LIP專家顧問會串燒幻燈

關注高危人群，深入思考他汀應用

——指導臨床證據(jù)為王

內(nèi)容一關注高危人群的強化他汀治療2007年中國血脂學領域大事記——

《中國成人血脂異常防治指南》正式發(fā)表《中國心血管病雜志》2007年5月第5期中國血脂指南指出：高?；颊邞獜娀委熤委熌繕酥祄g/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險性<5%）危險等級中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁最新2007ACC/AHA：不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南8月正式發(fā)表Circulation,2007;116(7):e148-3042008ACC年會：

ACC/ADA首次針對血脂控制發(fā)表共同聲明同期發(fā)表于心血管病和糖尿病兩大權威雜志：JACC和DiabetesCareJACC2008;51(15):1512-1524

ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大危險程度目標值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)極高?；颊甙ǎ?)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一個其它主要CVD危險因素<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高?；颊甙ǎ?)無糖尿病或已知的臨床CVD，但至少有兩個其它主要CVD危險因素；2)糖尿病，但無其它主要CVD危險因素<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90對有心血管代謝危險因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標值：其它主要CVD危險因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史縱觀NCEPATP演變：

CHD患者的LDL-C達標值lowerandlowerNCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-239ATPIIATPIII更新ATPIATPIII1993200119882004著眼于LDL-C水平，未區(qū)分CHD患者CHD患者，LDL-C≤100mg/dLCHD患者，如基線LDL-C<100mg/dL,可選擇使LDL-C<70mg/dL拓展了他汀治療的患者，包括所有UA/NSTEMI患者，而無論其基線LDL-C水平；同時也進一步強化了這些患者的高危特點。強化了應該用他汀積極治療，達到推薦的目標值。強化了應該謹慎評價他汀的安全性，減少發(fā)生肌病的風險。PROVE-IT研究是做出這些新推薦的重要證據(jù)。該指南強化了他汀的調(diào)脂療效在于其降低LDL-C的能力；當需要顯著改變HDL或非HDL時，應該考慮其他藥物（煙酸、貝特）。

2007ACC/AHA：UA/NSTEMI指南與ATPⅢ補充說明一致強調(diào)：高?；颊咝鑿娀抵委煟irculation,2007;116(7):e148-304高?；颊咝难苁录L險更高，需要強化他汀治療但是，高?；颊叩倪_標情況不容樂觀中國心血管病雜志2007年5月第5期420-427頁21家省部級醫(yī)院和6家地縣級醫(yī)院2237名患者（1）2004年1月1日至2006年2月28日間開始服用調(diào)脂藥物（2）同一藥物同一劑量維持≥2個月020406080100低危中危極高危高危達標率（％）依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》91%77%49%38%第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究大量患者在就診以前，就已悄然離去……NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定型(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊的進展過程

穩(wěn)定斑塊的進展過程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機制對特定的高危人群，更需要深入思考我們經(jīng)常思考的幾個問題：如何在圍手術期充分應用他??？穩(wěn)定冠心病患者如何應用他汀？老年冠心病患者如何使用他??？冠心病合并糖尿病的患者如何應用他??？他汀在圍手術期的應用內(nèi)容二糖尿病老年患者糖尿病老年患者ACS:只是動脈粥樣硬化血栓冰山的一角ACS,acutecoronarysyndrome;UA,unstableangina;NSTEMI,non-ST-segmentelevationmyocardial

infarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction.AdaptedfromGoldsteinJA.JAmCollCardiol.2002;39:1464-1467.持續(xù)的高凝血狀態(tài)頻發(fā)的斑塊破裂廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊

臨床亞臨床ACS(UA/NSTEMI/STEMI)高?；颊邥r刻面臨危險，應考慮強化他汀治療所有因ACS(急性冠脈綜合征)住院患者，都應考慮進行強化他汀治療?！狽CEPreportMIRACL，研究設計填補治療空白

－－發(fā)生事件后即刻給予他汀治療是否獲益？急性冠脈事件MIRACL4S3AFCAPS/TexCAPS/

WOSCOPSCARE1/LIPID24個月無CAD病史不穩(wěn)定CAD隨機化原則:

24–96小時3個月t=06個月隨機化原則:

CARE-3–20個月

LIPID-3–36個月隨機化原則

>6個月穩(wěn)定CAD一級預防二級預防SchwartzGGetal.AmJCardiol1998;81:578–581.隨訪時間:

