中國腦血管病臨床管理指南(節(jié)選版)卒中組織化管理(完整版)

）卒中組織化管理涵蓋了卒中的院前急救系統(tǒng)、卒中中心的院內(nèi)急診快速診治、卒中單元和卒中門診的組織化管理、各級卒中中心之間的區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，及涉及前述各個環(huán)節(jié)的卒中醫(yī)療質(zhì)量評估與持續(xù)改進(jìn)。1院前急救系統(tǒng)的組織化管理1.1院前迅速識別卒中推薦意見：12、CPSS、LAPSS或FAST等標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行卒中院前篩查，使卒中患者得到快速識別（I類推薦，B級證據(jù)）。RACELAMFAST-ED或PASS進(jìn)行卒中院前篩查大血管閉塞（II類推薦，B級證據(jù)）。1.2急救醫(yī)療服務(wù)人員的派遣和現(xiàn)場診療推薦意見：·EMS調(diào)度員應(yīng)利用卒中院前識別和篩查工具快速識別疑似卒中患者，并優(yōu)先派遣救護(hù)車和EMS人員（I類推薦，B級證據(jù)）?！MS人員在現(xiàn)場應(yīng)對疑似卒中患者盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，包括確定發(fā)病時間，處理呼吸和循環(huán)問題，進(jìn)行心電圖檢查及生命（I類推薦B級證據(jù)）。1.3快速轉(zhuǎn)運(yùn)至有卒中救治能力的醫(yī)院推薦意見：·卒中急救為了達(dá)到快速高效的轉(zhuǎn)運(yùn)目的，EMS人員在遵循就近原則的前提下，應(yīng)結(jié)合患者病情和轉(zhuǎn)送醫(yī)院對卒中救治能力等因素制訂合理的轉(zhuǎn)運(yùn)方案（I類推薦，A級證據(jù)）。·發(fā)病在時間窗內(nèi)可能需要靜脈溶栓的疑似AIS患者，EMS人員應(yīng)將患者在最短時間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的有資質(zhì)的PSC/CS（I類推薦A級證據(jù)?！ひ伤拼笱荛]塞所致AIS患者，在時間窗內(nèi)（最長發(fā)病24h內(nèi)）可能需要急診溶栓和（或）血管內(nèi)治療患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)運(yùn)到能開展血管內(nèi)治療的CS（I類推薦，A級證據(jù)）?！ぶ苯愚D(zhuǎn)運(yùn)模式（hub）、分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式（drip-and-ship）和移動診療模（trip-and-treat各有利弊EMS人員對疑似大血管閉塞所致AIS患者選擇何種轉(zhuǎn)運(yùn)模式時應(yīng)綜合患者病情、發(fā)病時間、當(dāng)?shù)豍SC/CSC分布、交通狀況、轉(zhuǎn)運(yùn)距離、患者意愿等因素制訂合理的轉(zhuǎn)運(yùn)方案（I類推薦，B級證據(jù)）。1.4院前預(yù)通知推薦意見：·院前急救人員應(yīng)在疑似卒中患者到達(dá)接診醫(yī)院前預(yù)先通知提前傳遞患者簡要信息，使接診醫(yī)院提前啟動卒中綠色通道。院前急救人員與接診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者交接工作（I類推薦，B級證據(jù)）。1.5院前卒中公眾健康教育推薦意見：·加強(qiáng)公眾院前卒中健康教育重點(diǎn)掌握卒中早期癥狀的識別知曉卒中治療的時間緊迫性并及時撥打120急救電話（I類推薦，B級證據(jù)）。2卒中中心的組織化管理2.1卒中急診組織化管理2.1.1卒中急診組織化管理的內(nèi)容2.1.1.1快速搜集臨床資料推薦意見：AIS患者有溶栓或血管內(nèi)治療可能時立即啟動溶栓流程（I類推薦，A級證據(jù)）。到院就診患者分診后通知急診醫(yī)師接診并啟動診治流（I類推薦B級證據(jù)）。本，包括血常規(guī)、血生化和凝血譜等，該過程不得超過患者到達(dá)急診后的30min（I類推薦，B級證據(jù)）。查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。在病情和條件許可時，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I類推薦，C級證據(jù)）。SH（I類推薦，B級證據(jù)）。的病因和危險因素復(fù)雜多樣，建議積極查找可能導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)和血液淤滯的原因（I類推薦，C級證據(jù)）。2.1.1.2卒中癥狀的初步評估和分類推薦意見：/查，依據(jù)NIHSS對患者癥狀評分。推薦在送往影像科的途中 進(jìn)行上述步驟I類推薦，B級證據(jù)）?；騇RI檢查以明確診斷AIS患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I類推薦，A級證據(jù)）。SAH可能，患者應(yīng)該盡快分診至神經(jīng)外科（I類推薦，A級證據(jù)）。CVST的可能II類推薦，C級證據(jù)）。（II類推薦，B級證據(jù)）。2.1.1.3快速影像掃描推薦意見：患院n始顱掃描并在患者到院45min內(nèi)完成對影像掃描的后處理及解（I類推薦，B級證據(jù)）。證據(jù)，基于的成像是主要選擇?；颊邞?yīng)首先接受頭顱平掃排除出血，和（或）選擇CTA評估血管是否閉塞，或使用CTP評估腦部核心梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)。需注意的是，對于CTA和CTP檢查，操作人員和分析人員需經(jīng)過充分的培訓(xùn)，擁有足夠的經(jīng)驗(yàn)（I類推薦，A級證據(jù)）。MRI檢查將使卒中診治流程的DNT延長，暫不做推薦，若考慮后循環(huán)缺血性卒中可考慮選擇MRI檢IIb類推薦B級證據(jù)?