zhǔn)確性，造成摻合偏倚(incorporationbias)。2、核實偏倚(verificationbias)：假設(shè)當(dāng)新診斷試驗結(jié)果影響金標(biāo)準(zhǔn)使用時，如診斷試驗結(jié)果為陽性時就進行金標(biāo)準(zhǔn)檢查；結(jié)果為陰性時患者拒絕進行金標(biāo)準(zhǔn)檢查，那么可導(dǎo)致核實偏倚(verificationbias)。152023年7月18日3、差異核實偏倚(differentialverificationbias)：無論診斷性試驗結(jié)果是陰性或陽性，所有病例都應(yīng)接受相同診斷疾病金標(biāo)準(zhǔn)核實，否那么會造成差異核實偏倚(differentialverificationbias)。此類偏倚特別容易出現(xiàn)在采用不同金標(biāo)準(zhǔn)從不同角度劃分疾病情況，如采用組織病理學(xué)和采用自然病史診斷闌尾炎?！就綑z查】診斷試驗和金標(biāo)準(zhǔn)檢查應(yīng)同步進行，對急性、自限性疾病尤為重要，因為疾病過程的不同階段其病理形態(tài)和生理生化特征不相同。162023年7月18日4．列出四格表，計算診斷試驗相關(guān)指標(biāo)將金標(biāo)準(zhǔn)劃分病例組和對照組及由診斷試驗測試所有研究對象獲得的陽性、陰性結(jié)果列成四格表，計算診斷試驗準(zhǔn)確性指標(biāo)。172023年7月18日

(二)診斷試驗設(shè)計方案【根本設(shè)計方案】①診斷性隊列研究設(shè)計(diagnosticcohortdesign)：即連續(xù)納入所有疑心患有某種疾病患者，同步進行金標(biāo)準(zhǔn)和診斷試驗檢查，再盲法評估兩者結(jié)果182023年7月18日②診斷性病例對照研究(diagnosticcase—controldesign)：選擇一組肯定患有某種疾病的患者(病例組)，一組肯定不患有某種疾病的對象(對照組，可為患其他疾病患者或正常人)，將兩組患者均進行診斷試驗，根據(jù)結(jié)果評估診斷試驗的準(zhǔn)確性192023年7月18日【研究設(shè)計優(yōu)缺點】兩種設(shè)計方案納入研究對象的方式不同，導(dǎo)致研究結(jié)果受偏倚影響程度明顯不同?！驹\斷性隊列研究】：設(shè)計保證納入的研究對象與臨床實踐的具體情況相似，且每名可疑患者均進行金標(biāo)準(zhǔn)檢查，能較好防止選擇性偏倚或局部核實偏倚(partialverificationbias)；【診斷性病例對照研究】：選擇研究對象時已明確患者是否患有某種疾病，不能保證納入各種類型患者或與要診斷的疾病易混淆的疾病患者，不能保證每名納入研究對象均進行金標(biāo)準(zhǔn)檢測，特別是對照組研究對象，造成疾病診斷不準(zhǔn)確，容易發(fā)生選擇性偏倚或局部核實偏倚。202023年7月18日三、診斷性研究證據(jù)分級由于研究設(shè)計、研究對象選擇、金標(biāo)準(zhǔn)確定、結(jié)果評估等方面的差異，診斷性研究結(jié)果真實性也存在差異。2001年英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心將證據(jù)分級與推薦級別相結(jié)合，提出一套證據(jù)分級方法，可用于預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后和危險因素等領(lǐng)域研究證據(jù)(表9—2)。212023年7月18日222023年7月18日第二節(jié)提出需要解決的臨床問題臨床實踐中借助各種診斷技術(shù)和方法明確患者是否患病及患何種疾病十分關(guān)鍵?；颊叱３?，為什么要作此檢查?該檢查對診斷疾病有多大價值?為防止盲目選擇和應(yīng)用，需要明確診斷技術(shù)和方法診斷某種疾病的準(zhǔn)確性、平安性、適用性和經(jīng)濟性，如CT對闌尾炎、血清鐵蛋白對缺鐵性貧血診斷價值等。232023年7月18日臨床病案：一孕25周出生的早產(chǎn)兒，出生后30天在其胸骨左緣第2肋間聞及連續(xù)雜音，脈搏增強。醫(yī)生臨床診斷為“動脈導(dǎo)管未閉〔patentductusarteriosus，PDA〕〞并已給予吲哚美辛〔消炎痛〕治療PDA一個療程。嬰兒非常虛弱且依賴呼吸機輔助呼吸，不便搬動作超聲心動圖檢查以確診患兒是否有PDA。那么，此時能否根據(jù)體格檢查結(jié)果〔體征〕診斷患兒的PDA呢？