重癥急性胰腺炎的診治進(jìn)展

重癥急性胰腺炎的診治進(jìn)展第1頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月２０世紀(jì)６０年代以前，急性壞死性胰腺炎的病死非常高，無(wú)論內(nèi)科治療或外科治療幾乎９５％以上的患者死亡¨１近年來(lái)，由于對(duì)ＳＡＰ的發(fā)病機(jī)理及病程演變過(guò)程的進(jìn)一步深入研究，影像學(xué)診斷技術(shù)、抗生素和抑酶藥物的發(fā)展，使ＳＡＰ在治療對(duì)策上有了概念上的更新，已從過(guò)去的單純保守治療或單純手術(shù)治療變?yōu)槟壳暗牟∽冊(cè)缙谝苑鞘中g(shù)治療為主，后期出現(xiàn)繼發(fā)感染后采用手術(shù)治療的“個(gè)體化治療方案”和“綜合治療體系”，使ＳＡＰ的生存率明顯提高。第2頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)就近年來(lái)ＳＡＰ的診治新進(jìn)展綜述如下。１重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，但胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中的重要作用是肯定的。常見(jiàn)的病因有：膽石癥和膽囊炎占５４．７％，高脂血癥占１３．２％，不良飲食習(xí)慣占１０．１％，酗酒占７．１％，發(fā)病原因不明占７．６％。第3頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制：①由于膽道或十二指腸梗阻，使膽汁、腸液、胰液逆行返流和胰管內(nèi)壓升高；②胰液的胰酶分泌旺盛；第4頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③胰腺組織的血液循環(huán)障礙等因素引起胰腺破裂、胰液外溢，大量胰酶被激活，被激活的胰酶又能激活彈力纖維酶原和磷脂酶原Ａ，導(dǎo)致胰腺及胰周?chē)M織的充血、水腫以及出血壞死。脂肪酶使脂肪分解成脂肪酸并與鈣離子結(jié)合形成“皂化斑”，使血鈣下降。第5頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大量的胰液被腹膜吸收，使血清淀粉酶和尿淀粉酶升高。進(jìn)入血中的磷脂酶可破壞肺泡細(xì)胞和腦細(xì)胞的磷脂膜引起肺功能和腦功能的異常。血液中的胰蛋白酶能激活血管舒緩原，釋放血管舒緩素，緩激肽、前列腺素等血管活性物質(zhì)。這些物質(zhì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血管通透性增加，使大量的血漿和紅細(xì)胞滲出，循環(huán)血容量和細(xì)胞外液明顯降低，以至各重要器官缺血、缺氧。此外，缺血壞死的胰腺組織還能產(chǎn)生一種心肌抑制因子（ＭＤＦ）和休克因子，抑制心臟中心泵的作用和肺泡毛細(xì)血管氧彌散作用，最終導(dǎo)致全身多器官的功能衰竭。鏡下可見(jiàn)腺組織壞死遍及全小葉，腺泡上皮細(xì)胞核溶解，胞漿胞膜結(jié)構(gòu)不清；壞死區(qū)常伴有出血，出血區(qū)的血管壁溶解、破裂或血管內(nèi)膜壞死；胰腺管壁亦壞死、上皮脫落及管壁破裂，可見(jiàn)血液自破裂管壁進(jìn)入腺管內(nèi)。病程長(zhǎng)時(shí)，間質(zhì)有炎癥表現(xiàn)，可見(jiàn)中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有脂肪壞死時(shí)，可見(jiàn)針狀脂肪酸結(jié)晶。上述病變可見(jiàn)于胰頭、尾部或遍及全胰。嚴(yán)重者炎癥侵犯可波及鄰近器官組織，如腎周、結(jié)腸系膜后間隙。胃十二指腸可發(fā)生壞死、出血或繼發(fā)感染。第6頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月２診斷，２．１臨床嚴(yán)重程度１９７４年，Ｒａｎｌｍｎ等創(chuàng)立了１ｌ項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，Ｉｍｆｉｅ及后來(lái)改良Ｇｌａｓｇｏｗ標(biāo)準(zhǔn)的８項(xiàng)指標(biāo)、ＡＰＡＣＨＥＩＩ評(píng)分系統(tǒng)使總體診斷的準(zhǔn)確率逐步提高。１９９２年亞特蘭大國(guó)際會(huì)議將胰腺炎分為重癥和輕癥兩種，前者的特征為具有局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫、假性囊腫以及臟器功能衰竭，包括休克、呼吸衰竭、腎衰、消化道出血、ＤＩＣ和代謝異常等。