結(jié)腸癌教學(xué)查房

結(jié)腸癌教學(xué)查房第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月介紹結(jié)腸癌大概大腸癌包括結(jié)腸癌及直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來結(jié)腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，而結(jié)腸癌以右半結(jié)腸為主第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加而逐步上升，但我國青年人患大腸癌的比例較高，小于30歲者約占10%-15%，結(jié)腸癌病人的性別差異不大第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病因1飲食習(xí)慣發(fā)生與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定相關(guān)性；此外，過多攝入腌制食品可增加腸道中致癌物質(zhì)誘發(fā)結(jié)腸癌第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月，2、遺傳因素：有家族史，常見的有家族性多發(fā)性息肉病及家族性無息肉結(jié)直腸綜合征，此類人發(fā)生結(jié)腸癌的機會遠高于正常人第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3、癌前病變多數(shù)結(jié)腸癌來自仙流癌變，其中以絨毛狀腺瘤及家族性腸息肉病癌變率最高，而近年來結(jié)腸的某些慢性炎癥改變，如潰瘍性結(jié)腸炎第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月病理分型結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大，形狀多為半球狀或球狀隆起，容易潰爛出血而且有繼發(fā)感染的現(xiàn)象以及壞死。腫塊型多數(shù)分化較高，侵潤性小，生長比較緩慢，易發(fā)生的部位多在右半結(jié)腸區(qū)。第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2.侵潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有明顯的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長，質(zhì)地比較堅硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細胞分化程度較低，惡性程度高，轉(zhuǎn)移比較迅速。主要發(fā)生在右半結(jié)腸以遠的大腸。第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層迅速生長而且向腸壁外面侵潤生長，早期容易出現(xiàn)潰瘍，邊緣凸起，底部深凹陷，多發(fā)生出血、感染，很容易穿透腸壁。細胞分化程度低，轉(zhuǎn)移比較早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，多發(fā)生在左半結(jié)腸、直腸的部位。第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月組織學(xué)分型也可分三型1.腺癌大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占3/4，腺癌細胞易較區(qū)別，排列成腺管狀或腺泡狀，按照分化程度可分為三級，Ⅲ級分化最差，細胞排列為片狀或索條狀。第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2.粘液癌癌細胞分泌粘液，在細胞內(nèi)可將細胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細胞癌），在細胞外周圍可以看到間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng)，癌細胞在片狀粘液中好像小島一樣的形狀。分化程度比較低，予后比腺癌差。第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3.未分化癌癌細胞比較小，形狀與排列不整齊，比較容易侵入小血管及淋巴管中，侵潤比較明顯。分化程度比較低，預(yù)后極差。第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月擴散轉(zhuǎn)移的途徑.結(jié)腸癌擴散的特點：一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并向腸壁深層擴展，沿著縱軸上下擴散比較緩慢，而且累及腸段一般大約在10公分以內(nèi)。癌侵入及漿膜以后，容易與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。并可容易形成癌性腹水或內(nèi)瘺。第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近到遠擴散，但也有不依順序的跳躍轉(zhuǎn)移第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（a）結(jié)腸淋巴結(jié)位于腸壁脂肪垂內(nèi)部。（b）結(jié)腸旁淋巴結(jié)在鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)。

第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（c）系膜血管淋巴結(jié)位置在結(jié)腸系膜中部的血管周圍，或也稱中間淋巴結(jié)組。（d）系膜根部淋巴結(jié)所在位置結(jié)腸系膜根部。癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉(zhuǎn)移機率會更大一些。第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血行轉(zhuǎn)移途徑一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達肝臟，也可經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移道肺、腦、腎、骨、腎上腺等其它組織臟器。血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細血管小靜脈內(nèi)，但也有由于體檢時按壓瘤塊、手術(shù)時擠壓瘤體所致，甚至梗阻時的強烈蠕動也能促使癌細胞進入血行。第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月侵潤與種植.癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細胞脫落在腸腔內(nèi)部，可種植到另外粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，很容易種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)地堅硬。播散全腹腔者，比較容易引起癌性腹膜炎，并可容易形成癌性腹水等。第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

（1）排便習(xí)慣與糞便性狀的改變常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。（2）腹痛定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）腹部腫塊多為瘤體本身，腫塊堅硬，呈結(jié)節(jié)狀。（4）腸梗阻癥狀一般為結(jié)腸癌的晚期癥狀。多表現(xiàn)為慢性低位不完全性腸梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘，腹部脹痛為陣發(fā)性絞痛。左側(cè)結(jié)腸癌有時可以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）全身癥狀由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等引起，可表現(xiàn)為貧血、消瘦、乏力、低熱等。第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（6）癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)（鏈接表：左半、右半結(jié)腸癌臨床癥狀比較，見最后）也有區(qū)別：右半結(jié)腸腔大，以腫塊型和潰瘍型多見，易出血、感染；以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。左半結(jié)腸腔小，內(nèi)容物為固體、半固體，浸潤型居多，易致腸腔狹窄；以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則以手術(shù)為主，輔以放療、化療、免疫療法等。（一）手術(shù)治療1．根治性手術(shù)（1）結(jié)腸癌切除范圍：癌腫及其兩側(cè)不少于10㎝的結(jié)腸及其系膜、淋巴結(jié)。第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)。第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月【護理診斷或問題】

