中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014(完整word版本)

x南4中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦病學(xué)組急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見(jiàn)的卒中類型，占全部腦卒中的60％~80％。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率約3．3％5．2％，3個(gè)月時(shí)病死率9％9．6％，死亡／殘疾率4．5％7．1％，1年病死1．4％5．4％，死亡／殘疾3．4％4．6％[2-4]。急性缺血性腦卒中的處強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于20xx年底開(kāi)始組織制定中國(guó)腦血管防治指南，20xx年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)推廣，20xx年初由人民衛(wèi)生出版社正式出版。20xx年2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南200版。上述工作為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診極作用。由于近年不斷有新研證據(jù)發(fā)表，010版指南在使用過(guò)程中也收集到很好的改進(jìn)建議。因此在20xx年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對(duì)2010版指南進(jìn)行新修訂。撰寫人員通過(guò)查詢、分價(jià)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意充分討論達(dá)成共識(shí)后形薦，旨在床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前較好的診治方法。在臨踐中，醫(yī)考本指南原則并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行體化處理。1/0修訂原則與方法在循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)下，參考世界卒中組織指定方法，結(jié)情、可操作性、前指南使用經(jīng)驗(yàn)和新研究進(jìn)行更新推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情和可行性制定(表1)。對(duì)每項(xiàng)措施或臨床問(wèn)題進(jìn)行當(dāng)前研究證查詢(文獻(xiàn)檢索至20xx年7月)、歸納和分析評(píng)價(jià)，然后根等級(jí)結(jié)合專家共識(shí)給出推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)(如A級(jí)證據(jù))，缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的據(jù)，并充分討論達(dá)成共識(shí)。對(duì)國(guó)內(nèi)常用在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，優(yōu)考隨機(jī)、雙安慰劑對(duì)照多中心試驗(yàn)等高質(zhì)量研究證據(jù)分結(jié)合國(guó)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)格和易使用性等多方因素。院前處理院前處理的迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并送到醫(yī)院，是盡快對(duì)適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說(shuō)話語(yǔ)言困難；(4)眼向一側(cè)凝視；(5)側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6眩暈伴嘔吐；(既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)識(shí)障礙或抽搐。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)和必要的急救處理，主要包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；②心臟監(jiān)護(hù)；③建立靜脈通道；④吸氧；有無(wú)低血糖。應(yīng)避免：糖患者輸含糖液體；②過(guò)度降低血壓；③大量靜脈輸液。2/0應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：①癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間舊；近期患病史；既往病史；④近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件院(應(yīng)包括能24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件)。推薦意見(jiàn)：出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)估和急救處理并盡快送往就近有條件院(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)。急診室處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)腦卒中診治快速通道，能優(yōu)先處治腦卒中患者。目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)導(dǎo)從急診就診到開(kāi)始溶栓(doorodrg應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。一、診斷(一)病史采集體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查(見(jiàn)急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容)。(二)診斷步驟1．是否為卒中?注意起病形式(急性突發(fā))、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)卒中、高血壓腦病、血常、腦炎重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必驗(yàn)室檢查(見(jiàn)“急性期診斷與治療”相容)。2．是缺血性還是出血性卒中原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快腦影像學(xué)(CT／MRI)檢查，排除出血性卒中、確立缺血性的診斷。3．是否適合溶栓治療?發(fā)病時(shí)間是否在3h4．5h或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證(見(jiàn)“急性期診斷與治療部分相關(guān)內(nèi)容)。二、處理3/0應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者基本生命功能和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和調(diào)控。需緊急處理的情顱內(nèi)壓增重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等(見(jiàn)“急性期診斷與治療”分相關(guān)內(nèi)容)。推薦意見(jiàn)：診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者快速診斷，能在到達(dá)急診室后60ain內(nèi)完成腦CT等基本估做出治定(I級(jí)推薦)。卒中單元卒中單元(strokeuni)一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒師、護(hù)士和康復(fù)人員為進(jìn)行多學(xué)，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合范化管理，包括藥物治肢體康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)。(入23個(gè)試驗(yàn)，共41例患者)已證實(shí)卒中單元明顯降卒中患者的死亡／殘疾率。推薦意見(jiàn)：收治的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性腦卒中患者應(yīng)盡可能收入卒中單元接受治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期診斷與治療此部分內(nèi)容期患者在住院期間需開(kāi)展的和綜合治療，應(yīng)重視早期處理和其后的病因／發(fā)型及管理。一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)斷包括：病史和體格檢查、學(xué)檢查、實(shí)檢查、疾病診斷和病因分型等。(一)史和體征1．病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的作為起病時(shí)間。其他包經(jīng)癥狀發(fā)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因用藥史、藥物濫用、偏、癇性發(fā)染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神系統(tǒng)檢查。4/03．用量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：(1中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995。