重度顱腦損傷監(jiān)護與治療

重度顱腦損傷監(jiān)護與治療第1頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦損傷的分型或分度第2頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月分度病理表現(xiàn)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折昏迷在0-30分鐘；僅有輕度頭痛、頭暈等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

中度輕度腦挫裂傷有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷在12小時以內；有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

重度廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫深昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或清醒后再次昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；生命體征明顯改變。特重度重型中更急重者腦原發(fā)性損傷重，傷后處于深昏迷，去大腦強直，或伴有身體其他臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。按解剖結構及病理改變?yōu)橐罁?jù)分類第3頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月輕型GCS13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內中型GCS9-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時重型GCS3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者根據(jù)GCS評分+意識障礙時間分型第4頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

顱腦損傷的CT分型Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內可有異物、骨碎片Ⅲ型：環(huán)池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中線移位>５mm腦池消失，中線移位超過5mm，提示病情嚴重（1992，美國Marshall）第5頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)意識障礙:為顱腦損傷常見臨床表現(xiàn)，因損傷部位、輕重程度不同，意識障礙有輕到重分為：1、嗜睡2、模糊3、淺昏迷4、深昏迷第6頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

意識障礙的臨床意義

意識障礙程度與顱腦損傷輕重相一致昏迷程度深、持續(xù)時間長者—為重型顱腦損傷：

如腦干、下丘腦損傷、彌漫性軸索損傷及廣泛性腦挫裂傷昏迷程度淺、持續(xù)時間短者—多為輕、中型顱腦損傷：如腦震蕩、輕度腦挫裂傷等第7頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙可提示顱腦損傷的病理類型傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷所致清醒后又昏迷：為繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、血腫）所致傷后昏迷-清醒-再昏迷：常見于顱內血腫，尤以急性硬膜外血腫為典型第8頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐：顱內壓增高所致生命體征改變：輕度顱腦損傷生命體征變化不大，如波動較大時多提示病情危重，急需處理Cushing反應：（呼吸深慢、脈壓增大、心率減慢、血壓升高），提示顱內壓增高，多見于顱內血腫形成。如P、R不減慢，反而有加快，多考慮腦挫裂傷。呼吸節(jié)律的紊亂：常提示腦疝第9頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)瞳孔改變：正常直徑3~4mm，雙側等大、等圓1、傷后雙側瞳孔立即散大，光反應消失，或伴有眼外斜視，多為動眼神經(jīng)損傷所致2、雙側瞳孔時大時小，光反應消失，眼球偏側凝視且昏迷程度深，高熱，多代表中腦受損3、雙側瞳孔極度縮小，光反應消失，表示橋腦受損4、一側瞳孔先縮小繼而散大，光反應遲鈍或消失，應考慮小腦幕切跡疝5、雙側瞳孔散大、固定，病人處于瀕危狀態(tài)第10頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征:額葉傷：隨意運動、語言及精神活動障礙；顳葉傷：失語、癲癇；頂葉傷：對側肢體麻木、感覺減退；枕葉傷：偏盲或全盲；內囊損傷：三偏綜合征；基底節(jié)損傷：錐體外系運動障礙、震顫、肌張力失調；第11頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)下丘腦損傷：出現(xiàn)內分泌、代謝、體溫調節(jié)、攝食、內臟活動等功能障礙，出現(xiàn)昏迷、尿崩、高糖、水鹽代謝紊亂、高燒消瘦、應激性潰瘍等小腦損傷：同側共濟失調、肌張力下降、眼球震顫；腦干損傷：昏迷、去大腦強直、瞳孔、眼球運動的改變、生命體征的改變顱神經(jīng)損傷：出現(xiàn)相應的神經(jīng)麻痹癥狀第12頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

重度顱腦損傷的分期診療急性期診療（顱腦損傷3周內）過渡期診療（傷后3周~3個月）康復期診療（傷后3個月以后）第13頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月一、急性期院前救治第14頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（一