；騇RI檢查I類推薦，A級證據(jù)）。SAH患者應(yīng)首選檢查SAH患者宜早期行DSA檢查以明確有無動脈瘤（I類推薦B級證據(jù)）。CVST患者CT/CTV和MRI/MRV可作為首選的檢查方（II類推薦，C級證據(jù)）。CVST可進(jìn)一步行檢查明確診斷（II類推薦，C級證據(jù)）。2.1.2急診多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作2.1.2.1急診卒中多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的建立推薦意見：的臨床結(jié)局，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受繼續(xù)教育（I類推薦，B級證據(jù)）。（類推薦，A級證據(jù)）。質(zhì)量、患者結(jié)果，提出改進(jìn)意見并實(shí)施（IIa類推薦B級證據(jù)）。?？漆t(yī)師開啟綠色通道，急診?？漆t(yī)師呼叫溶栓小組啟動溶栓流程，隨后由溶栓小組成員呼叫整個溶栓團(tuán)隊(duì)（包括影像科、溶栓護(hù)士組等）參與患者救治（IIa類推薦，B級證據(jù)）。隊(duì)/溶栓小組進(jìn)行臨床評估，同時預(yù)通知取栓小組；③急診團(tuán)隊(duì)/溶栓小組為患者進(jìn)行影像評估，同時進(jìn)行取栓決策、啟動取栓小組和麻醉小組；④急診團(tuán)隊(duì)/溶栓小組將患者送至導(dǎo)管室同時取栓小組與麻醉小組進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；⑤進(jìn)行穿刺（IIa類推薦B級證據(jù)）。神經(jīng)介入科及麻醉科等多團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)（IIa類推薦B級證據(jù)。2.1.2.2團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程的改善推薦意見：到達(dá)急診至穿刺時間、穿刺至再通時間等，記錄滿足溶栓和（或）取栓適應(yīng)證的患者治療率及相關(guān)信息，使團(tuán)隊(duì)能對確定需要改進(jìn)的部分采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施（IIa類推薦，B級證據(jù)）。最近流程圖等操作利于維持和改善團(tuán)隊(duì)正常協(xié)作情（IIa類推薦A級證據(jù)）。2.1.3綠色通道的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)推薦意見：TPS改善綠色通道質(zhì)量，成立TPS改善團(tuán)隊(duì)，分析當(dāng)前靜脈溶栓流程中延誤的各個環(huán)節(jié)，根據(jù)其重要程度、難易程度，列出見效快、短（IIa類推薦B級證據(jù)）。PDCA（plan，do，check，action）循環(huán)法，執(zhí)行“計(jì)劃（制定流程消耗時間計(jì)劃與問題）-執(zhí)行（執(zhí)行改進(jìn)方案）-檢查（檢查評估遺留問題-處（繼續(xù)落實(shí)和執(zhí)行”的步循環(huán)持續(xù)改進(jìn)綠色通道質(zhì)（IIa類推薦B級證據(jù)）。6-SIGMA管理法的方案改進(jìn)綠色通道質(zhì)量執(zhí)行“定（設(shè)定流程改進(jìn)目標(biāo)）-測量（分解流程，測量當(dāng)前流程各環(huán)節(jié)所需時間）-分析（運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)策略分析不達(dá)標(biāo)原因）-改進(jìn)（基于問題調(diào)整改進(jìn)流程）-的（IIa類推薦B級證據(jù)）。解決綠色通道質(zhì)量問題（IIa類推薦，B級證據(jù)）。2.2卒中單元的組織化管理2.2.1卒中單元的概念及其重要性推薦意見：AIS患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I類推薦，A級證據(jù)）。應(yīng)該選擇建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心 選擇建立卒中康復(fù)單元（I類推薦，B級證據(jù)）。類推薦B。類推薦A級證據(jù)）。2.2.2卒中單元的建設(shè)內(nèi)容2.2.2.1卒中單元的組建推薦意見：練師、心理治療師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師等，各人員有機(jī)結(jié)合以保證卒中單元順利運(yùn)轉(zhuǎn)（I類推薦，B級證據(jù)）。類推薦，A級證據(jù)）。定I類推薦，C級證據(jù)）。類推薦，C級證據(jù)）。2.2.2.2卒中單元的工作方式推薦意見：的病房構(gòu)等多方式進(jìn)工作，全面提的醫(yī)療理效（I類推，C級證據(jù)）。類推薦C。3移動卒中單元推薦意見：的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備移動卒中單元可能是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。2.2.3卒中單元的組織化管理方式推薦意見：結(jié)合，以提高治療效果（I類推薦，C級證據(jù)）。類推薦，B級證據(jù)）。2.3卒中門診的組織化管理2.3.1卒中門診的管理2.3.1.1卒中門診多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的組成推薦意見：同參與卒中后患者的管理是被推薦的（IIa類推薦，A級證據(jù)）。2.3.1.2卒中門診團(tuán)隊(duì)的管理范圍推薦意見：和管理是有效的（I類推薦，A級證據(jù)）。（IA級證據(jù)）。措施是有效的（I類推薦，A級證據(jù)）。