肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療培訓(xùn)課件

肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療實(shí)驗(yàn)診斷的意義臨床疾病診斷療效判斷預(yù)后判斷疾病動(dòng)態(tài)隨訪臨床科研……2肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療血液（體液）學(xué)檢查血常規(guī)*尿常規(guī)便常規(guī)其它體液常規(guī)出凝血機(jī)制檢查*特點(diǎn)：以形態(tài)學(xué)檢查為主部分結(jié)合生物化學(xué)反應(yīng)原理屬于入院基礎(chǔ)常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目3肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療血液（體液）學(xué)檢查中應(yīng)注意的幾個(gè)問題及時(shí)送檢4小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)正確采樣采樣量采血部位抽血是否順利抗凝劑的正確選擇抗凝效果4肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療

臨床生化檢驗(yàn)肝功能檢測(cè)*腎功能檢測(cè)電解質(zhì)檢測(cè)血脂檢測(cè)蛋白電泳血氨檢測(cè)特定蛋白檢測(cè)5肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療肝功能檢測(cè)膽紅素代謝：總膽紅素、直接/間接膽紅素蛋白質(zhì)代謝：總蛋白、白蛋白、球蛋白、前白蛋白脂代謝：膽汁酸酶學(xué)：ALT、AST、GGT、ALP、AFULDH、ADA、ASTm

6肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療膽紅素的異常代謝溶血性黃疸總膽紅素上升

間接膽紅素上升顯著直接膽紅素微增

尿膽原陽性、尿膽紅素陰性肝細(xì)胞性黃疸總膽紅素增加

間接、直接膽紅素上升尿膽紅素陽性、尿膽原陽性阻塞性黃疸總膽紅素增加間接膽紅素微增直接膽紅素上升顯著

尿膽紅素陽性、尿膽原陰性7肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療尿膽紅素和尿膽原的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡(jiǎn)易有效方法，同時(shí)有助于黃疸的鑒別診斷。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽性；溶血性黃疸時(shí)以尿膽原為主；梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。8肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)(4)血清前白蛋白（prealbumin,Pre-Alb）系由肝細(xì)胞合成的糖蛋白，蛋白電泳時(shí)遷移在白蛋白之前，故名前白蛋白，Pre-Alb其半壽期極短，僅為1.9天，是肝功能早期損害的指標(biāo)，急性肝細(xì)胞損害時(shí)，明顯下降，因此可作為肝功能早期損害的指標(biāo)之一。前白蛋白還可作為營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)，用于營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)和治療效果的監(jiān)測(cè)。9肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療膽汁酸測(cè)定測(cè)定方法：酶學(xué)參考值：0～10μmol/L測(cè)定意義：反映肝細(xì)胞的合成、攝取、排泄功能反映膽道的排泄功能。（對(duì)膽汁淤積有較高的靈敏度和特異性）

送檢時(shí)應(yīng)盡量采用新鮮標(biāo)本，嚴(yán)格采空腹血，因餐后血清膽汁酸濃度上升。10肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療酶學(xué)檢測(cè)(1)肝病時(shí)血清酶學(xué)變化的原因肝細(xì)胞內(nèi)酶生成的亢進(jìn)或降低肝細(xì)胞膜通透性的改變肝細(xì)胞的變形、壞死酶排出障礙由于激活劑或抑制劑的影響11肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療酶學(xué)檢測(cè)(2)酶學(xué)檢查的分類反映肝細(xì)胞變性壞死的酶(逸出酶)如AST、ALT、LDH、ADA反映膽汁淤積的酶(膽道系統(tǒng)酶)如ALP、GGT反映肝細(xì)胞合成功能的酶如CHE、LCAT反映其它情況的酶如MAO、β-NAH等12肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療乳酸脫氫酶（LDH）

升高主要見于：急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎和肝癌（尤其是轉(zhuǎn)移性肝癌），另外，急性心肌梗死（AMI）、骨骼肌損傷、胰腺炎、晚期惡性腫瘤等均可見LDH上升。