我國(guó)學(xué)者在第六屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議上也制訂了與國(guó)際接軌的臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，使癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)有機(jī)結(jié)合；并于１９９８年第七屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議上規(guī)定：Ａ－ＰＡＣＨＥＩＩ評(píng)分≥８及ＢａｈｈａｚａｒＣＴ分級(jí)≥Ⅱ表示ＳＡＰ預(yù)后不良，從而有力地指導(dǎo)了臨床實(shí)踐舊Ｊ。第7頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月２．２ＣＴ診斷和分期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)～對(duì)照ＣＴ掃描是診斷ＳＡＰ的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可以對(duì)疾病作出正確診斷，判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥特別是胰實(shí)質(zhì)穰胰周壞死的定性和定量分析。Ｂａｔｈａｚａｒ根據(jù)患者入院４８ｈ的ＣＴ檢查，從形態(tài)影像學(xué)的角度提出了疾病輕中重的標(biāo)準(zhǔn)，按胰腺形態(tài)學(xué)的改變分為Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ５個(gè)等級(jí)，第8頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ａ級(jí)為正常胰腺，Ｂ和ｃ級(jí)為水腫型（輕型）。Ｄ和Ｅ級(jí)為壞死型（重型）。Ｂａｔｈａｚａｒ的ＣＩ影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：①Ａ級(jí)：正常；②Ｂ級(jí)：局部或彌散性胰腺水腫增大（包括胰腺外形不規(guī)則，實(shí)質(zhì)不均勻，有小灶性胰內(nèi)積液，無(wú)胰腺外病變），但無(wú)胰周改變；③Ｃ級(jí)：胰腺內(nèi)病變并伴有胰周脂肪組織炎性浸潤(rùn)的密度改變；④Ｄ級(jí)：Ｃ級(jí)改變并有１個(gè)邊界清楚的胰實(shí)質(zhì)或胰周積液病灶；⑤Ｅ級(jí)：Ｃ級(jí)改變并有２個(gè)或多個(gè)、邊界欠清楚的胰實(shí)質(zhì)或胰周積液病灶，病灶內(nèi)可能有氣體。第9頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前ＳＡＰ較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：①腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；②血性腹水，腹水淀粉酶明顯升高；③ＣＴ或Ｂ超檢查示胰腺腫脹及明顯胰外炎性浸潤(rùn)表現(xiàn)；④有重要臟器功能衰竭的表現(xiàn)。具有其中兩者即可定為重癥。中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)外科疾病學(xué)組于１９９２年制定出ＳＡＰ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在１９９６年作出修訂。此診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了發(fā)病的機(jī)理和形態(tài)學(xué)的表現(xiàn)，并將ＳＡＰ分為兩級(jí)：Ｉ級(jí)，無(wú)重要器官功能衰竭；Ⅱａ級(jí)，有一個(gè)重要器官功能衰竭；ｌｉｂ級(jí)，有兩個(gè)及以上重要器官功能衰竭。第10頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月３治療３．１內(nèi)科綜合治療

３．１．１禁食與胃腸減壓禁食和持續(xù)胃腸減壓可防止嘔吐，減輕腹脹，增加回心血量，并能減少促胰酶素和促胰液素的分泌，從而減少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息。