242023年7月18日一、提出臨床問題【背景問知識】動脈導(dǎo)管未閉是早產(chǎn)兒最常見先天性心臟病，假設(shè)未及時診斷與處理，?？烧T發(fā)或促進充血性心力衰竭、慢性肺疾病、顱內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)等的發(fā)生開展。足月兒50％在生后24h內(nèi)，90％在48h內(nèi)，幾乎100％在72h內(nèi)動脈導(dǎo)管(DA)關(guān)閉，在生后1～3個月常到達完全解剖上關(guān)閉。但假設(shè)胎齡≤29周，PDA發(fā)生率在0～24h為80％，24～48h為40％，48～72h為7％。早產(chǎn)兒一旦確診為持續(xù)性PDA，建議盡早治療。藥物(吲哚美辛等)和手術(shù)(PDA結(jié)扎)治療PDA平安、有效。因此，應(yīng)盡早確診，減少并發(fā)癥發(fā)生。252023年7月18日1〕超聲心動圖診斷PDA最敏感準(zhǔn)確，臨床體征較遲發(fā)生，但對判斷與PDA有關(guān)的遠期疾病發(fā)生關(guān)系更密切。2〕常見臨床體征包括連續(xù)性雜音、心前區(qū)搏動增強、水沖脈、脈壓增大或存在進行機械通氣的指征。體征不同診斷意義也不同。作為標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的超聲心動圖雖然準(zhǔn)確，但耗時且較昂貴?！驹\斷問題的關(guān)鍵點】如果臨床體征能作為篩查手段，將有助于早期診斷和治療。盡管臨床體征廣泛用于PDA的初步診斷，其準(zhǔn)確度到底如何呢?能否有助于診斷上述早產(chǎn)兒的PDA呢?對依賴呼吸機輔助呼吸的極低體重(體重<1000g)早產(chǎn)兒，臨床體征診斷PDA的準(zhǔn)確性如何?262023年7月18日二、構(gòu)建臨床問題按照PICO原那么P：依賴呼吸機輔助呼吸的極低體重早產(chǎn)兒I：臨床體征C：超聲心動圖(金標(biāo)準(zhǔn))。O：診斷動脈導(dǎo)管未閉。272023年7月18日第三節(jié)檢索相關(guān)研究證據(jù)【檢索思路】證據(jù)整合系統(tǒng)(Systems)；證據(jù)摘要(Synopses)；系統(tǒng)評價(Syntheses)；原始研究(Studies)；282023年7月18日一、選擇數(shù)據(jù)庫目前尚無專門針對診斷試驗證據(jù)數(shù)據(jù)庫，只能通過綜合性數(shù)據(jù)庫檢索診斷試驗證據(jù)。292023年7月18日(一)首先檢索經(jīng)過評估或篩選的循證醫(yī)學(xué)信息資源(二次文獻數(shù)據(jù)庫)BestEvidence(Evidence-basedMedicineandACPJournalClub)CochraneLibrary：Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫(CochraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)UpToDateSumSearch302023年7月18日(二)再考慮檢索未經(jīng)評估或篩選的信息資源(原始文獻數(shù)據(jù)庫)PubMedEMBASECBM312023年7月18日二、確定檢索詞和檢索策略(一)檢索詞根據(jù)構(gòu)成臨床問題四要素〔PICO〕，本病例檢索可選擇檢索詞包括：patentarterialduct，diagnostictest，clinicalexamination，sensitivity，specificity，preterm。(二)檢索策略采用檢索詞patentarterialduct，sensitivity，preterm制定檢索策略[patentarterialduct]AND[sensitivity]AND[preterm]，并根據(jù)檢索數(shù)據(jù)庫相應(yīng)調(diào)整。322023年7月18日三、檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫1)首先檢索二次文獻數(shù)據(jù)庫BestEvidence和CDSR，未檢出相關(guān)文獻。