(2)國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(theatnalIstitutsof HealthStrokeScaleNIHSS),是目前國(guó)際上最常用量表。(3堪的納維亞卒中量表(ScandinavianStrokeScal，sss)。(二)腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃cT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒者首選的像學(xué)檢查方法。(2)多模式CT：灌注CT可區(qū)別性與不逆性缺血，因此別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值舊。(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI(T，加權(quán)、T2加權(quán)及相)識(shí)別急性小梗死灶顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別床缺血灶，無(wú)離輻射，不需造影劑。但有較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的證(如有心臟起搏器、金屬物或幽閉恐怖癥)等局限。(4模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)像(PWI水抑制成梯度回波、磁敏權(quán)成像(SWI等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)問(wèn)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血力學(xué)狀彌散一灌注不匹配(PWI顯示低灌注區(qū)而無(wú)與之相應(yīng)大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗然而，目前常于選擇溶栓患者的不充分，正在進(jìn)行更多研究。梯度回波／SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無(wú)癥狀出血，但對(duì)溶栓或抗栓的意義結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)。已超過(guò)靜前公認(rèn)時(shí)間4．5h的患者，可考慮進(jìn)行CT灌注或MR灌注和彌散成像，測(cè)量梗死核心和缺血半暗帶擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜膨動(dòng)脈溶栓及其他內(nèi)介入方法)的患者些技術(shù)能提供更信息，有助于好的決策。2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法。常用頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD、磁共振腦血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。頸動(dòng)脈雙功發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特狹窄和斑塊幫助；CD可檢查顱內(nèi)血微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CA都可提供有關(guān)血管閉塞窄的信息。以A為5/0參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度約為7％一100％。MRA和CA可顯示顱血管近端閉塞或，但對(duì)遠(yuǎn)端或分示不清。相對(duì)于CTA，MRA可在顯示血的同時(shí)清楚顯示腦病變優(yōu)點(diǎn)。SA的準(zhǔn)確性最高，當(dāng)前血管病變檢金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。(三)驗(yàn)室檢查及選擇對(duì)疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)便排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦C／MRI；血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間(PT)／國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活間(APTT)；⑥飽和度。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧；⑤腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而T未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染病)；⑥腦電圖(疑癇性發(fā)作)；(7)胸部x線檢查。(四)性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去對(duì)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在短內(nèi)很快完全恢復(fù)，腦梗死癥狀多為持。近年來(lái)影像技術(shù)的發(fā)進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確提高，對(duì)斷的時(shí)間概念有所更新。目前上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即有影像學(xué)顯缺血病灶時(shí)，無(wú)論癥狀／體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可死，但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀／體征持續(xù)超過(guò)24h為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)A患者癥狀不超0．5～1，溶栓患者的選擇應(yīng)對(duì)照后面相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行。急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1急性起??；)能損(一側(cè)部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；(4排除非血管性病因；(5)腦CT／MRI出。6/0(五)型對(duì)急性缺血中患者進(jìn)行病因／發(fā)病機(jī)制有助于判斷、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣急性卒中Or910172治療試驗(yàn)(TOAST)病因／發(fā)病機(jī)制分型，將性腦卒中分為：大動(dòng)脈硬化型、心源性栓塞型、閉塞型、其他明確病因型和原因型等五型。(六)診斷程急性缺腦卒中診斷流程括如下5個(gè)步驟：第一步，是否為腦卒中?排除非血管性疾。第二步，是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療核對(duì)證和禁忌證(見(jiàn)溶栓部分相關(guān)內(nèi)容)。第五步，病因分型參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。推薦意見(jiàn)：(1)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃C／MRI檢查(I級(jí)推薦)。(2在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I級(jí)推薦)。(3應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦)。(4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦)，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦)。(5用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度Ⅱ級(jí)推薦。(6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查Ⅱ級(jí)推薦)但在起病早期，應(yīng)免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(I級(jí)推薦)。二、一般處理目前這部分的相關(guān)高等級(jí)研究，共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下：(一)吸與吸氧(1必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94％。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開(kāi)輔助呼吸。(2)無(wú)低氧血癥的者不需常規(guī)吸氧。7/0(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)電圖檢查，根據(jù)病情，有時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫重心律失常等心臟病變；避慎用增加心臟負(fù)藥物。(三)制(1體溫升高的患者應(yīng)和處理發(fā)熱原因，如存在應(yīng)給予抗生素治療。(2)體溫>3℃的患者應(yīng)給予退熱措施。(四)控制1．