３．１．２抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂ＳＡＰ病程早期要特別注意防治低血容量性休克，在最初２４—７２ｈ要穩(wěn)定循環(huán)，保持足夠的尿量（＞５０ｍｒ／ｈ）。根據(jù)中心靜脈壓及尿量調(diào)整輸液量，預(yù)防多器官組織低灌注損害的發(fā)生。第11頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月３．１．３抑制胰酶藥物的應(yīng)用根據(jù)藥物的藥理，抑制胰酶的藥物分為抑制胰酶合成、抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性三類(lèi)藥物。抑制胰酶合成的最常用藥物為５一氟尿嘧啶（５－ＦＵ），５一fｕ通過(guò)干擾正常ＤＮＡ、ＲＮＡ和蛋白質(zhì)的合成，從而阻斷胰腺外分泌細(xì)胞合成和分泌胰酶，但其抑制免疫反應(yīng)的作用會(huì)使恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，所以最好短時(shí)間應(yīng)用。抑制胰酶分泌的藥物常用奧曲肽（善寧）和生長(zhǎng)抑素（施他寧），奧曲肽除了抑制胰酶分泌、調(diào)節(jié)炎癥遞質(zhì)外，還可以降低細(xì)菌移位率；善寧的給藥方法有皮下給藥和靜脈給藥兩種，有學(xué)者對(duì)兩種方法的療效進(jìn)行對(duì)比，皮下給藥采用善寧０．Ｉｍｇ皮下注射，１次／６ｈ；靜脈給藥采用善寧０．１ｍｇ靜脈注射后再用善寧０．１ｍｇ加入５％葡萄糖生理鹽水溶液中靜脈滴注，１次／６ｈ，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法的療效相當(dāng)【５３；生長(zhǎng)抑素對(duì)ＳＡＰ的治療作用不一，有報(bào)道效果良好，能降低并發(fā)癥和病死率，也有報(bào)道生長(zhǎng)抑素減少心排出量和門(mén)脈血流，國(guó)內(nèi)主張?jiān)冢樱粒兄委熤袘?yīng)用第12頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月３．１．４抗生素使用目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，輕型ＳＡＰ是一種短暫的白限性疾病，不需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，盡管其病程中有發(fā)熱和自細(xì)胞升高。對(duì)ＳＡＰ不建議不加選擇地預(yù)防性使用?２１７?抗生素，但對(duì)ＣＴ證實(shí)的壞死性胰腺炎。應(yīng)該予抗生素預(yù)防性治療。在其病程中，可繼發(fā)細(xì)菌感染，胰腺和胰周壞死程度與感染的關(guān)系已被許多研究證實(shí)。ＳＡＰ患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮發(fā)生了感染：體溫升高超過(guò)３８．５℃并持續(xù)３ｄ以上，且可除外腹腔外感染因素；白細(xì)胞（ＷＢＣ）≥２０×１０９／Ｌ；上腹部壓痛性包塊，范圍逐漸擴(kuò)大，腹膜刺激征范圍≥２個(gè)象限者，有時(shí)早上高熱出現(xiàn)；消化道功能不能恢復(fù)，這可能和感染灶對(duì)胃腸道的刺激有關(guān)；ＣＴ檢查發(fā)現(xiàn)壞死組織內(nèi)有氣泡出現(xiàn)；細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌。研究發(fā)現(xiàn)，胰周感染以腸源性革蘭氏陰性細(xì)菌為主，并且混合感染較為多見(jiàn)，因此，ＳＡＰ須主要針對(duì)腸源性革蘭氏陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過(guò)血胰屏障的抗生素（如喹諾酮類(lèi)、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等），使用廣譜和胰腺高濃度的抗生素，而不應(yīng)使用氨芐青霉素等胰腺組織中低濃度、抗菌譜窄的抗生素＂］。第13頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月３．１．５營(yíng)養(yǎng)支持ＳＡＰ常伴有嚴(yán)重的代謝紊亂和胃腸功能損害，恢復(fù)胃腸道解剖和功能，并最終恢復(fù)經(jīng)口飲食是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，營(yíng)養(yǎng)支持常貫穿ＳＡＰ的整個(gè)病程。近年來(lái)，隨著ＳＡＰ非手術(shù)治療的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)支持在ＳＡＰ治療中的地位越來(lái)越重要。研究表明，食物分解的產(chǎn)物距幽門(mén)愈遠(yuǎn)，刺激胰泌素分泌作用愈小哺Ｊ。距幽門(mén)９０ｃｍ以上．幾乎不會(huì)對(duì)胰腺分泌構(gòu)成影響。