2)再檢索PubMed從“ClinicalQueries〞進入檢索口“SearchbyClinicalStudyCategory〞，輸入“[patentarterialduct]AND[sensitivity]AND[preterm]〞，在“Category〞下選擇“diagnosis〞，在“Scope〞下選擇“broad，sensitivesearch〞.332023年7月18日342023年7月18日檢出58篇相關(guān)文獻，仔細閱讀題目和摘要，發(fā)現(xiàn)4篇文獻與本病例相關(guān)，結(jié)合病案具體情況，選擇“DavisP，Turner-GomesS，CunninghamK,etalPrecisionandaccuracyofclinicalandradiologicalsignsinprematureinfantsatriskofpatentductusarteriosus．ArchPediatrAdolesc1995；149(10):1136-1141．〞一文答復(fù)提出的臨床問題(以下簡稱Davisstudy)352023年7月18日ArchPediatrAdolescMed.1995Oct;149(10):1136-41.Precisionandaccuracyofclinicalandradiologicalsignsinprematureinfantsatriskofpatentductusarteriosus.DavisP,Turner-GomesS,CunninghamK,WayC,RobertsR,SchmidtB.Source:DepartmentofPediatrics,McMasterUniversity,Hamilton,Ontario.AbstractOBJECTIVE:Todeterminetheprecision(interobserveragreement)andaccuracy(agreementwithcriterionstandard)ofclinicalandradiologicalsignsinprematureinfantsatriskofpatentductusarteriosus(PDA)withleft-to-rightshunting.362023年7月18日DESIGN:

MaskedcomparisonofclinicalandradiologicalexaminationwithDopplerflowechocardiography(criterionstandard).SETTING:

Neonatalintensivecareunit.PATIENTS:

Onehundredinfantswithbirthweightslessthan1750gwerestudiedoncebetweendays3and7oflife.Athirdofthecohortwasintubatedatthetimeofstudy.372023年7月18日INTERVENTION:

Fiveindependentobserversnotedthepresenceorabsenceofanincreasedpulsevolume,anactiveprecordium,aheartmurmur,acardiothoracicratiogreaterthan60%,increasedpulmonaryvascularmarkingsonaconcurrentchestx-rayfilm,andarelativeincreaseofthecardiothoracicratiocomparedwiththatfromthepreviouschestx-rayfilm.PulsedandcolorflowDopplerechocardiographywasperformedwithin4hours.All100tapeswerereviewedbyasecondpediatriccardiologist.RESULTS:

Twenty-threeinfantshadaPDAwithleft-to-rightshunting.Theprecisionofclinicalsignswasmodest,withaveragekappavaluesof0.15forpulsevolume,0.32forprecordium,and0.41formurmur.Pulsequality(43%)andmurmur(42%)hadthehighestmeansensitivities.Correspondingspecificitieswere74%forpulsevolumeand87%formurmur.Thecombinationofacardiacmurmurwithanabnormalpulsevolumehadthehighestpositivepredictivevalue(77%).Theradiologicalexaminationdidnotimprovetheobservers'abilitytodistinguishbetweenpatientswithandwithoutPDA.382023年7月18日CONCLUSIONS:

TheprecisionandaccuracyofclinicalandradiologicalsignsofaPDAwithleft-to-rightshuntingareunsatisfactory.herefore,DopplerflowechocardiographyisrequiredtodiagnosePDAconfidentlyinpreterminfantsbetweendays3and7oflife.392023年7月18日第四節(jié)診斷性研究證據(jù)的評價和應(yīng)用借助檢出研究證據(jù)答復(fù)提出的臨床問題時，必須考慮研究證據(jù)的結(jié)果是否真實、可靠，是否適合你的患者，為此需要評價研究證據(jù)真實性、臨床重要性和結(jié)果適用性。402023年7月18日一、證據(jù)真實性評價

診斷性研究證據(jù)真實性評價原那么診斷性研究證據(jù)真實性的評價原則診斷性研究證據(jù)是否真實？1.是否將診斷試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進行獨立、盲法和同步比較？2.研究對象選擇是否包括適當(dāng)疾病譜？與臨床實際情況相似？3.診斷試驗結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)使用？412023年7月18日(一)是否將診斷試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進行獨立、盲法和同步比較?1、要結(jié)合所診斷疾病的具體情況確立一公認(rèn)某疾病標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，防止疾病分類錯誤，而金標(biāo)準(zhǔn)不能包括診斷試驗，防止夸大診斷試驗準(zhǔn)確性；2、同一患者進行診斷試驗和金標(biāo)準(zhǔn)檢測間隔時間不能太長，防止病情變化〔同步診斷〕3、應(yīng)盲法評估診斷試驗與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果，特別在判斷主觀結(jié)果時可防止測量偏倚，如當(dāng)診斷試驗結(jié)果為陽性時，可能更仔細解釋金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果(over-interpreted)，而診斷試驗結(jié)果為陰性時，那么相反(under-interpreted)〔盲法評估〕。422023年7月18日【Davisstudy】【金標(biāo)準(zhǔn)】多普勒超聲心動圖?！九R床檢查】5名觀察者獨立評估早產(chǎn)兒是否有水沖脈、心前區(qū)搏動增強、心臟雜音、心胸比>60％、同期胸片顯示肺血管紋理增多和與先前胸片比較心胸比相對增大。每名早產(chǎn)兒的所有檢查在1h內(nèi)完成?！境曅膭訄D】在完成臨床檢查4h內(nèi)由一名經(jīng)驗豐富技術(shù)員完成超聲心動圖檢查。超聲心動圖錄像帶由一名不知道臨床檢查和胸片結(jié)果的心臟兒科專家評估。【結(jié)論】根據(jù)作者描述，可判斷該試驗研究符合第一條評價原那么。432023年7月18日(二)研究對象選擇是否包括適當(dāng)?shù)募膊∽V?與臨床實際情況相似?【問題】某些診斷性研究報道結(jié)果顯示具有很高診斷價值，但在臨床實際應(yīng)用中卻不盡如人意。【實例】早期研究發(fā)現(xiàn)癌胚抗原(CEA)對診斷結(jié)腸癌具有重要價值。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)：早期結(jié)腸癌患者CEA并不高；某些疾病患者如大腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等大腸疾病，甚至包括20％無疾病的吸煙者CEA水平卻明顯升高。442023年7月18日【導(dǎo)致此結(jié)果原因】分析早期研究發(fā)現(xiàn)，納入研究對象多為晚期結(jié)腸癌患者，過高估計診斷試驗價值。癌胚抗原(CEA)可以準(zhǔn)確區(qū)別晚期結(jié)腸癌或直腸癌患者與正常人，但如果選擇較早期的結(jié)腸癌或直腸癌患者、其他癌癥患者或有胃腸疾病者為研究對象，CEA的鑒別診斷能力就明顯降低。【結(jié)論】CEA已不再用作癌癥診斷和篩選。