15.0年;26.1年;35.4年.MIRACL研究顯示:

強化他汀治療減少ACS后早期事件NS=無顯著性;RR=危險降低.AdaptedfromdeLemosetal.JAMA.2004;292:1307,withpermission.AdaptedfromSchwartzetal.JAMA.2001;285:1711,withpermission.SchwartzandOlsson.AmJCardiol.2005;96(suppl):45F.阿托伐他汀

(阿托伐他汀)PROVEIT研究也證明:

更強化的他汀治療早在4個月即可顯著獲益0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dL曲線很早就分離，并且獲益持續(xù)到研究結束ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.ARMYDA-1:<CIRCULATION>阿托伐他汀是否減少介入治療患者的心肌損傷？ARMYDA研究自成體系，

豐富了強化他汀在圍手術期應用的循證證據(jù)2004200520062007ARMYDA-2:<CIRCULATION>大劑量氯吡格雷是否減少介入治療患者圍手術期的心梗發(fā)生率？ARMYDA-3:<JACC>阿托伐他汀是否減少接受心臟手術患者的房顫發(fā)生率？ARMYDA-ACS:<CIRCULATION>

阿托伐他汀是否改善接受介入治療的ACS患者的預后？PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678PattiG,etal.Circulation.2005;111:2099-2106PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–1278介入前、介入后8小時、24小時檢測CK-MB/TnI/肌紅蛋白阿托伐他汀組(n=76)40mg/d×7d

安慰劑組(n=77)153例病人穩(wěn)定心絞痛接受擇期手術既往未使用他汀開始：2002.9結束：2004.3主要終點：心肌梗死的發(fā)生（CK-MB>2XUNL）PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678ARMYDA-1:

阿托伐他汀是否可降低PCI術后心肌梗死發(fā)生？前瞻性、隨機、雙盲、對照研究PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2×ULN>5×ULN安慰劑阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀010203040CK-MB（％）010203040TnI（％）CK-MB肌鈣蛋白50阿托伐他汀組心肌標志物升高者明顯少于安慰劑組2-5×ULN確診心肌梗死:以CK-MB水平升高大于正常上限２倍為標準心梗發(fā)生率:阿托伐他汀組為5%安慰劑組為18%(P=0.025)ARMYDA-1：多因素分析顯示，術前服用阿托伐他汀是圍手術期心肌損傷減少的唯一因素發(fā)生心肌梗死的比值比（OR）02341Β受體阻滯劑Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑ACEI阿托伐他汀PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678多變量分析顯示：阿托伐他汀治療顯著降低了圍手術期的MI(OR0.19,95%CI0.05－0.57)；而β受體阻滯劑、GPIIb/IIIa抑制劑和ACEI治療不能降低風險。ARMYDA-1結論介入術前預先應用阿托伐他汀（40mg/天*7天）可顯著減少圍手術期三種心肌標志物升高的危險；降低心梗的發(fā)生率(阿托伐他汀vs安慰劑：5％vs18%,P=0.025)可以在冠脈介入治療中保護心肌，減少冠脈事件的發(fā)生可以減少微栓塞引起的心肌壞死、改善內(nèi)皮功能及減輕炎癥花費少、風險低，可作為常規(guī)治療用于即將接受介入術的患者

PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678＃：在原有現(xiàn)代治療（包括氯吡格雷等）基礎上＃內(nèi)容三

他汀在圍手術期的應用ARMYDA-3:

他汀是否減少心臟手術患者發(fā)生房顫的風險？PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.入選患者(n=200)在體外循環(huán)下行擇期心臟手術術前無房顫未接受他汀治療阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰劑(n=99)手術阿托伐他汀：院內(nèi)發(fā)生房顫安慰劑：院內(nèi)發(fā)生房顫隨機分組開放標簽次要終點：30天內(nèi)發(fā)生主要心腦血管不良事件主要終點主要終點隨機、前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究ARMYDA-3:

