呼吸道感染的實(shí)驗(yàn)室診斷

呼吸道感染的實(shí)驗(yàn)室診斷2023/7/201第1頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義低的標(biāo)本痰、咽拭子糞便、肛拭子臨床意義中等的標(biāo)本尿膿、傷口分泌物、氣管吸取物臨床有意義的標(biāo)本血、腦脊液、組織、肺泡灌洗液、胸水、腹水、無菌體液2023/7/202第2頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道標(biāo)本的送檢情況第3頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月檢驗(yàn)方法涂片細(xì)菌涂片真菌涂片抗酸染色奴卡菌涂片六胺銀染色培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)厭氧培養(yǎng)分枝桿菌培養(yǎng)奴卡菌培養(yǎng)2023/7/204第4頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道標(biāo)本涂片與培養(yǎng)的目的呼吸道感染—肺炎、氣管炎抗生素使用后菌群變化用于肺部感染的鑒別診斷幫助臨床正確診斷和治療2023/7/205第5頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月痰標(biāo)本送檢指征咳嗽咳痰：下呼吸道感染最常見的癥狀?？┭喊ㄅ菽?、鮮血和痰中帶血等。呼吸困難：呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。發(fā)熱伴白細(xì)胞增高尤其是中性粒細(xì)胞或CRP明顯增高。胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能。肺部滲出性影像學(xué)改變伴咳嗽咳痰—膿性痰2023/7/206第6頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道標(biāo)本的種類痰：自然咳痰法支氣管鏡采集法氣管穿刺法胃內(nèi)采痰法—做TB菌培養(yǎng)其陽性率比咳痰高10%左右鼻咽拭子氣管和支氣管分泌物抽吸液纖維支氣管鏡刷檢物肺泡灌洗液：定量接種，菌落計(jì)數(shù)肺組織：延長培養(yǎng)時(shí)間，排除污染的可能

