重癥患者DVT的預(yù)防及治療

重癥患者DVT的預(yù)防及治療第1頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

DVT具有“三高”特點(diǎn)

高發(fā)病率、高誤診率、高死亡率

高發(fā)病率、高病死率：令人震驚的數(shù)字！美國(guó)每年高達(dá)30萬(wàn)人患DVT，每年15萬(wàn)美國(guó)人死于PE悉尼機(jī)場(chǎng)每年發(fā)現(xiàn)高達(dá)400個(gè)DVT乘客-經(jīng)濟(jì)艙綜合癥DVT在中國(guó)發(fā)病率非常高，各種手術(shù)前后的發(fā)病率高達(dá)47％骨科創(chuàng)傷后，DVT發(fā)生率高達(dá)60％～80％PE在急性心血管疾病死因中，僅次于冠心病、腦卒中，排名第三

第2頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高漏診及誤診率

60％的DVT患者無(wú)任何明顯癥狀，診斷判別困難，常歸為不明原因猝死或與心臟類疾病混淆。

即便最終出現(xiàn)癥狀并診斷清楚的時(shí)候，常常已經(jīng)很晚了，很難或來(lái)不及實(shí)施救治。

第3頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VTE:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203.DVT致死性PE第4頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全球知名的患者：

美國(guó)前副總統(tǒng)――切尼（DVT患者，2007年左小腿確診）

英國(guó)前首相

――希思（PE患者，2003年確診，已去世）

第5頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)濟(jì)艙綜合癥

Economyclasssyndrome第6頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)相關(guān)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（2001）

《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（2007）

《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)（2008） 《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)（2009） 《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》第7頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概

念深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）

指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，是一種靜脈回流障礙性疾病。

好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。

下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來(lái)源。第8頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第9頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第10頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第11頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第12頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VTE第13頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

DVT預(yù)防

機(jī)械性預(yù)防

壓力梯度長(zhǎng)襪(graduatedcompressionstockings,GCS)

間歇充氣加壓裝置(intermittentpneumaticcompression,IPC)

靜脈足泵(venousfootpump,VFP)藥物性預(yù)防

普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）

低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）

維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist,VKA）第14頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第15頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ProphylaxisMechanicalGraduatedcompressionstockings(GCS)a.k.a.TEDSIntermittentpneumaticcompressionVenousfootpumpGeertset.al.Chest,126:338S-400S,2004.第16頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概

念肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）

指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病。第17頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)系統(tǒng)的改變對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)的影響對(duì)心臟的影響①肺A高壓→右心室擴(kuò)張→心輸出量減少→急性肺原性心臟?、诜窝h(huán)阻塞→肺靜脈回流減少→左室充盈下降→休克③右室室壁張力增加→體循環(huán)低血壓→冠脈供血下降→心肌缺血缺氧④右房壓力過(guò)高→生理性的卵圓孔未閉→心內(nèi)右向左分流→低氧血癥第18頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)的改變V/Q比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因通氣、彌散功能障礙(反射性的支氣管痙攣)第19頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞

（pulmonaryembolism，PE）第20頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PE診斷

肺動(dòng)脈造影LobarDefectNormalSegmentalDefect第21頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時(shí)間(天)VTE:威脅生命的疾病明確診斷的PE的病死率:3個(gè)月17%75%PE死亡發(fā)生于首次住院期間第24頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第26頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第27頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第29頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DVT彩色多普勒第30頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第31頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第32頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第33頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第34頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第35頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第36頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第37頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第38頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PE溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍第39頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性PE發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。第40頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第41頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療懷疑急性PE的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第42頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性PE患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)。第43頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。第44頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。第45頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療時(shí)程急性PE的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性PE（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性PE治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查PE基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。第46頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療時(shí)程由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的PE患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的PE患者建議長(zhǎng)期抗凝。對(duì)于VTE危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。第47頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第48頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第49頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積PE，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。第50頁(yè)，課件共54頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)清除血栓對(duì)一些大面積PTE和一些急性髂股靜脈的血栓，存在溶栓禁忌和其他治療無(wú)效時(shí)，如技術(shù)水平等條件允許可行血栓切除術(shù)。但需注意，因出血、血栓再發(fā)及肺栓子切除術(shù)的病死率很高，這種方法是存在溶栓禁忌時(shí)最后的解決辦法。