阿托伐他汀可顯著降低心臟手術后房顫風險P=0.003PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.術后時間（天）阿托伐他汀安慰劑1237142130020406080100無房顫生存率（％）65%43%2.5（1.2-5.0）0.023.9（1.1-14）0.0391.2（0.50-2.7）0.741.6（0.21-12.7）0.652.6（1.1-6.0）0.0231.6（0.73-3.3）0.260.19（0.08-0.44）0.00011.4（0.59-3.2）0.462.4（0.9-6.0）0.080.39（0.18-0.85）0.0172.0（1.2-7.0）0.010.10（0.02-0.75）＜0.0001PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.00.512345術后房顫的比值比年齡>65歲高血壓糖尿病慢性心力衰竭主動脈粥樣硬化左房擴大Β受體阻滯劑正性肌力藥雙腔插管阿托伐他汀CRP>166mg/L阿托伐他?。率荏w阻滯劑OR(95%CI)P值ARMYDA-3：多因素分析顯示，阿托伐他汀使心臟手術后房顫風險降低61%ARMYDA-3的結果可能會影響接受心臟手術患者圍手術期管理ARMYDA-ACS:

術前應用他汀改善接受PCI的ACS患者的預后入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術（n=171）阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他汀：40mg/d隨機分組主要終點：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運重建）術前12小時PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.隨機、安慰劑對照研究阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI術前給予阿托伐他汀，顯著降低主要心臟不良事件12%1237142130PCI術后時間（天）020406080100無主要心臟不良事件的存活率（％）PCI:percutaneouscoronaryintervention95%83%1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑Β受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）多因素分析顯示：術前服用阿托伐他汀使術后主要心臟不良事件顯著降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS的結果與薈萃分析一致：

術前他汀治療改善手術預后12個回顧性研究和3個前瞻性研究（n=223,010）入選手術：心臟、血管或非心血管手術0.11.0

10比值比（95%CI）有利于他汀治療心臟手術血管手術心血管手術術前他汀治療，術后總死亡率降低有利于對照組所有類型手術0.20.5250.62[0.48-0.79]0.41[0.27-0.61]0.54[0.44-0.66]0.56[0.43-0.71]KatjaHindleretal.Anesthesiology2006;105:1260–1272EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381

他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其它機制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，PCI術前7天的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術操作后的心肌損傷。短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長期他汀治療中類似的相對獲益，即使是膽固醇水平“正?！钡幕颊摺＃?006ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南ESC指南專門論及他汀的降脂外作用小結：ARMYDA系列研究充分證實了阿托伐他汀在介入治療中的作用患者人群干預措施主要終點結果P值ARMYDA-11穩(wěn)定型心絞痛（n=153）PCI術前7天開始阿托伐40mg/dvs.安慰劑心肌梗死（定義為CK-MB超過正常上限2倍）5%vs.18%0.025ARMYDA-32擇期體外循環(huán)下心臟手術（n=200）術前7天開始阿托伐40mg/dvs.安慰劑術后發(fā)生房顫35%vs.57%0.003ARMYDA-ACS3ACS（n=171）PCI術前12-24小時阿托伐80/40mg/dvs.安慰劑，術后均阿托伐40mg/d術后1個月主要心血管不良事件5%vs.17%0.01PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.他汀在穩(wěn)定性冠心病患者的應用內(nèi)容四5070901101301501701904SLIPIDCAREHPS研究開始和結束時的LDL-C水平

(mg/dL)辛伐20-40mg普伐40mg普伐40mg辛伐40mg8.7%10.2%12.3%19.0%他汀組事件發(fā)生率*

27%

24%

24%

34%相對風險降低*

*引用的終點（非主要終點）:4SandTNT=冠心病死亡、非致命性心梗、心臟復蘇;LIPID,CARE,andHPS=冠心病死亡和非致命性心梗.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDiseaseStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;

SacksFMetal.N

EnglJMed.1996;335:1001-1009;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22.他汀vs.安慰劑早期安慰劑對照研究均顯示：

他汀對穩(wěn)定性冠心病患者獲益確切其后的他汀研究，需要回答的問題：

對穩(wěn)定性冠心病患者，thelower,thebetter？4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S=他汀治療

P=安慰劑治療發(fā)生CHD事件的患者比例％辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀篩查TNTLDL-C,mg/dL(mmol/L)90

(2.3)110

(2.8)130

(3.4)150

(3.9)170

(4.4)190

(4.9)210

(5.4)70

(1.8)？穩(wěn)定性冠心病＝穩(wěn)定的斑塊Circulation2004;110:928-933

穩(wěn)定性心絞痛患者也會發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和穩(wěn)定性心絞痛(SAP,n=113)檢測手段：IVUS患者(%)69%31%20%6%多項研究顯示：

穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達約30%均用IVUS檢測，冠脈中至少一個斑塊破裂的發(fā)生率：30%

InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%

Circulation2003;108:2473-247822%

JAmCollCardiol2002;40:904-910

多個不穩(wěn)定斑塊：

穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6

結論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應，一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。穩(wěn)定性心絞痛患者的斑塊成分與ACS患者相似ChinMedJ2008;121(6):534-539ACS(n=87)和穩(wěn)定性冠心病患者(n=52)檢測手段：血管內(nèi)超聲虛擬組織學*****P>0.05ECG標志物氧需求增加心肌梗死因心絞痛惡化接受血運重建ST段改變CurrOpinCardiol21:492–502.從病理機制到臨床：

穩(wěn)定性心絞痛患者可發(fā)展為嚴重的臨床事件········冠脈動脈粥樣硬化斑塊破裂主要心血管終點死亡心血管終點（“軟“終點）因心絞痛住院生活質(zhì)量心肌缺血氧供減少ACS住院患者中，近60%是既往已確診的冠心病患者趙冬，第六屆國際心臟病預防大會報告曾確診冠心病58％北京，1994-2002年對穩(wěn)定性冠心病患者，

如何才能穩(wěn)定斑塊，減少事件？內(nèi)容五進展逆轉2.7%-0.4%#StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg與基線相比顯著進展P=0.001與基線相比無顯著差異P=0.98-0.4%REVERSAL研究：

阿托伐他汀積極治療能阻斷斑塊進展20斑塊體積變化,mm3151050-5-15-20普伐他汀組(n=249)阿托伐他汀組(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020接受普伐他汀治療患者LDL-C降低>50%斑塊仍在進展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀組斑塊進展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值95%可信區(qū)間的上限和下限LDL-C變化%StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080REVERSAL：LDL-C降低50%，阿托伐他汀阻斷斑塊進展，普伐他汀組斑塊仍在進展降脂+改善內(nèi)皮功能抗炎抗氧化……WassmannS,NickenigG.Endothelium.2003;10:23-33.除降脂作用外，

他汀尚通過其它機制穩(wěn)定/逆轉斑塊NissenSEetal.JAMA.2004;291:1071-1080.-36-5-40-35-30-25-20-15-10-50CRP與基線相比變化(%)P<0.001普伐他汀阿托伐他汀REVERSAL研究：

阿托伐他汀強效降低CRP，是穩(wěn)定斑塊的重要機制TNT研究：

阿托伐他汀積極治療，CHD患者是否獲益更多？中位隨訪時間4.9年N=10001阿托伐他汀80mg/天阿托伐他汀10mg/天有CHD病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL(6.8mmol/L)隨機、雙盲到首次發(fā)生嚴重心血管事件的時間：冠心病死亡與操作無關的非致死性心梗心臟驟停復蘇致死或非致死性腦卒中主要終點患者群ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀積極治療將LDL-C降得更低，

進一步降低事件風險主要心血管事件累積發(fā)生率％相對危險降低22％*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術相關性心梗，心臟驟停復蘇，致死或非致死性腦卒中時間(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI0.69,0.89)P<0.001012345600.020.040.060.080.100.120.144S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S=他汀治療

P=安慰劑治療發(fā)生CHD事件的患者比例％TNT：阿托伐他汀80mgTNT：阿托伐他汀10mg辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀篩查TNTLDL-C,mg/dL(mmol/L)90

(2.3)110

(2.8)130

(3.4)150

(3.9)170

(4.4)190

(4.9)210

(5.4)70

(1.8)將LDL-C降至遠低于100mg/dL(2.6mmol/L)，

仍可顯著獲益2008年ACC/ADA共識：為防治動脈粥樣硬化，CVD患者應控制LDL-C在50mg/dL，動物和人體的飲食和藥物干預試驗顯示，LDL-C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉有關，這進一步支持了LDL-C“低一點，好一些”的觀點，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預防動脈粥樣硬化，CVD患者也應該控制在類似低的水平。JACC2008;51(15):1512-1524LawMR.BMJ,2003;326:1423長期強化降脂—給病人帶來更大獲益58項他汀臨床試驗（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，時間越長、心臟事件減少（%）越多缺血性事件降低幅度(%)2007年《WHO心血管病預防指南》明確要求：

他汀治療要長期堅持，堅持終生小結：他汀在穩(wěn)定性冠心病患者的應用強化他汀在穩(wěn)定性冠心病患者的應用得到了循證證據(jù)支持（各種指南、薈萃分析、TNT研究、IDEAL研究等）在無副作用前提下，對穩(wěn)定性冠心病患者應該堅持長期強化他汀治療他汀在老年冠心病患者中的應用糖尿病圍手術期卒中內(nèi)容六65歲以上老年患者中，高?；颊唢@著增多美國1997~2000年679,299例病人資料英國1998~2001年787,039例病人資料高危病人（%）