血清及胸腹水中LDH的測(cè)定常用來鑒定胸腹水的性質(zhì)，通常腹水LDH/血清LDH>0.4、胸水LDH/血清LDH>0.6提示為滲出液，否則為漏出液。由于紅細(xì)胞中含有豐富的LDH，因此溶血對(duì)檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性干擾嚴(yán)重，因此抽血送檢時(shí)請(qǐng)?zhí)貏e注意防止溶血13肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療現(xiàn)有肝臟生化功能檢測(cè)的不足肝臟強(qiáng)大的代償功能，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果；正常人群中有1-4%可有異常表現(xiàn)；肝功能多樣性，每一指標(biāo)只能反映某一側(cè)面，應(yīng)綜合分析；肝功能實(shí)驗(yàn)的非特異性，其它非肝病或生理影響（如妊娠）等，易出現(xiàn)假陽性；肝功能的結(jié)果受檢測(cè)方法、儀器等多種因素影響。14肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療肝臟生化功能評(píng)估的注意事項(xiàng)參考值的含義均值±2SD，95%正常人群某些指標(biāo)的生理波動(dòng)如ALT晝夜及每日的波動(dòng)可達(dá)15%在慢性肝炎穩(wěn)定期的波動(dòng)也可達(dá)50%不同測(cè)定系統(tǒng)的結(jié)果可比性要具體分析15肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療電解質(zhì)代謝血清鈣(Calcium,Ca)無機(jī)磷(InorganicPhosphates,P)鎂離子(Magnesium,Mg)二氧化碳結(jié)合力(TotalCarbonDioxcideContent,CO2CP)鉀離子(kaliumion，K+)鈉離子(Sodium,Na+)

氯離子(Chloride,Cl)16肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療血脂

總膽固醇(TC)<5.18mmol/L甘油三酯

(TG)<2.29mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.92-2.00mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<3.11mmol/L

載脂蛋白（ApoA-I)1.20-1.76g/L載脂蛋白（Apo-B)0.63-1.14g/L

脂蛋白a[Lp(a)]<300mg/L

游離脂肪酸（FFA）0.1-0.6mmol/L

17肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療FFA檢測(cè)的臨床意義肥胖者，尤其是腹型肥胖情況下，存在脂質(zhì)代謝紊亂。機(jī)體由于自身穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的作用，增多的脂肪組織更趨向于代謝分解，大量游離脂肪酸(FFA)進(jìn)入血液，產(chǎn)生高游離脂肪酸血癥。脂肪氧化的增加，可以抑制葡萄糖的氧化。持續(xù)高FFA促進(jìn)胰島素分泌。胰島素抑制甘油三酯的酯解，刺激TG的酰化，促進(jìn)周圍組織攝取FFA,致FFA與IR形成惡性循環(huán)。過多游離脂肪酸的沉積即可導(dǎo)致脂肪肝、心腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，并會(huì)引起肝酶水平升高，甚至肝臟結(jié)構(gòu)的改變。用于胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病、心腦血管損傷等的輔助診斷。

18肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療代謝綜合癥（MS）的相關(guān)檢測(cè)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),在2004年提出MS的建議診斷標(biāo)準(zhǔn):符合以下4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的3個(gè)或全部者:(1)超重或肥胖:體重指數(shù)≥25.0kg/m2;(2)高血糖:空腹血糖≥6.1mmol/L和/或餐后2h血糖≥7.8mmol/L,和/或已確診糖尿病并治療者;(3)高血壓:收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg,和/或已確診為高血壓并治療者;(4)血脂紊亂:空腹TG≥1.70mmol/L和/或空腹HDL-C<0.9mmol/L,女<1.0mmol/L.文獻(xiàn)報(bào)道上海市的20歲以上的成年人中有1/6的患有代謝綜合征。19肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療MS與疾病的關(guān)系代謝綜合征作為心血管疾病的主要為危險(xiǎn)因素已被證實(shí)，近期大量流行病學(xué)研究顯示代謝綜合征與多種癌癥有相關(guān)性，例如結(jié)直腸癌、胰腺癌、乳腺癌、宮頸癌、前列腺癌、肝癌等。20肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療MS相關(guān)檢測(cè)空腹血糖及餐后血糖糖化血清白蛋白胰島素C肽21肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療糖化白蛋白（GA）

糖尿病療效觀察的指標(biāo)：測(cè)定糖化血清蛋白可反映患者近2-3周內(nèi)的血糖水平，測(cè)定時(shí)不受臨時(shí)飲食、血糖濃度等的影響。22肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療心衰標(biāo)志物:B-型鈉尿肽（BNP）BNP是一個(gè)含32個(gè)氨基酸的多肽，主要來源于心室。含量與心室的壓力、呼吸困難的程度、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀態(tài)相關(guān)。心室的體積和壓力增高可導(dǎo)致血漿內(nèi)BNP值的升高，BNP升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷呈正比。BNP是心功能紊亂時(shí)最敏感和特異的指標(biāo)之一，是目前心衰檢測(cè)唯一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，已被歐洲（ESC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC）和美國(guó)臨床生化科學(xué)院（NACB）納入診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。

23肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療心肌損傷三聯(lián)檢測(cè):肌紅蛋白（Myo）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（TnI）（急診項(xiàng)目，標(biāo)注“急”）用于判斷心肌是否損傷，以及受損的嚴(yán)重程度,輔助診斷心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用：(1)有助于急性心肌梗死（AMI）的早期診斷；(2)有助于急性冠狀動(dòng)脈硬化（ACS）的早期診斷;(3)ACS的預(yù)后評(píng)估及危險(xiǎn)分層；(4)檢測(cè)心臟手術(shù)造成的心肌損傷程度；(5)心肌梗死面積評(píng)估；(6)AMI后溶栓和介入治療的指標(biāo)物24肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療MyoCK-MBTnI1-3小時(shí)升高4-8小時(shí)達(dá)到高峰20-36小時(shí)回到正常水平3-8小時(shí)升高8-24小時(shí)達(dá)到高峰3天回到正常水平4-8小時(shí)升高8-16小時(shí)達(dá)到高峰5-10天回到正常水平AMI早期診斷最重要的指標(biāo);AMI復(fù)發(fā)檢測(cè)、再灌注治療;監(jiān)測(cè)最靈敏的指標(biāo)早期陰性排除指標(biāo)AMI診斷臨床醫(yī)生最信賴的心肌酶介入治療的標(biāo)志物;非ST段抬高M(jìn)I最具價(jià)值的標(biāo)志物在心肌損傷檢測(cè)中具有無與倫比的靈敏度和特異性;AMI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”25肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療血氨(Plasmaammonia）[檢測(cè)方法]化學(xué)干試法[參考范圍]50-120umol/L[臨床意義]升高：可能預(yù)示人體患腦炎、肝硬化后期的肝昏迷、肝功能極度衰竭，門靜脈高壓急性和亞急性肝壞死和REYE綜合癥。腎炎，尿毒癥。飲食中蛋白質(zhì)攝入增多也可能造成血氨過高。[標(biāo)本要求]靜脈采血量4ml及時(shí)送檢，需要與生化室預(yù)約。26肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療特定蛋白檢測(cè)IgG,IgA,IgMCRPCER(銅藍(lán)蛋白)α2-巨球蛋白（AMG）α1-酸性糖蛋白（AAG1）觸珠蛋白（HPT）

27肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療C-反應(yīng)蛋白(CRP)[檢測(cè)方法]免疫比濁法[參考范圍]成人<5mg/L[臨床意義]屬急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，急性事件6h后上升，24-48h達(dá)高峰后下降，3天內(nèi)正常。有利于并發(fā)感染的識(shí)別：C-反應(yīng)蛋白可作為患者手術(shù)早期恢復(fù)情況和有無感染或其它并發(fā)癥的診斷參考指標(biāo)?？捎糜阼b定細(xì)菌性（特別是G-）性和病毒性感染。28肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療銅藍(lán)蛋白(Ceruloplasmin,Cer)[參考范圍]200-600mg/L[臨床意義]銅藍(lán)蛋白(CER)又稱銅氧化酶，血清中90%的銅與CER結(jié)合運(yùn)輸。同時(shí)CER也是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。升高：見于結(jié)核、矽肺、甲亢、惡性腫瘤(如白血病、霍奇金病、肝癌等)等；在生理情況下妊娠、口服避孕藥，CER亦可升高。降低：見于嚴(yán)重的低蛋白血癥、腎病綜合征等。特別是對(duì)Wilson病(肝豆?fàn)詈俗冃?，有重大診斷價(jià)值。29肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療病原體抗原-抗體的檢測(cè)30肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療乙型肝炎血清“二對(duì)半”

表面抗原(HBsAg)、表面抗體(HBsAb)e抗原(HBeAg)、e抗體(HBeAb)

核心抗體IgG(HBcAb-IgG)特點(diǎn)：化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法

定量分析31肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療有關(guān)丙型肝炎的抗體檢測(cè)HCV抗體不是保護(hù)性抗體，是存在HCV感染的標(biāo)志?？笻CV通常在發(fā)病后6-12W可檢測(cè)到，而HCV-RNA在1-2周內(nèi)即可檢出。如果抗HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。低滴度抗HCVIgG提示病毒處于靜止?fàn)顟B(tài)，高滴度提示病毒復(fù)制活躍。建議同時(shí)檢測(cè)抗HCV及HCVRNA有利于抗病毒治療、防止漏診。32肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療

腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)33肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療肝癌血清標(biāo)志物--甲胎蛋白（AFP）根據(jù)小扁豆凝集素（LCA）親和能力強(qiáng)弱程度LCA非結(jié)合型AFP-L1：來自良性肝病AFP-L2：來自卵黃囊瘤及孕婦LCA結(jié)合型：