（類推薦，B級證據(jù)）。FSRP對高血壓患者進(jìn)行卒中風(fēng)險評估并對中高?；颊哌M(jìn)行包括建立檔案并行書面管理教育、指導(dǎo)患者管理血壓及其他危險因素、跟蹤反饋在內(nèi)的強(qiáng)化干預(yù)很有可能被推薦（IIa類推薦，B級證據(jù)）。ICHADS（經(jīng)典版修訂版改進(jìn)版NICE、ACC/AHA/ESC2006和ACCP中多個量表對服用華法林的心房顫動患者進(jìn)行卒中風(fēng)險評估篩查出中高?；颊呤呛侠恚↖Ia類推薦B級證據(jù)。話隨訪、定期約診、定期對患者和家屬進(jìn)行卒中宣教可能被考慮（IIb類推薦，C級證據(jù)）。（IIa類推薦B級證據(jù)）。的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。2.3.1.3卒中患者的健康教育推薦意見：卒中征兆的識別、EMS的啟動、醫(yī)師隨訪、出院用藥指導(dǎo)（I類推薦B級證據(jù)）。類推薦，C級證據(jù)）。的（IIb類推薦，C級證據(jù)）。成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多學(xué)科綜合支持教育是合理（IIa類推薦B級證據(jù)）。2.3.1.4卒中的志愿者工作推薦意見：類推薦B級證據(jù)）。（類推薦，C級證據(jù)）。2.3.2卒中門診的醫(yī)療質(zhì)量評價和改進(jìn)推薦意見：查、卒中的一級和二級預(yù)防，并做好患者隨訪數(shù)據(jù)的登記和傳報工作（I類推薦，C級證據(jù)）。3卒中中心的區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)3.1卒中中心的建設(shè)模式推薦意見：中中心進(jìn)行診治（I類推薦，A級證據(jù)）。治療而PSC無法完成的卒中及需要多學(xué)科救治的卒中推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治（I類推薦，A級證據(jù)）。（類推薦B級證據(jù)）。3.2卒中的區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)推薦意見：贏的區(qū)域性急救網(wǎng)絡(luò)化體系（II類推薦，B級證據(jù)）。EMS人員實(shí)施卒中教育項(xiàng)目（I類推薦，B級證據(jù)）。EMS人員使用卒中評估系統(tǒng)在現(xiàn)場開始對卒中進(jìn)行初步處理，并在院前通知接收醫(yī)院疑似卒中患者在途，以便醫(yī)院在患者到達(dá)前動員相應(yīng)資源（I類推薦，B級證據(jù)）。診救治（包括靜脈rt-PA溶栓）；能夠進(jìn)行血管內(nèi)治療和綜合的圍手術(shù)期管理，需要時可以將患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC（I類推薦，A級證據(jù)）。tPA栓的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能處理病情較為復(fù)雜危重的卒中患者時，建議采取網(wǎng)絡(luò)會診及轉(zhuǎn)診方式，縮短AIS救治時間（I類推薦，B級證據(jù)）。3.3卒中的遠(yuǎn)程醫(yī)療3.3.1遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要性推薦意見：重程度，對卒中患者做出合理的臨床決策（I類推薦，A級證據(jù)）。AIS患者靜脈溶栓時間并提高溶栓率（I類推薦，A級證據(jù)）。的S者A有效IIb類推薦，B級證據(jù)）。類推薦，C級證據(jù)）。類推薦，C級證據(jù)）遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)可能是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。3.3.2遠(yuǎn)程醫(yī)療的運(yùn)作和管理推薦意見：應(yīng)積極推動遠(yuǎn)程醫(yī)療，加強(qiáng)醫(yī)療資源整合，形成覆蓋周邊PSC或基層醫(yī)院的卒中醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（IIb類推薦，B級證據(jù)）。4醫(yī)療質(zhì)量評估與改進(jìn)4.1卒中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)推薦意見：提供可靠的數(shù)據(jù)。理想的卒中登記應(yīng)該有適宜的管理結(jié)構(gòu)和監(jiān)督辦法來保證登記工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時，完善隨訪系統(tǒng)，以便后期驗(yàn)證質(zhì)量改進(jìn)是否與患者預(yù)后相關(guān)。為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)由質(zhì)量改進(jìn)專員定期核對和上傳數(shù)據(jù)（I類推薦B級證據(jù)）?？茀f(xié)作團(tuán)隊(duì)組進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)討論。分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，并提出可能的解決辦法，付諸實(shí)踐，檢驗(yàn)方案的可行性。并據(jù)此更新標(biāo)準(zhǔn)操作流程，保證其有效性和可操作性（I類推薦，B級證據(jù)）。管部門加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，最大可能地落實(shí)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)指南，監(jiān)督各中心是否按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行。