?采集標(biāo)本以清晨為宜，這個(gè)時(shí)間段痰量較多。2023/7/207第7頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管鏡采集標(biāo)本支氣管肺泡灌洗液：定量培養(yǎng)，>104CFU/ml，具有診斷意義。保護(hù)性毛刷：毛刷約僅能獲得0.001ml標(biāo)本，在空氣中很快會干燥導(dǎo)致細(xì)菌死亡，從而影響檢出率，應(yīng)放置于1ml液體運(yùn)送培養(yǎng)基（如生理鹽水和無菌肉湯）。經(jīng)氣管肺組織活檢：滴加少量無菌生理鹽水保持標(biāo)本濕潤，室溫送往實(shí)驗(yàn)室，禁止冷藏。82023/7/20支氣管肺泡灌洗液和保護(hù)性毛刷定量培養(yǎng)，比痰培養(yǎng)更有臨床診斷價(jià)值。第8頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月及時(shí)送檢，晨痰如果不能在2小時(shí)內(nèi)送檢或接種，應(yīng)冷藏保存，但會影響苛養(yǎng)菌的檢出率，也可考慮留取隨機(jī)痰自肺部咳出的痰2023/7/209第9頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月肺部感染常見病原菌CAP：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，金黃色葡萄球菌HAP：肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌，MRSA免疫缺陷患者感染：卡氏肺孢子菌，結(jié)核分枝桿菌，奴卡菌，曲霉菌肺部特殊病原體感染：放線菌，組織胞漿菌，結(jié)核分枝桿菌，奴卡菌，隱球菌，馬紅球菌，立克次體2023/7/2010第10頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月1857株呼吸道標(biāo)本分離的病原菌構(gòu)成2023/7/2011第11頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月痰涂片的目的確定標(biāo)本是否合格：幫助鑒定初步判定是否有病原菌存在：細(xì)菌、真菌、分枝桿菌等2023/7/2012第12頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2013第13頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月痰涂片的影響因素痰涂片制備鏡下檢查標(biāo)本是否合格2023/7/2014另外，還有好的染色結(jié)果，正確的回報(bào)。第14頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2015第15頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月162023/7/20痰涂片的局限性病原菌復(fù)雜多變：我們查到的病原菌常常是氣道的炎癥而不一定是肺部的炎癥。另外，臨床上肺部感染復(fù)雜多變，常常是混合感染。革蘭氏染色的局限性：非典型病原體如支原體、衣原體、立克次體、病毒、馬內(nèi)菲青霉菌、軍團(tuán)菌、利士曼原蟲、卡氏肺孢子菌、隱球菌等均存在很大的缺陷，還需要其他染色方法進(jìn)行補(bǔ)充。第16頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月172023/7/20第17頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)痰涂片評價(jià)標(biāo)本質(zhì)量注釋：分類中1-3類不做培養(yǎng)，要求重新留取標(biāo)本；4、5類為合格標(biāo)本；6類為氣管穿刺時(shí)，如未見白細(xì)胞，而鱗狀上皮細(xì)胞>10/低倍視野應(yīng)重新留取標(biāo)本。2023/7/2018第18頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2019第19頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2020第20頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2021第21頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2022第22頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2023第23頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2024第24頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2025第25頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2026第26頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2027第27頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2028第28頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2029第29頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2030第30頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2031第31頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2032第32頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2033第33頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2034第34頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2035第35頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2036第36頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2037第37頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月382023/7/20如何報(bào)告痰涂片中的真菌？孢子酵母樣孢子念珠菌，隱球菌，毛孢子菌，雙向真菌，馬拉色菌非酵母樣孢子曲霉菌的孢子菌絲假菌絲---有菌絲生成的念珠菌曲霉菌絲—有隔真菌絲，成45度角分枝毛霉菌絲---寬大的分支不分隔的菌絲，飄帶樣。暗色真菌菌絲---菌絲本身現(xiàn)暗茶色或棕色，提示暗色真菌感染第38頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2039第39頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2040第40頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2041第41頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2042第42頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2043第43頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2044第44頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2045第45頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月六胺銀染色法

真菌的細(xì)胞壁富含多糖，經(jīng)過碘酸氧化后釋出醛基，直接將硝酸銀還原成金屬銀，而使真菌或肺孢子菌細(xì)胞染成棕黑色，使其輪廓更加清晰，與淺綠色背景形成反差而易辨認(rèn)。第46頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月操作步驟1.1%過碘酸染色10min，棄去溶液，流水沖洗。2.硝酸銀溶液56℃染色40min，棄去溶液，流水沖洗。3.0.25%氯化金溶液染1-2min，回收染液，流水沖洗。4.3%硫代硫酸鈉溶液染色1min，棄去溶液，流水沖洗。5.0.1亮綠染色1min，回收染液，流水沖洗。第47頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2048第48頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2049第49頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2050第50頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月檢驗(yàn)方法涂片細(xì)菌涂片真菌涂片抗酸染色奴卡菌涂片六胺銀染色培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)厭氧培養(yǎng)TB培養(yǎng)奴卡菌培養(yǎng)2023/7/2051第51頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月非常必要可通過顏色判斷費(fèi)時(shí)費(fèi)力影響苛養(yǎng)菌的分離生物安全延長處理時(shí)間影響苛養(yǎng)菌分離稀釋痰液涂片痰消化洗痰涂片與接種同時(shí)進(jìn)行，不洗痰，消化視情況而定2023/7/2052第52頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)血平板肺炎鏈球菌β溶血鏈球菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌奴卡菌萬古巧克力流感嗜血桿菌副流感嗜血桿菌卡他莫拉菌中國蘭腸桿菌科假單胞菌不動桿菌真菌2023/7/2053第53頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌培養(yǎng)沙保弱培養(yǎng)基念顯色培養(yǎng)基2023/7/2054cglcalckrctr第54頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月放線菌培養(yǎng)2023/7/2055第55頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月奴卡菌培養(yǎng)2023/7/2056第56頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管肺泡灌洗液保護(hù)性毛刷肺組織活檢572023/7/20定量接種研磨后接種第57頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月痰培養(yǎng)的難點(diǎn)合格率低易受上呼吸道正常菌群污染，