AFP-L3：來自肝癌

AFP-L3定量檢測(cè)具有重要意義必須與AFP檢測(cè)同時(shí)開醫(yī)囑！34肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療消化系腫瘤常用腫瘤標(biāo)志物肝癌：AFP、AFP-L3膽管癌：CA199胰腺癌：CA199、CEA、CA242結(jié)腸癌：CEA、CA199胃癌：CA724、CEA、CA199食道癌：CEA、SCC35肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療其它常用腫瘤標(biāo)志物肺癌：NSE、CEA、CYFRA21-1卵巢癌：CA125、CA724乳腺癌：CA153、CEA宮頸癌：CEA、SCC前列腺癌：PSA、fPSA（開醫(yī)囑時(shí)注意性別?。?6肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療推薦目前本院患者TM組合AFP、AFP-L3CEACA199CA125CA724CA242PSA（男）37肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療自身抗體檢測(cè)ENA8項(xiàng)（11項(xiàng)）自身免疫性肝病4項(xiàng)LKM、AMA(M2)、SLA/LP、LC-138肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療AMA亞型與疾病的相關(guān)性AMA－1：梅毒、干燥綜合癥；AMA－2：PBC；AMA－3：假性紅斑狼瘡綜合癥、藥物誘導(dǎo)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡；AMA－4：PBC與慢性自身免疫性肝炎重疊；AMA－5：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血；AMA－6：由異丙肼引起的藥物性肝炎；AMA－7：自身免疫性肝炎；AMA－8：自身免疫性肝炎、閉塞性血栓性血管炎；AMA－9：藥物性肝炎。39肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療

肝纖維化四項(xiàng)

[檢測(cè)方法]化學(xué)發(fā)光法[具體指標(biāo)]

透明質(zhì)酸III型前膠原IV型膠原層粘連蛋白41肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療臨床分子生物學(xué)檢驗(yàn)

乙型肝炎病毒核酸定量檢測(cè)HBV-DNA（PCR）丙型肝炎病毒核酸定量檢測(cè)HCV-RNA（RT-PCR）乙型肝炎病毒拉米夫定耐藥基因（YMDD）突變檢測(cè)（PCR）HBV-DNA基因分型

42肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療HBVDNA檢測(cè)的臨床意義研究表明并不是所有“大三陽”的病人都處于HBV復(fù)制期，具有傳染性；也不是所有“小三陽”的病人HBV都無復(fù)制。因此，要準(zhǔn)確知道HBV是否處于復(fù)制狀態(tài)，最準(zhǔn)確的方法還是通過檢測(cè)HBVDNA來決定。HBV的高突變性決定了免疫學(xué)檢測(cè)存在缺陷，HBV-DNA檢測(cè)的重要性愈發(fā)突出。43肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療YMDD變異檢測(cè)的意義拉米夫定(賀普丁)是治療慢性乙肝的首選藥物之一，能夠迅速抑制病毒復(fù)制，耐受性好，副作用小，但長(zhǎng)期使用容易產(chǎn)生耐藥。YMDD變異比DNA和ALT反彈早2-20周以上，拉米夫定治療6-12個(gè)月，如果血清HBVDNA仍然高于104拷貝/毫升，出現(xiàn)YMDD變異的比率超過50%，檢測(cè)YMDD變異可以及時(shí)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案。

44肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療有關(guān)YMDD變異株的檢測(cè)YMDD是四個(gè)AA的縮寫：酪氨酸－蛋氨酸－天門冬氨酸－天門冬氨酸。如發(fā)生YMDD變異，則其中的蛋氨酸（M）突變?yōu)楫惲涟彼幔╥soleucine，I）或纈氨酸（valine，V）形成YIDD變異株或YVDD變異株。YMDD位于HBV-DNA多聚酶的關(guān)鍵功能區(qū)。45肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療有關(guān)HBV基因分型檢測(cè)HBV基因分型（A-H）報(bào)告格式B型、C型、(BC混合型)、非B非C型臨床意義HBV感染者病理轉(zhuǎn)歸、預(yù)后判斷抗病毒藥物療效反應(yīng)性預(yù)測(cè)等46肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療臨床微生物學(xué)檢測(cè)血培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)穿刺液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)中段尿培養(yǎng)加菌落計(jì)數(shù)膿液培養(yǎng)糞便培養(yǎng)濃縮涂片查抗酸桿菌革蘭染色檢查注意標(biāo)本的正確留取并及時(shí)送檢??！提高送檢率對(duì)合理有效地指導(dǎo)抗生素使用意義重大！47肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)診療標(biāo)本采集輸送的注意事項(xiàng)血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)按要求盡快送往實(shí)驗(yàn)室，不得超過2h。如無法及時(shí)送檢，血培養(yǎng)標(biāo)本需室溫（20-25度）保存，切勿冷藏。日常待用的血瓶應(yīng)