設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理規(guī)范，消除醫(yī)療質(zhì)量的地區(qū)差異，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（IIa類推薦，B級證據(jù)）。4.2PSC的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)4.2.1PSC卒中診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)需強(qiáng)化、并定期質(zhì)控4.2.1.1急性期住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（1神經(jīng)功能缺損NIHSS評分的比例NIHSS是目前國際上最常用量表，用于卒中患者神經(jīng)功能缺損評分；（2急診就診25min內(nèi)開始頭顱及45min內(nèi)獲得臨床實(shí)驗(yàn)室診斷信息的比例：反映醫(yī)院卒中組織化醫(yī)療水平；（脈rt-PA病4.5h內(nèi)給予靜脈rt-PA藥物溶栓②DNT<60min靜；化類型和發(fā)生的例數(shù)，及36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血的比例；（入院48h內(nèi)接受抗血小板藥物治療的缺血性卒中患者所占比例；（5）入院48h內(nèi)不能行走的患者采取預(yù)防深靜脈血栓形成措施的比例；（6）入院48h內(nèi)采取吞咽功能評價措施的比例；（7）入院1周內(nèi)接受血管評估的比例；（8）對卒中患者進(jìn)行康復(fù)評價與實(shí)施的比例；（9）轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC的卒中患者所占比例。4.2.1.2出院時醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（1）非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板藥物治療的比例；（2）合并心房顫動給予抗凝治療的比例；（3）LDL-C>2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；（4）合并高血壓給予降壓治療的比例；（5）合并糖尿病給予降糖治療的比例；（6）既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；（7）平均住院日及住院病死率；（8）平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用；（9）腦血管病危險因素及控制、卒中發(fā)作癥狀、用藥依從性、康復(fù)治療等內(nèi)容的健康宣教。4.2.2PSC卒中診療的額外質(zhì)量指標(biāo)至少具備其中項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)：（1）住院期間動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者使用他汀類藥物治療的比例；（2）住院期間高血壓病患者抗高血壓治療的比例；（3）住院天數(shù)<14d的卒中患者所占比例；（4）建議患者出院后3個月和6個月在卒中預(yù)防門診進(jìn)行隨訪，以評估卒中單元的診療效果，并確?；颊呓邮芤?guī)范的二級預(yù)防；（5）對院內(nèi)人員進(jìn)行卒中警示和院前培訓(xùn)的課程，目的是快速識別卒中癥狀并立刻急診收住入卒中中心。4.3CSC的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)4.3.1CSC卒中診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)在PSC所有強(qiáng)制性和額外質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，增加：4.3.1.1臨床路徑管理（1）根據(jù)目前臨床指南編寫的中心靜脈溶栓干預(yù)預(yù)案；（2）建立急診相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)流程；（3）基于目前指南的血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑及啟動流程；（4）多學(xué)科卒中血管內(nèi)治療術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；（5）多學(xué)科卒中外科干預(yù)術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；（6）急診同時應(yīng)對例或2例以上復(fù)雜腦血管病患者的標(biāo)準(zhǔn)流程。4.3.1.2接受血管內(nèi)治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（1病6h內(nèi)就診的缺血性卒中患者從到院至開始行多模式或多式MRI（只要行其中一種即可）的平均時間；（2）缺血性卒中患者急性期采用血管內(nèi)治療的比例；（3）缺血性卒中患者從到院至開始給予血管內(nèi)治療的平均時間；（4）行血管內(nèi)治療的患者治療后36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血的比例。4.3.1.3顱內(nèi)外血管診斷和治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（1）行診斷性的DSA檢查后患者發(fā)生卒中或死亡的比例；（2）行頸動脈剝脫術(shù)或支架的患者術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的比