難以判斷定植還是感染病原菌多樣，陽性檢出率低判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一2023/7/2058第58頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道細(xì)菌主要致病菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌β溶血鏈球菌放線菌奴卡菌厭氧球菌棒狀桿菌酵母樣菌腸桿菌科假單胞菌不動桿菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌上呼吸道正常菌群鏈球菌奈瑟菌微球菌表皮葡萄球菌棒狀桿菌梭桿菌酵母樣菌2023/7/2059第59頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月痰細(xì)菌培養(yǎng)的價(jià)值排除污染菌及定植菌細(xì)菌及藥敏結(jié)果更多是提供一種變化趨勢指導(dǎo)總體用藥的框架作為個(gè)體是否用藥必須結(jié)合臨床

★

只有合格標(biāo)本培養(yǎng)出的病原菌才具有臨床意義，其藥敏結(jié)果才具有治療價(jià)值。

2023/7/2060第60頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月尋找致病菌的條件標(biāo)本是否合格患者情況：病房、年齡、臨床診斷等細(xì)菌生長情況：優(yōu)勢菌細(xì)菌的致病性：苛養(yǎng)菌、少見菌2023/7/2061第61頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2062第62頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2063第63頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月分級劃線區(qū)菌落數(shù)第一區(qū)第二區(qū)第三區(qū)少見（+）<10少量（++）>10<5中等（+++）>10>5<5多量（++++）>10>5>52023/7/2064第64頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月痰培養(yǎng)如何確定致病菌？1.痰的性狀、氣味對診斷有一定幫助

膿性多為細(xì)菌性感染鐵銹樣痰：肺炎鏈球菌紅棕色膠凍樣痰：肺炎克雷伯菌

膿痰有惡臭：伴厭氧菌感染痰中有血：結(jié)核分枝桿菌2023/7/2065第65頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月痰培養(yǎng)如何確定致病菌？2.合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)3.合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等)4.3d內(nèi)多次培養(yǎng)或連續(xù)3次培養(yǎng)到同一細(xì)菌高度懷疑5.痰培養(yǎng)與胸水或血培養(yǎng)結(jié)果一致，肯定是此菌感染2023/7/2066第66頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月痰培養(yǎng)如何確定致病菌健康人痰中約有20%-30%可查見念珠菌診斷肺念珠菌病:

*要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長

*涂片可見菌絲*肺部影像學(xué)有病變2023/7/2067第67頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2068第68頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道致病菌鑒定順序paepmaabapcesauβ溶血鏈球菌腸桿菌2023/7/2069第69頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月多關(guān)注苛養(yǎng)菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌β溶血鏈球菌卡他莫拉菌艾肯菌

因生長緩慢，需延長培養(yǎng)時(shí)間3-7天2023/7/2070第70頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月苛養(yǎng)菌的定義是一類對營養(yǎng)及生長環(huán)境要求較為苛刻，

普通培養(yǎng)條件下在常規(guī)培養(yǎng)基上生長困難或根本不生長的一類細(xì)菌必備條件特殊的選擇性培養(yǎng)基如加入血液的平皿特殊的生長環(huán)境：CO2孵箱足夠的培養(yǎng)時(shí)間2-7天，或更長時(shí)間