因而，早期對(duì)ＳＡＰ進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)加重病情，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能增加腸道的血流量，營(yíng)養(yǎng)全身的同時(shí)也營(yíng)養(yǎng)腸道，增強(qiáng)腸道的黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位，改善腸道吸收和運(yùn)動(dòng)功能，提高機(jī)體免疫力。有學(xué)者提出開(kāi)展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ｅａｒｌｙｅｍｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＥＮ）不僅可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀況的維持，還可減少腸源性感染的發(fā)生率，對(duì)減少ＳＡＰ時(shí)感染性并發(fā)癥和病死率具有積極的作用。Ｋｏｔａ－ＩＩｉ【９１等通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，早期行腸內(nèi)喂養(yǎng)能預(yù)防胃腸黏膜萎縮保持其屏障功能，減低其通透性，減少細(xì)菌和毒素的移位。第14頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月３．１．６血液凈化治療ＳＡＰ和其他器官受損的主要原因是過(guò)度炎癥反應(yīng)，目前已明確了全身炎癥反應(yīng)綜合征（ＳＩＲＳ）與多器官功能障礙綜合征（ＭＯＤＳ）的關(guān)系。血液凈化主要用于解決早期促炎細(xì)胞因子引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)，從而阻止病情的發(fā)展，提高存活率。血液凈化有連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析，連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析相比，具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、液體平衡優(yōu)點(diǎn)，是治療ＳＡＰ的首選。應(yīng)用連續(xù)性血液凈化時(shí)機(jī)宜早，早期血液濾過(guò)治療能有效緩解臨床癥狀，改善ＳＡＰ預(yù)后，但血濾的適應(yīng)證、停濾指征，具體血濾模式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。第15頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月３．２外科治療

３．２．１手術(shù)時(shí)機(jī)ＳＡＰ是局部病變導(dǎo)致全身病理生理紊亂的疾病，同時(shí)隨著病情演變和時(shí)間推移胰腺及胰周感染勢(shì)必產(chǎn)生和加重，胰腺局部的并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)表現(xiàn)為胰腺和胰周感染（包括腹膜后間隙感染）病灶擴(kuò)大。亦可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎衰竭、胃腸功能衰竭，以及出血、消化道瘺等并發(fā)癥發(fā)生，患者全身情況迅速惡化，因此，必須認(rèn)識(shí)到，此時(shí)局部手術(shù)干預(yù)是ＳＡＰ至關(guān)重要的治療措施。是控制中晚期ＳＡＰ患者第二個(gè)死亡高峰的重要措施。第16頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期手術(shù)適于以下２種情況：①膽源性胰腺炎合并膽結(jié)石梗阻和膽管炎者。可行開(kāi)腹切除膽囊加總膽管切開(kāi)取石Ｔ管引流；②部分ＳＡＰ患者雖處在病程早期（發(fā)?。矗福杌颍罚玻鑳?nèi)），但病情呈急劇惡化，這類(lèi)患者目前尚缺乏臨床準(zhǔn)確的判斷指標(biāo)和有效的治療手段，屬于預(yù)后差、早期病死率極高的特重型ＳＡＰ，現(xiàn)稱(chēng)為暴發(fā)型胰腺炎（ｆｕｌｍｉｎａｎｔａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｆｉｓ，ＦＡＰ），近年來(lái)備受關(guān)注。ＦＡＰ的早期判斷特點(diǎn)：病情發(fā)展迅猛，早期呈進(jìn)行性肺、腎功能障礙，出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥和休克。