原發(fā)性開角型青光眼診療常規(guī)

原發(fā)性開角型青光眼診療常規(guī)此類青光眼多數(shù)不是通過主訴發(fā)現(xiàn)的，開展青光眼人群篩查是早期診斷的重要途徑。本病發(fā)展緩慢隱蔽，由于雙眼視野重疊，早期常無任何癥狀。有些患者可在早期發(fā)現(xiàn)讀書時，所看的一頁中有部分不清楚?！驹\斷】1、病史：排除危險因素（青光眼家族史、高血壓、老年人、近視眼）。了解既往是否有過眼壓高，長期應用激素，或其他全身疾病史，如哮喘、充血性心衰、心臟傳導阻滯、腎結石和過敏等。2、眼部檢查：包括裂隙燈、房角鏡、散瞳眼底檢查，尤其注意對視神經(jīng)的檢查。3、視神經(jīng)功能的檢查：如視野檢查、色覺檢查等。4、有以下情況的病例應排除由于其他原因導致的視神經(jīng)損害。（1）視盤蒼白區(qū)大于視杯。（2）視野缺損大于依據(jù)視杯的估計值。（3）非青光眼典型的視野缺損（遵循垂直正中線，偏盲，生理盲點擴大，中心暗點）。（4）眼壓正常范圍。（5）盡管雙眼壓相同，但雙側進展不一。（6）視力降低程度與視杯大小及盤緣丟失不成比例。（7）色覺障礙（特別是紅綠色覺）。進一步評估包括以下內(nèi)容：1、病史：是否有過急性發(fā)作性眼痛、眼紅、用過皮質激素、急性視力喪失、眼外傷、手術史，有否心臟病或其他情況導致的高血壓。2、測量日眼壓曲線。3、如視野缺損支持神經(jīng)科疾病或出現(xiàn)神經(jīng)科疾病的癥狀與體征，應進一步進行眼眶及腦的CT或MRI檢查，并請神經(jīng)科醫(yī)師會診?！捐b別診斷】1、高眼壓癥:眼壓升高，視野及神經(jīng)纖維層均正常。2、生理性大視環(huán)：C/D大，但隨診并無改變；上方或下方盤沿寬度比顳側或鼻側寬。無盤沿切跡，無視野缺損，眼壓一般正常。3、繼發(fā)性開角型青光眼：晶狀體誘導的青光眼，炎癥反應，剝脫綜合征，色素性青光眼，激素反應性青光眼，眼前段發(fā)育異常，房角后退，外傷，上鞏膜靜脈壓升高（如Sturge-Weber）綜合征、頸動脈海綿竇瘺、眼內(nèi)腫瘤等。4、繼發(fā)性閉角型青光眼：虹膜角膜內(nèi)皮綜合征。葡萄膜炎繼發(fā)的虹膜周邊前粘連。5、慢性閉角型青光眼：除在前房角鏡下見虹膜周邊前粘連外，癥狀體征與原發(fā)性開角型相似。6、視神經(jīng)萎縮：視交叉腫瘤，缺血性視神經(jīng)病變，藥物中毒、視網(wǎng)膜血管性或變性性疾病等。鑒別：眼壓一般不高；視神經(jīng)萎縮的蒼白區(qū)比視杯大；視眼缺損程度大于其視杯改變程度；弓形視野缺損見于青光眼，但較深的弓形視野缺損更像前部缺血視神經(jīng)病變。沿垂直正中線較深的視野缺損是顱內(nèi)病變的典型表現(xiàn)（如腫瘤、出血等）。7、先天性視神經(jīng)缺損：近視眼性視盤、視神經(jīng)缺如、視盤小凹，除非已有青光眼，一般眼壓不高。視野缺損可能存在，但非進展性。8、視神經(jīng)周圍脈絡膜萎縮環(huán)：視野缺損保持穩(wěn)定或與眼壓無關的進展。視乳頭很少出現(xiàn)杯狀凹陷，且檢查時常發(fā)現(xiàn)脈絡膜萎縮環(huán)。【治療】1、治療方針：臨床醫(yī)師必須針對每一位患者進行適當治療。何時進行治療取決于下列因素：眼壓升高程度，視神經(jīng)損害程度及損害進展速度，損害可能持續(xù)的時間（依據(jù)壽命），患者對各種治療的依從性，以及危險因素的存在。治療的目的是盡量降低眼壓，阻止或減緩視神經(jīng)損害，而不給患者帶來不良反應。如果視神經(jīng)損害已經(jīng)很明顯，眼壓降低幅度應更大。降低眼壓應到達目標眼壓，大約是引起青光眼性臨界眼壓的30%以下，目標眼壓還取決于疾病嚴重性和進展速度。對于原發(fā)性開角型青光眼的治療方法有：藥物治療、慮過性手術（小梁切除術）、非穿透性小梁手術等，對于多數(shù)患者，藥物治療是一線治療方法。如果青光眼損害程度大，速度快，藥物不能控制眼壓時，手術是必要的。其他一些治療措施：如硅管植入引流術、睫狀體光凝術、睫狀體冷凍術、睫狀體剝離術等用于常規(guī)慮過術仍不能控制眼壓者。2藥物治療：除非有特殊情況，一般先用一種滴眼劑治療一只眼，作為實驗性治療，并觀察3～6周，評估其療效如何，療效觀察采用比較治療前后雙眼眼壓差距。（1）β受體阻滯劑：0.25％～0.5%貝他根或噻嗎洛爾，2次/d;1%美開朗，2次/d。對下列患者藥慎用，如哮喘、慢性阻塞性肺病。心臟傳導阻滯、充血性心衰、虛弱、重癥肌無力。0.25%～0.5%貝特舒，2次/d,此藥很少導致肺部并發(fā)癥，但治療前后要測量脈搏。（2）選擇性α2受體阻滯劑：0.2%阿法根，3次/d；如與β受體阻滯劑聯(lián)合應用，2次/d。（3）局部碳酸苷酶抑制劑。（4）前列腺素衍生物。（5）縮瞳劑。（6）腎上腺素類藥物。（7）全身性碳酸苷酶抑制劑。3、青光眼手術（包括小梁切除手術及非穿透性手術）：小梁切除術可取代藥物治療。術中應用抗代謝藥物或透明質酸鈉生物膠，對手術效果更有利?！倦S訪】眼壓的隨診：當患者開始用一種新藥時，應讓其復診評價藥效。1、使用β受體阻滯劑、前列腺素衍生物后應3～6周內(nèi)進行檢查。2、局部碳酸苷酶抑制劑，α受體阻滯劑，縮瞳劑，達到穩(wěn)定狀態(tài)非?？?，3日后即可開始檢查。3、如果損害很重，眼壓很高，有必要讓病人1～3天內(nèi)來診以確定此藥對病人是否有效。4、一旦眼壓減低比較合適，病人可以在3～6周內(nèi)檢查眼壓及視神經(jīng)。觀察是否達到目標眼壓。視神經(jīng)、視野的隨診：（1）每6～12個月作一次與以前同種類型的眼底立體照相及視野檢查。（2）青光眼早期視神經(jīng)的監(jiān)測較敏感；青光眼晚期視野的監(jiān)測較敏感。（3）如視神經(jīng)受損嚴重，眼壓降低不理想，每1～3個月檢查一次。其他方面隨診：1）每年應常規(guī)作一次房角鏡檢查，