）急性期重視院前救治1、現(xiàn)場120與初期診療初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環(huán)狀況脈搏細數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴重的合并傷初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環(huán)的復蘇支持及時轉運有急救條件醫(yī)院第15頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（一

）急性期重視院前救治2、急救120或接診醫(yī)院應做的記錄初步記錄檢查記錄受傷的時間、傷因與經(jīng)過檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測量呼吸、脈搏及血壓檢查意識狀況進行GCS計分記錄神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡要檢查檢查是否有其他合并傷輔助檢查顱腦CT掃描顱骨X線平片評估患者轉運風險，向家屬講明病情！第16頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）神外科急診重癥患者救治流程第17頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）神外科急診重癥患者救治流程第18頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月1、循環(huán)復蘇：—建立有效靜脈通路足量補液，血容量補充不足，極易導致腦缺血的發(fā)生，避免低血壓、低血氧糾正低血壓：保持收縮壓大于90mmHg

（最低要求）2、呼吸復蘇：呼吸支持，糾正低血氧有誤吸時，及時清除病人嘔吐物、分泌物，排痰，舌后墜者放置口咽或鼻咽通氣道氧分壓低于60mmHg為低氧血癥，行氣管插管呼吸機輔助呼吸（三）顱腦外傷的早期復蘇第19頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）顱腦外傷的早期復蘇3、躁動及顱內壓增高處理無顱內壓增高、腦疝者無須控制顱內壓的特殊處理有顱內壓增高者過度換氣、應用甘露醇等，甘露醇應在足量的液體復蘇后應用4、鎮(zhèn)靜劑的應用躁動的病人可用鎮(zhèn)靜劑，同時監(jiān)測呼吸變化第20頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

重度顱腦損傷病人復蘇的基本目標恢復循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧，避免不適當?shù)倪^度換氣低血壓、低血氧與預后30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍提升血壓治療可改善病人預后（三）顱腦外傷的早期復蘇第21頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月強調多學科協(xié)作緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上輔助檢查再次顱腦CT掃描（院外轉入）初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實質、顱內出血等）有無合并傷及休克有無急癥手術指征顱腦損傷不會引起休克，要排除胸腹臟器損傷急診科手術室ICU第22頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸、循環(huán)支持不要到醫(yī)院才做！第23頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月二、急性期診療（重癥監(jiān)護）重癥監(jiān)護病房監(jiān)護及治療

第24頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥監(jiān)測項目：1、意識、瞳孔、肢體活動變化的監(jiān)測2、ABP、P、R監(jiān)測3、顱內壓監(jiān)測：維持顱內壓在20mmHg以下，如大于此值預后不良4、血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上5、血生化及血氣監(jiān)測6、CT、MRI的監(jiān)測：根據(jù)病情隨時復查CT了解有無遲發(fā)性顱內血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等7、腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)護、8、經(jīng)顱多普勒超聲等第25頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

重度顱腦損傷病人監(jiān)測：

血壓—顱內壓—腦灌注壓監(jiān)測

第26頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

重度顱腦損傷病人腦灌注變化

傷后24小時為腦低灌注期傷后1-3天為腦充血期傷后4-14天為腦血管痙攣期第27頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月1、循環(huán)監(jiān)測—有創(chuàng)動脈監(jiān)測血壓，CVP血壓：保持收縮壓大于120mmHg，維持平均動脈壓在80mmHg以上平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差繼發(fā)于顱腦損傷的高血壓，當收縮壓＞160mmHg或平均動脈壓＞110mmHg時，可引起血管源性腦水腫，并使顱內壓升高。CVP5～8mmHg圍手術期的患者，應該警惕補液過量(B-2)。提倡CVP監(jiān)測下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時間內大量輸入低滲或高滲液。血壓—顱內壓—腦灌注壓監(jiān)測第28頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月2、顱內壓