此時(shí)行傳統(tǒng)手術(shù)只會(huì)給患者帶來(lái)第二次嚴(yán)重打擊而難以奏效，多主張行簡(jiǎn)單微創(chuàng)的腹腔引流、腹腔穿刺引流、腹腔鏡置引流管等，以緩解腹腔高壓、阻斷毒性炎癥反應(yīng)、減少毒血癥第17頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月３．２．２個(gè)體化治療９０年代中后期提出了“個(gè)體化治療”和“延期手術(shù)”。ＳＡＰ目前主要的手術(shù)指征是胰腺壞死感染，因此要及時(shí)確定胰腺壞死感染的診斷。目前常用的診斷方法是將臨床癥狀與ｃＴ增強(qiáng)掃描相結(jié)合進(jìn)行判斷，必要時(shí)進(jìn)行ＣＴ或Ｂ超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查幫助診斷。胰腺壞死感染的主要手術(shù)方式為胰腺壞死組織清除引流術(shù)。第18頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)的原則是：①盡量保存有活力的胰腺組織；②既要盡量清除胰腺和胰外壞死組織，又要盡量減少術(shù)中和術(shù)后出血；③要保證術(shù)后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。ＳＡＰ的手術(shù)方法有多種，手術(shù)的目的是引流胰腺壞死組織及所產(chǎn)生的毒素，防止胰腺繼續(xù)壞死和壞死組織繼續(xù)感染。多年來(lái)，對(duì)ＳＡＰ的手術(shù)范圍是大是小仍有爭(zhēng)議。目前，已從廣泛性胰腺切除轉(zhuǎn)而傾向于局限性壞死組織清創(chuàng)【１３１。對(duì)全身情況很差，胰腺壞死界限在術(shù)中難以準(zhǔn)確識(shí)別者，手術(shù)力求簡(jiǎn)捷，范圍應(yīng)盡量縮小，否則，患者難以承受。第19頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月３．２．３內(nèi)鏡介入治療隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷完善和發(fā)展，內(nèi)鏡介入治療重癥急性胰腺炎已成為臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn)。第20頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡治療有如下優(yōu)點(diǎn)①可以直接于鏡下觀察病因，明確診斷，特別是對(duì)壺腹部結(jié)石嵌頓更有特殊診斷價(jià)值，同時(shí)又可對(duì)因治療，緩解梗阻，通暢引流；②迅速緩解膽絞痛及防止出現(xiàn)急性重型膽管炎（ＡＣＳＴ）及重型胰腺炎。避免了開(kāi)腹手術(shù)對(duì)已處于全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至多器官功能障礙綜合征狀態(tài)下患者的再一次打擊，為疾病的最終治愈爭(zhēng)取了時(shí)間，創(chuàng)造了條件；③內(nèi)鏡治療操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，安全可靠，有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，發(fā)生并發(fā)癥的幾率很小；④對(duì)于膽囊切除術(shù)后合并良性乳頭括約肌狹窄、膽道殘余或再生細(xì)小結(jié)石而導(dǎo)致的ＡＢＰ，行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（ＥＳＴ）是其最有效的治療方法。第21頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡介入治療ＳＡＰ的適應(yīng)證主要包括：①ｓＡＰ患者體溫ｔ＞３８℃，血清膽紅素≥３７．６ｐ；②有膽道結(jié)石病史，或無(wú)膽道結(jié)石病史，但患者經(jīng)內(nèi)科保守治療６～８ｈ，臨床癥狀無(wú)任何緩解或趨向惡化；第22頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③Ｂ超或ＣＴ提示膽胰管擴(kuò)張；④Ｂ超或ＣＴ顯示膽囊結(jié)石而臨床病情危重暫時(shí)不能行膽囊切除術(shù)者。但內(nèi)鏡介入畢竟是一項(xiàng)微創(chuàng)的治療方法，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化治療，由技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員操作，盡可能地減少出血、穿孑Ｌ等并