技術(shù)人員對菌落的識別、鑒別2023/7/2071第71頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月苛養(yǎng)菌培養(yǎng)注意問題抗生素使用之前采集標(biāo)本及時(shí)接種合適的培養(yǎng)基標(biāo)本不可冷藏2023/7/2072第72頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月鏈球菌2023/7/2073第73頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月寄居在人的上呼吸道中，是大葉性肺炎、支氣管肺炎的病原菌。肺炎鏈球菌的侵襲力主要是莢膜，失去莢膜其毒力減弱或喪失。2023/7/2074肺炎鏈球菌第74頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎鏈球菌2023/7/2075第75頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2076肺炎鏈球菌第76頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月β溶血鏈球菌A群—化膿性鏈球菌，是引起化膿性感染的主要病原菌，致病力最強(qiáng)，可引起癰、蜂窩織炎、急性咽炎、丹毒、膿皰瘡、猩紅熱、醫(yī)源性傷口感染和產(chǎn)后感染等。

B群—無乳鏈球菌，定居人體腸道和陰道，帶菌率30%，鼻咽部也攜帶此菌?？梢l(fā)新生兒敗血癥、肺炎、腦膜炎等。2023/7/2077第77頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月菌落特點(diǎn)菌落圓形、突起、邊緣整齊，寬闊清晰的溶血環(huán)，是菌落的2-4倍菌落比A群大，但溶血環(huán)較窄小，約有11%的B群鏈球菌不出現(xiàn)溶血菌落細(xì)小、針尖狀、呈α、β血2023/7/2078ACG群F群B群第78頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2079第79頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月主要鑒定方法2023/7/2080菌落特點(diǎn)：菌落大小，溶血環(huán)特點(diǎn)CAMP試驗(yàn)、

桿菌肽、SXT

乳膠凝集試驗(yàn)vitekGP卡、MSCAMP桿SXTA群-SRB群+RR非A.非BRS

第80頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/2081BASXT第81頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月嗜血桿菌2023/7/2082Hin：在呼吸道定植率可達(dá)人群的50%，主要

寄生于咽喉及口腔粘膜，

主要引起人類急性化膿性感染及繼發(fā)感染Hpi：為上呼吸道正常菌群

偶可引起心內(nèi)膜炎、尿道炎第82頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月流感嗜血桿菌2023/7/2083在含5-10%CO2環(huán)境中生長良好

HIN需X+V因子才能生長血中2個(gè)因子都有，但……X因子：血紅蛋白衍生物，對熱穩(wěn)定。V因子：輔酶I或輔酶Ⅱ，對熱不穩(wěn)定，常處于抑

制狀態(tài)。加熱80-90℃，才能釋放出來血液加熱后成為巧克力色→巧克力平皿→生長第83頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月流感嗜血桿菌2023/7/2084第84頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月卡他莫拉菌2023/7/2085被認(rèn)定為是有臨床意義的條件致病菌肺炎支氣管炎膿胸菌血癥中耳炎結(jié)膜炎腦膜炎心內(nèi)膜炎第85頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月卡他莫拉菌2023/7/2086為G-雙球菌，腎形成對排列專性需氧菌

菌落：不透明、鼓起、光滑或亞光，顏色乳白、

粉紅或褐色。特點(diǎn)：可平移，易碎、段切。第86頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月卡他莫拉菌2023/7/2087OXDNA酶硝酸鹽卡他莫拉菌+++其他奈瑟菌+-+第87頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴：反復(fù)咳嗽，咳黃膿臭痰8個(gè)月，咯血7個(gè)月起因：淋雨受涼無發(fā)熱既往體健病初抗生素治療有效（LEV無效，換頭孢唑肟3w）黃色膿痰（100ml/d）間斷咯血無發(fā)熱2008-4病例第88頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月89入院時(shí)（08-12）感染？細(xì)菌？結(jié)核？真菌？腫瘤？血管炎？第89頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月90實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)(-)，血CRP13.7mg/dl，ESR44mm/hr感染：結(jié)核：結(jié)核抗體(-),痰抗酸染色(-)痰細(xì)菌涂片：G-桿菌，G-球桿菌；真菌：痰真菌涂片、

G因子、GM試驗(yàn)（-）免疫疾病AN