提示選擇研究對象應(yīng)與臨床實踐情況相似，診斷試驗結(jié)果才有意義。452023年7月18日【Davisstudy】【研究地點】該前瞻性研究在McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)中心新生兒重癥監(jiān)護治療病房進行，為期1年。該病房也接收McMaster大學(xué)產(chǎn)科轉(zhuǎn)診患兒和安大概省中西部其他醫(yī)院新生兒，約占所有患兒總數(shù)20％。【研究對象】出生后3～7天，出生體重750～1750g的早產(chǎn)兒均納入。共納入100名早產(chǎn)兒。另有60名早產(chǎn)兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但因沒有臨床檢查人員或技術(shù)人員而不能納入?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】出生體重低于胎齡第五個百分位數(shù)，已確診為染色體異常和(或)先天性心臟病、臨床檢查前24h用過吲哚美辛或行過動脈導(dǎo)管結(jié)扎。根據(jù)作者描述，納入研究對象為連續(xù)性病例，應(yīng)包括各種情況的早產(chǎn)兒。462023年7月18日(三)診斷試驗結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用?診斷試驗結(jié)果明確后，金標(biāo)準(zhǔn)使用可能受到影響，尤其是金標(biāo)準(zhǔn)為有創(chuàng)性檢查或有一定危險性如血管造影等。1〕診斷試驗結(jié)果為陰性，患者不再接受金標(biāo)準(zhǔn)檢查，造成局部患者未經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實是否患有疾病2〕患者結(jié)果為陰性時采用一種金標(biāo)準(zhǔn)，而為陽性時采用另一種金標(biāo)準(zhǔn)，造成所有患者采用不一致的金標(biāo)準(zhǔn)證實是否患有疾病。這兩種情況均可導(dǎo)致偏倚，影響診斷試驗準(zhǔn)確性。472023年7月18日【Davisstudy】納入的100名患兒均經(jīng)過多普勒超聲心動圖檢查。其中1名患兒的超聲心動圖結(jié)果不理想，難以確定診斷。根據(jù)作者描述，所有納入研究對象均進行同樣的金標(biāo)準(zhǔn)檢測。綜上所述，該診斷性研究證據(jù)具有很好的真實性，其結(jié)果可信。因此下一步需要確定研究結(jié)果的臨床價值。482023年7月18日二、證據(jù)的重要性評價診斷性研究證據(jù)重要性評價原那么。診斷性研究證據(jù)重要性的評價原則1.該真實的研究結(jié)果具有重要性嗎？2.該真實的研究證據(jù)能否證明該試驗具有準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力？492023年7月18日【判斷診斷試驗重要性】根據(jù)診斷試驗準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力，即診斷試驗結(jié)果能否明顯改變作診斷試驗前對患病概率估計(驗前概率，pre-testprobability)。為此，應(yīng)根據(jù)診斷試驗結(jié)果重新估計患病概率(驗后概率，post-testprobability)。驗后概率計算取決于驗前概率和診斷試驗似然比(likelihoodratio，LR)的大小。502023年7月18日確定診斷試驗重要性的根本步驟(一)驗前概率正確估計驗前概率才能根據(jù)診斷試驗結(jié)果準(zhǔn)確估算驗后概率，以便決定下一步醫(yī)療決策。驗前概率隨著就診對象來源及醫(yī)療環(huán)境不同而有較大差異?！竟浪慊颊唑炃案怕省考丛摶颊呋疾〉目赡苄杂卸啻螅鶕?jù)患者病史和體征、醫(yī)師臨床經(jīng)驗進行推測，或從他人報告和實踐資料中獲得。512023年7月18日【臨床病案】根據(jù)全國協(xié)作研究〔nationalcollaborativeStudy〕報道，體重低于1750g的早產(chǎn)兒，PDA患病率為20%，體重與PDA患病率成負(fù)相關(guān)，Davisstudy納入的100名早產(chǎn)兒中，23名確診為PDA，患病率為23%。本病案中的患兒在出生后30天且已給予一療程吲哚美辛治療PDA后仍有連續(xù)雜音和脈搏增強，存在PDA的可能性更大，因此估計該患兒發(fā)生PDA的驗前概率為65%。