維持顱內壓在20mmHg（266mmH2o2.6Kpa）以下，如大于此值預后不良引起顱內壓增高的直接原因：顱內血腫（占位性病變）腦細胞水腫（體積、細胞內）腦腫脹等（細胞間）顱內壓監(jiān)護能反映腦灌注壓情況血壓—顱內壓—腦灌注壓監(jiān)測第29頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內壓監(jiān)測的指征1、CT異常者2、GCS計分3～8分3、顱腦創(chuàng)傷和低氧血癥顱內壓監(jiān)測的意義1、早期發(fā)現(xiàn)顱內血腫2、腦水腫3、早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性和遲發(fā)性顱內血腫4、指導治療，判斷預后血壓—顱內壓—腦灌注壓監(jiān)測第30頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月3、腦灌注壓監(jiān)測重度顱腦損傷病人要保證腦灌注壓腦灌注壓在70~80mmHg最為理想血壓—顱內壓—腦灌注壓監(jiān)測第31頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓（正常腦灌注壓為50~70mmHg）（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~90mmHg最為理想血壓—顱內壓—腦灌注壓監(jiān)測第32頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月腦灌注壓降低的可能原因

1、血腫壓迫

2、昏迷病人腦代謝率降低

3、腦血管痙攣4、顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯

血壓—顱內壓—腦灌注壓監(jiān)測第33頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦灌注壓與預后腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95%擴容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質量和生存率血壓—顱內壓—腦灌注壓監(jiān)測第34頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機支持呼吸，避免低血氧、高碳酸血癥氧分壓大于80mmHg，二氧化碳分壓小于35mmHg放置氣管插管時間不易過長，氣囊壓監(jiān)測；應盡早行氣管切開，保持呼吸道通暢（一）重度顱腦損傷病人呼吸支持第35頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月重度顱腦損傷過度通氣治療重度顱腦損傷最初24小時以內及顱內壓不高的情況下，不采用過度換氣療法顱內壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無效時，短暫應用過度換氣可能有效長期應用過度換氣，并不能改善病人預后，還可能增加病人死亡率第36頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）重度顱腦損傷病人液體復蘇圍手術期或腦損傷后早期的液體入量:研究證實，足量補液和限制液體入量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內壓增高的比例差異無統(tǒng)計學意義(C-2)，但是過量補液可能導致患者肺水腫(C-3)。神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）第37頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）重度顱腦損傷病人液體復蘇補液原則：個體化的充分補液而非限制補液不規(guī)范的補液會增加患者的病死率。提倡對需要大量補液患者常規(guī)實施CVP監(jiān)測神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）第38頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）重度顱腦損傷病人液體復蘇1、重型腦外傷患者可保持等容或輕度高血容量2、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP5～8mmHg)3、明確有腦血管痙攣時，則需要保持高血容量(CVP≥8mmHg)(C-3)

神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）第39頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）重度顱腦損傷病人液體復蘇時機：多發(fā)傷導致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達到設定液體量的原則。液體選擇：一般主張早期應用晶體液大量補液，沒有證據(jù)顯示膠體液復蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10%葡萄糖。血容量補充不足，極易導致腦缺血的發(fā)生。神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）不主張直接應用血管收縮劑，早期應用血管收縮劑被證實可以明顯增加死亡率第40頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）重度顱腦損傷病人液體復蘇容量補充≤50ml/kg：推薦價格相對更便宜、更容易獲得和不良反應更小的等滲晶體液(B-2)。容量補充≥60ml/kg：需大量補液患者，在補充晶體液的同時可增加膠體溶液，膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等(B-2)。第41頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）重度顱腦損傷病人滲透性治療

選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水、輔以利尿劑。甘露醇的有效劑量為0.25~1.0g/kg補充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時大劑量應用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發(fā)急性腎功能衰竭在降低顱內壓、改善腦灌注壓方面，甘露醇優(yōu)于巴比妥第42頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內高壓治療域值顱內壓小于20mmHg是判斷病人預后的理想域值當顱內壓高于20~25mmHg時，應降壓治療（四）重度顱腦損傷病人顱內壓增高控制策略第43頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）重度顱腦損傷病人顱內壓增高控制策略(1)體位:頭位抬高30°，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內壓(A-1)(2)避免低血壓和低有效血容量：通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動力學，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內壓增高(C-3)(3)控制高血壓：對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理地控制血壓，避免腦血流過度灌注，增加顱內壓，增加再出血和血腫擴大的風險(C-3)第44頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）重度顱腦損傷病人顱內壓增高控制策略