1、焦慮、恐懼、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心可能或已存在的癌癥診斷有關(guān)2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與惡性腫瘤高代謝有關(guān)3．排便習(xí)慣改變：腹瀉、便秘：與胃腸功能紊亂有關(guān)4．知識缺乏：缺乏病因、早期癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備等有關(guān)的知識。5．有皮膚完整性受損的危險：與排便次數(shù)增多有關(guān)6．PC：出血、感染、吻合口瘺、吻合口梗阻等第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月【護理措施】

（一）術(shù)前護理第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1．心理護理根據(jù)病人的心理承受能力，與家屬共同做好保護性措施。給病人提供心理支持，耐心傾聽病人的恐懼和顧慮。尋求合適時機幫助患者面對疾病，告知手術(shù)治療的必要性。向病人詳細解釋術(shù)前準(zhǔn)備具體內(nèi)容，手術(shù)方法及治療情況。通過圖片、模型、實物、向病人介紹腸造口的部位、功能、傷口情況等有關(guān)知識，增強病人對治療的信心。取得家屬及對病人有影響力的人的支持。第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2．營養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、高維生素、少渣飲食第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3．腸道準(zhǔn)備①飲食（入院）少渣飲食—→（術(shù)前3天）少渣半流—→（術(shù)前2天）少渣流食—→(術(shù)前1天)禁食補液。②藥物術(shù)前3天口服腸道抑菌藥，如慶大霉素、硫酸鎂等腸道菌群被抑制③清潔腸道1、晚8點清潔灌腸；2、術(shù)日晨5點清潔灌腸。第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月其他常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前留置胃管、尿管，備皮。第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月．病情觀察：及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（1）生命體征：體溫、血壓；（2）腹部傷口及會陰部傷口情況：愈合；（3）腹部引流及骶前引流情況：量、色、性狀；（4）排便情況：性狀、次數(shù)、量；（5）腹部癥狀：可用緩瀉劑、止瀉劑，術(shù)后7～10天不可灌腸。第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食：少渣、易消化、勿進食刺激性食物（1）禁食2～3天—→排氣后拔除胃管進流食—→1周后軟食—→2周后普食；（2）Miles術(shù)后第3天，開放造瘺口，拔除胃管，當(dāng)日進水—→第2天半量流食（50～80ml，5～6次/日，免免奶)—→無不適可進全量流食（100～150ml，5～6次/日）—→半流食—→普食；第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月活動：術(shù)后早期活動，防止并發(fā)癥。第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月引流管的護理

（1）固定、通暢、觀察、記錄；（2）胃管一般放置2～3天，至肛門排氣或結(jié)腸造口開放方可拔除；（3）Miles術(shù)后尿管拔除，女6天，男3～5天；（4）結(jié)腸造瘺的護理第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月心理護理造口在病人的身體外形和自尊方面都是一個很大的刺激，病人不易接受。及時了解病人的內(nèi)心世界，給予心理安慰和鼓勵。幫助病人接受造瘺口，告訴病人造口只是將排便出口由肛門移至腹部，是為了治療惡性疾病、延長生命。取得家屬與親友的支持。告知病人正確使用造口器材，可正常進行工作和娛樂。鼓勵病人參加社交活動，如造口聯(lián)誼會、造口俱樂部等。第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月造口袋的使用

a）正確選擇合適的造口袋；b）準(zhǔn)確測量造口大小，將膠板剪至合適大?。籧）造口袋各部分連接緊密；d）及時更換污染的造口袋；e）保護造口周圍皮膚。第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸造口術(shù)后病人的護理飲食護理：手術(shù)后應(yīng)禁飲食，靜脈輸液；待2～3日造瘺口開放后，開始進流質(zhì)，以后改高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食；避免攝入產(chǎn)氣性食物及能引起腹瀉或便秘的食物。第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月造口周圍皮膚的護理造口開放前，及時更換滲濕的外層敷料（外置造口腸管術(shù)中已用凡士林紗條裹覆），防止?jié)B液浸漬皮膚；造口開放后，宜取左側(cè)臥位，及時清除流出的糞液，保持局部皮膚清潔、干燥，防止糞液污染；更換造口袋時，應(yīng)先用中性肥皂棉球擦拭造口周圍皮膚，涂抹氧化鋅軟膏，再佩戴清潔造口袋。第41頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月造口并發(fā)癥的觀察及處理：①造口局部異常：觀察腸粘膜有無變色（提示血供不良）或水腫；造口有無出血、感染、回縮或狹窄；②腸梗阻：觀察有無惡心、嘔吐、