522023年7月18日(二)似然比似然比的計算根據(jù)研究結(jié)果的資料類型不同有所區(qū)別。1、分類變量似然比當(dāng)診斷試驗結(jié)果為分類變量，如陽性和陰性、正常和異常時，根據(jù)敏感度和特異度即可確定似然比。2、等級資料或連續(xù)變量的似然比當(dāng)診斷試驗結(jié)果為等級資料或連續(xù)性資料時，如果要應(yīng)用敏感度和特異度指標(biāo)，需要人為確定“正常〞和“異常〞的分界點，這將會損失重要信息，且選擇的分界點不同，敏感度、特異度和似然比的結(jié)果也不同。可根據(jù)患者診斷試驗原始數(shù)據(jù)分為數(shù)個水平段，計算每個水平段的似然比，結(jié)果更真實，有助于準(zhǔn)確估計患病概率，作出合理的臨床決策。532023年7月18日以Guyatt等“血清鐵蛋白診斷老年性缺鐵性貧血〞；45g/L為分界點，研究結(jié)果如下：將連續(xù)變量血清鐵蛋白劃分為二分類變量結(jié)果：當(dāng)血清鐵蛋白水平為45μg/L和10μg/L時，陽性似然比均為7.14，但根據(jù)臨床經(jīng)驗，此結(jié)果在診斷缺鐵性貧血中的價值顯然不同。542023年7月18日根據(jù)臨床經(jīng)驗可將血清鐵蛋白水平劃分為4個水平段，分別計算各水平段的似然比結(jié)果當(dāng)血清鐵蛋白水平為45μg/L時，似然比為3.12，即缺鐵性貧血患者出現(xiàn)血清鐵蛋白水平為45μg/L的時機是非缺鐵性貧血患者的3．12倍；血清鐵蛋白水平為10μg/L時，似然比為41．47，即缺鐵性貧血患者出現(xiàn)血清鐵蛋白水平為10μg/L的時機是非缺鐵性貧血患者的41．47倍。552023年7月18日【Davisstudy】每名患兒的臨床特征由3～5名醫(yī)生評估，作者給出了出現(xiàn)不同體征時的平均敏感度和特異度562023年7月18日由于不同患兒出現(xiàn)體征多少不同，作者也給出各種體征不同組合的平均陽性預(yù)測值和似然比。572023年7月18日(三)計算驗后概率1、根據(jù)驗前概率、似然比即可計算驗后概率。本患兒的驗前概率估計為65％，患兒有持續(xù)性雜音和脈搏增強兩種體征，同時具有兩種體征的似然比為1．9，驗后概率的計算如下：1)驗前比(pre-testodds)=驗前概率／(1-驗前概率)=0.65/(1-0.65)=1.862)驗后比(post-testodds)=驗前比×似然比=1.86×1.9=3.533)驗后概率=驗后比/(1+驗后比)=3.53／(1+3.53)=78% 582023年7月18日2、采用似然比運算圖(圖9—3)直接獲得驗后概率。在左側(cè)標(biāo)尺上找到驗前概率(65％)，中間標(biāo)尺上找到似然比(1．9)，直線連接兩點并將線延伸與右側(cè)標(biāo)尺相交，相交點刻度即為驗后概率(78％)。592023年7月18日三、證據(jù)的適用性評價診斷試驗證據(jù)適用性評價原那么診斷性研究證據(jù)適用性的評價原則具有真實和重要性的診斷試驗結(jié)果能否用于解決患者問題？1.該診斷試驗在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、精確且患者能支付費用？2.能否從臨床上合理估計患者的驗前概率？3.驗后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題？602023年7月18日

(一)該診斷試驗在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、精確且患者能支付費用?1)所在醫(yī)院是否具有條件和能力開展此項檢測?2)是否能夠到達文獻報道的準(zhǔn)確度和精確度?3)你的患者是否能夠承擔(dān)檢查費用?如某些基于病癥和體征的診斷方法，不同醫(yī)院或不同醫(yī)生的檢測結(jié)果可能差異較大，影響其重復(fù)性和臨床應(yīng)用。如不同醫(yī)院檢測血清鐵蛋白的方法不同，影響結(jié)果解釋。某些檢測方法在晚期患者中準(zhǔn)確度較高，而在早期或輕型患者中較低。需要結(jié)合醫(yī)院具體情況合理選擇和正確解釋結(jié)果。612023年7月18日【Davisstudy】上述結(jié)果顯示，除心臟雜音外，不同檢測者間的一致性差(kappa值在0.4～0.75為中高度一致，kappa值≥0.75為極好一致性，kappa值≤0.40時說明一致性差)，影響其診斷PDA的可靠性和準(zhǔn)確性。提示不能單純依靠臨床體征診斷PDA根據(jù)患者體征診斷PDA的關(guān)鍵是醫(yī)