高血壓：約70％的缺血性卒中患者急性期血壓，原因主要包括：病前存在高血疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)高、意識(shí)焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于卒中后早期是否立即降壓、降壓目標(biāo)值中后何時(shí)復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選題尚缺乏充分的可靠研究證國(guó)內(nèi)研究顯人院后1．4％的患者收縮壓≥220mmHg，5.6％的患者舒張壓≥120mmHg。近期發(fā)表的中國(guó)急性缺血性腦中降壓試驗(yàn)(CATI)，觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期(人院24h后)患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14d內(nèi)、出院時(shí)及3的死亡和嚴(yán)重的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化組無(wú)明顯但可能是安全的。2．卒后低血壓：卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主脈夾層、血容量減少以及心量減少等。應(yīng)積明原因，給予相理。推薦意見(jiàn)：(1準(zhǔn)備溶者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，壓≥200mmHg或舒張壓≥110Hg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，降壓治療，并嚴(yán)密觀察變化?？韶惵鍫枴⒛峥ǖ仄降褥o脈藥物，避免使用引起血降的藥物。(3卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后用發(fā)病前服用的降壓藥物或啟動(dòng)降壓治療。8/0(4卒中后低血壓的患者積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸0．9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。(五)糖1．高血糖：約40％的患者存在卒中后高血糖，對(duì)不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血行控制，但對(duì)采用何種糖措施及糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前還無(wú)最后結(jié)論。2．低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)不利，故應(yīng)糾正。推薦意見(jiàn)：(1)糖超過(guò)10mmol／L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血監(jiān)測(cè)，血糖值可控制7．7～10mmol／L。(2血糖低3．3mmol／L時(shí)，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。是達(dá)到正常血糖。(六)營(yíng)養(yǎng)支持卒中后由于吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致神能恢復(fù)減慢。應(yīng)重后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必給予補(bǔ)液和支持。推薦意見(jiàn)：(1常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療缺血損傷病理生理機(jī)制中某定環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。(一)改善腦血循環(huán)9/01．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國(guó)使用的主要溶栓藥認(rèn)為搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。(1靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。1)rtPA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間病后3h內(nèi)、34．5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)結(jié)果顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全功能恢復(fù)者顯著高于安對(duì)照組，死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)。ECASⅢ試驗(yàn)結(jié)果顯示在發(fā)病后34．5h靜脈使用rtPA仍然有效。IST-3試驗(yàn)(包括3035例患者)提示發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行rtPA靜脈溶栓仍可獲益。隨后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了2項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)，包括7012例患者，提示發(fā)病6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局，在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相似。對(duì)于卒中癥狀輕微或迅速改善、近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)以及近期發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步。對(duì)于正用直接凝血酶抑或直接xa因子抑制患者，rtPA靜脈或動(dòng)脈溶栓可能不利，因此不予非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如APTY、I血小板計(jì)數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間(ECT)、凝血酶時(shí)間(TT)或恰當(dāng)?shù)闹苯觴a活性測(cè)定，或超過(guò)2d未服用這些藥物(假定腎功能正常。用多模式MRI或CT幫助選擇超4．5h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍為研究熱點(diǎn)。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸阻的報(bào)道。2)激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)分為2階段。第1階段開(kāi)放試驗(yàn)步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激普洛欣的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100～150萬(wàn)IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為310/20組，靜予尿激酶(150萬(wàn)IU組155例，100萬(wàn)IU組162例)組和安慰劑組(148例)。結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有。3)脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見(jiàn)2。34．5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見(jiàn)3。6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見(jiàn)4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見(jiàn)5。注：rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Am：活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間推薦意見(jiàn)：(1對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級(jí)推薦，A據(jù))和34．5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證(見(jiàn)表2，3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0．9g／kg(最大劑量為90mg)脈滴注，其中10％初1in內(nèi)靜脈推注，持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見(jiàn)表5)(I級(jí)推11/20薦，A級(jí)證據(jù))。(2如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表4證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～50萬(wàn)IU，溶于生理鹽水10～200m1，持續(xù)靜脈滴注30mi，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。(3推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其栓藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)。