(4)管理好重癥患者氣道：嚴密監(jiān)測血氣分析，避免低氧血癥，維持PCO2在30～35mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展及腦血流過度灌注而增加顱內壓;保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%(5)控制體溫：控制正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進行亞低溫治療第45頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

(6)必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內壓的升高(B-2);應用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內高壓(C-3)。氣管插管、顱內壓監(jiān)測和中心導管監(jiān)測的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜;必要時應持續(xù)鎮(zhèn)痛治療(B-3)。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動脈瘤再出血的風險，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆性藥物(B-3)。

（五）重度顱腦損傷病人顱內壓增高控制策略

第46頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

（五）重度顱腦損傷病人顱內壓增高控制策略

(7)行腦室型ICP探頭監(jiān)測：可以根據(jù)顱內壓水平適當通過腦室外引流來輔助控制顱內壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C-3)(8)滲透性治療：對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標值為300～320mmol/L;對于老年患者及腎功能容易受損的患者，治療目標可為290～300mmol/L。第47頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）重度顱腦損傷病人顱內壓增高控制策略(9)采取上述措施后，如顱內壓持續(xù)增高應及時復查頭顱CT以排除顱內血腫或腦挫裂傷，必要時手術干預。第48頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）重度顱腦損傷其它治療(1)糖皮質激素的應用大部分研究表明糖皮質激素不能降低重度顱腦損傷病人的顱內壓，也不能改善病人的預后不推薦大劑量激素治療腦外傷，建議在重度顱腦損傷病人中不常規(guī)應用糖皮質激素不推薦應用激素治療腦梗死患者的腦水腫(A-1)第49頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）重度顱腦損傷其它治療

(2)血糖控制:中樞神經(jīng)損傷導致的應激反應、下丘腦損傷和兒茶酚胺激增等可誘發(fā)應激性高血糖，其比例高達30%～70%。而高血糖可進一步導致患者轉歸不良、增加死亡率。另外，也應該避免低血糖(血糖＜4．4mmol/L)(A-1)。應常規(guī)監(jiān)測血糖，圍手術期患者應保持血糖在5～7．2mmol/L之間，餐后2h血糖不超過10mmol/L(A-1)。第50頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）重度顱腦損傷其它治療（3）營養(yǎng)支持：傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)傷后2周以內嚴重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加采用空腸造口的營養(yǎng)補給法設計補充熱卡，男性2400kcal/24h，女性稍少第51頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）重度顱腦損傷其它治療（4）腦保護藥使用1．超大劑最激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦創(chuàng)傷病人死亡率的風險，強烈不推薦使用。常規(guī)劑量按藥典使用。2．鈣拮抗劑(尼莫地平)、谷氨酸受體拮抗劑、自由基清除劑(Tirilazad，PEG—SOD)、緩激肽拮抗劑(Bradycor)和線粒體功能保護劑(SNX一111)治療急性顱腦創(chuàng)傷病人無效，不推薦使用。3．多種肽類腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療顱腦創(chuàng)傷病人的療效缺乏I級臨床循證醫(yī)學證據(jù)，建議慎重使用。4．盡管ATP、CoA、維生素B6和維生素C治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏l級臨床循證醫(yī)學證據(jù)。但經(jīng)長期臨床應用證明無不良反應，且價格便宜、藥理作用明確，推薦使用。中國顱腦創(chuàng)傷腦保護藥物治療指南第52頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）重度顱腦損傷其它治療（5）抗生素使用預防感染的策略:神經(jīng)外科圍手術期應強化預防重于治療的觀念，特別強調相關的術前準備細節(jié)、手術無菌條件、手術無菌操作和術后的規(guī)范換藥操作，而非依賴抗菌藥物達到預防感染之目的，靜脈預