(4)栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h始(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。1)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益能被溶栓啟間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90d時(shí)改良Rankn量表(mRS)評(píng)分和血再通率均優(yōu)于對(duì)照狀性顱內(nèi)出血和總病死率在間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。20xx年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(5例患者)結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前有關(guān)椎脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗全性與有效有少量小樣本研究經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療性腦卒中有及安全性的可靠研究證據(jù)。2)接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見(jiàn)急性期腦梗死介入指南推薦意見(jiàn)：(1)脈溶栓是血管再通的首選方法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能延誤(I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))。(2發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不靜脈溶栓，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重且不適合靜脈溶栓的患經(jīng)過(guò)嚴(yán)格可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也早進(jìn)行避免時(shí)間延誤Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))但臨床效果還需更多隨機(jī)12/20對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁患者使用機(jī)械取栓可能是合理的(11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5于靜脈溶栓無(wú)效的脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的Ⅱ級(jí)推薦，B據(jù))。(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的未證實(shí)，應(yīng)限于驗(yàn)的環(huán)境下使用2．抗血小板：大型試驗(yàn)(CAST和IST)研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果匹林能顯著降低隨訪期亡或殘疾少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗板治療研見(jiàn)中國(guó)二級(jí)預(yù)防指南。推薦意見(jiàn)：(1符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg／d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325mg／d)，詳見(jiàn)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指014。(2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓4h用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。(3)對(duì)不能耐司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))3．抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23748例患者，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、素、口服抗凝劑和凝血制劑等。分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不低隨訪期末病死率；隨末的死亡率亦無(wú)顯著下降；抗凝治降低缺血性腦卒復(fù)發(fā)率、降低肺和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥顱內(nèi)出血增加所抵消?；騽?dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組狀性出血顯著增加，認(rèn)早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶如阿加曲班(argatroban)與肝素相比具有直接抑制中的凝血酶、起效較快用時(shí)間短傾向小、無(wú)免疫原性等潛在優(yōu)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰照試驗(yàn)顯性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高，提示安全。推薦意見(jiàn)：(1大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)。(2)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)13/20估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3情況下溶栓還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B據(jù))。(4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5血酶抑制劑治療急性缺血中的有效待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。些藥物只研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況化使用(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。4．降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑著降低血漿纖維蛋白原有輕度溶制血栓形成作用。(1降纖酶(defibrase)：20xx年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)舊引(n=2244例)示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至1g／dl以下時(shí)增加了出血傾向。20xx年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高；治療出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)顯著。(2巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究。提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效兩組殘疾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3安克洛酶(ancrod)：安克洛酶是國(guó)外研究最多的降纖制劑，目前已有6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入2404例患者，但結(jié)果尚不一致。(4其他降纖制劑：如蚓酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見(jiàn)：合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦患者，特別纖維蛋白血癥者可選用降纖治療Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù))。5．?dāng)U容：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無(wú)充分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))顯示，卒中后早期血液稀釋有降低肺栓塞和下肢深血栓形成，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期死亡率及功能結(jié)局均顯著影響。14/20推薦意見(jiàn)：(1)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)可能加重腦水腫、心功竭等并發(fā)類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。6．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)。推薦意對(duì)一般缺血性腦患者，不推薦擴(kuò)治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。7．其他改善腦血循環(huán)藥物：(1丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新增加缺血流。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者丁基苯酞的多中心隨機(jī)盲、安慰試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神能缺損和生活能力評(píng)分對(duì)照組顯，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療扎格雷和阿司匹林先療組進(jìn)行比較，結(jié)果提基苯酞組局優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。(2人尿激肽原酶：人尿激肽近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè)I類新藥，具有改善腦動(dòng)脈的作用。一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性死患者靜人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示尿激肽原組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，依照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級(jí)推薦，B據(jù))。(二)護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物神經(jīng)保護(hù)劑)可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧耐受性。近20多年來(lái)國(guó)進(jìn)行了多種神經(jīng)劑研究，基礎(chǔ)研動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果十分令人，但臨床未取得滿意結(jié)果，仍任重而道國(guó)內(nèi)常用藥物的臨床研況如下：奉是一種抗氧化劑15/20和自由基清，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲劑對(duì)照試依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的結(jié)局并安全。胞二磷膽一種細(xì)胞劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照對(duì)其在腦卒中急性期的進(jìn)行了評(píng)個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析(4個(gè)試驗(yàn)共1372例患者)提示：卒中后24h內(nèi)口服胞二堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。另一項(xiàng)評(píng)價(jià)M21胞二磷膽堿對(duì)中重度缺血性卒中療的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)未顯示2組間差異。Cerebrolysin稱腦活素)是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神護(hù)作用的藥物，一項(xiàng)隨盲安慰劑驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后期一個(gè)隨機(jī)對(duì)照提示，cerebrolysin組與安慰劑對(duì)照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrlsin治療組顯示獲益趨勢(shì)，需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無(wú)定論期研究認(rèn)為，他藥物除具有降低度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)拍釗比較腦梗死后停用他汀3d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。推薦意見(jiàn)：(1經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ級(jí)推薦，B據(jù))。(3)一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況化使用(Ⅱ推薦，B級(jí)證據(jù))。(三)他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。(四)醫(yī)中藥1．中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入191個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及到1共189個(gè)臨床試驗(yàn)(19180例患者)的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功，但研究質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量予以證實(shí)。一項(xiàng)研究中成藥(MLC601／NeuroAiD)的國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)(CHIMES1681共納入1100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS評(píng)分2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR1．09，95％C116/200．861．32)。亞組分析提示在卒中48h后接受治患者有益趨勢(shì)，有待進(jìn)一步研究。2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)M引共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(共1208例患者)，薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組遠(yuǎn)期殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)義的臨界值P0．05)神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但對(duì)針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重上結(jié)果。推薦意見(jiàn)：中成藥和針急性腦梗死的療效尚高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選刺Ⅱ推，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))四、急性期并發(fā)癥的處理(一)水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因一。推薦意見(jiàn)：(1臥床，床頭可抬高至205。。和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(2可使用甘露醇靜脈滴注(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。0歲以上患者減壓可降低死亡和嚴(yán)重，但獨(dú)立力并未顯著改善。因此應(yīng)更加，可根據(jù)患者年齡及患家屬對(duì)這結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。(4對(duì)干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。17/20(二)梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5％～30％，其中有癥狀的約為1.5％～5％。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會(huì)增加轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示狀性出血預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相比并無(wú)差目前尚缺乏對(duì)其處理的證據(jù)；也狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物(抗凝和抗血小板)研究證據(jù)。目前對(duì)無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)化者尚無(wú)特殊建議。推薦意見(jiàn)：(1)狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見(jiàn)腦出血指南；(2)何時(shí)開(kāi)始抗抗血小板治療：對(duì)需要治療的患于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10～后開(kāi)始抗栓治應(yīng)權(quán)弊；對(duì)于再發(fā)血險(xiǎn)相對(duì)較低或情況較差者，可血小板藥物代替林。(三)癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為％一33％，晚期發(fā)生率為3％～67％。目前缺乏卒預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見(jiàn)：(1推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù))。(2孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物Ⅳ級(jí)推，D級(jí)證據(jù))。(3)卒中后2—3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(四)咽困難約50％的卒中患者人院時(shí)存在吞咽