45-6465-6970-7475-7980+年齡（歲）100806040200*高危=CHD史,腦卒中或TIA,周圍血管病,糖尿病,高血壓DataSource:DecisionSciencesGlobalOutcomesResearch老年患者中，

醫(yī)生未處方他汀是導致他汀使用不足的重要原因兩項橫斷面藥物－流行病學調(diào)查，法國CHD患者：35-69歲者1148名，未用他汀14%；≥70歲者1489名，未用他汀37%MaximeCournotetal.InternationalJournalofCardiology111(2006)12-18醫(yī)生未處方他汀49%老年高危患者他汀治療，顧慮什么？療效？安全性？NanetteK.Wengeretal.AnnInternMed.2007;147:1-90

1

2

3

4

5

6

時間(年)0.200.100.150.050發(fā)生主要心血管事件的患者比例*<65歲的患者（N=6192）相對危險降低=24%HR=0.76(95%CI0.64,0.90)

P=0.001;NNT=26*CHD死亡、非致死性無需手術治療的心梗、心臟驟停復蘇、致死或非致死性卒中阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg65歲的患者（N=3809）相對危險降低=19%HR=0.81(95%CI0.67,0.98)

P=0.03;NNT=3519%(p=0.03)24%(p=0.001)TNT-老年亞組：阿托伐他汀顯著降低老年冠心病患者的心血管風險MIRACL-老年亞組：

針對≥65歲ACS患者的強化他汀治療AndersG.Olsson,etal.AmJCardiol2007;99(5):632-635阿托伐他汀80mgN=1538總隨機分組人群N=3086<65歲N=689<65歲N=725≥65歲N=823≥65歲N=849安慰劑N=1548MIRACL-老年亞組：

ACS老年人群，強化他汀治療獲益明確0.40.20.60.8213主要終點總人群

<65歲

>=65歲

死亡或非致死性心?？側巳?/p>

<65歲

>=65歲死亡總人群

<65歲

>=65歲

非致死性心?？側巳?/p>

<65歲

>=65歲心臟驟停復蘇總人群

<65歲

>=65歲需住院的缺血事件復發(fā)總人群

<65歲

>=65歲非致死性卒中總人群

<65歲

>=65歲

風險比支持阿托伐他汀支持安慰劑AndersG.Olsson,etal.AmJCardiol2007;99(5):632-635回顧性分析：

老年患者使用他汀，安全性與年輕患者相當JaneArmitageLancetPublishedOnlineJune7,2007雖然高齡老年患者使用他汀可能增加發(fā)生肌病的風險，但對老年患者不推薦調(diào)整他汀使用劑量。在隨機研究中，即使80歲以上的老年患者，他汀治療的獲益和安全性均與年輕患者相當。1985-2006年發(fā)表的與他汀治療相關的眾多文獻老年患者不可回避的問題：年齡相關的腎功能減退一般人群:每增加10歲，減少約10mL/min/1.73m2

1CHD患者:2年減少4.2mL/min2

4年減少5.0mL/min35年減少6.7mL/min/1.73m2

4ALLHAT研究中，心血管高?；颊呒词寡獕嚎刂屏己?，4年中eGFR仍降低2.9-7.6mL/min/1.73m2

5

NKFPrimeronKidneyDiseases.2nded.,1998KorenMJ,etal.JAmCollCardiol.2005;45(suppl):391AAthyrosVG,etal.JClinPathol.2004;57:728-34CollinsR,etal.Lancet.2003;361:2005-16ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-97TNT：阿托伐他汀顯著改善冠心病患者的腎功能

MDRD評估法(mL/min/1.73m2)

Cockcroft-Gault公式評估(mL/min) eGFRP<0.0001與基線相比所有eGFR增長均有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)(5.6%)(

8.4%)P<0.0001(

1.2%)(

3.3%)與基線相比的變化（mL/min)02468Datasource：DavidWaters‘lecture02468阿托伐他汀

10mg(n=3977)阿托伐他汀

80mg(n=3988)估算腎小球濾過率(eGFR)的平均增長老年高?；颊呷孕柚斏?，選擇更安全的他汀無劑量相關的肌肉副作用；腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀√√√×××1.PrescribinginformationforCrestor2.PrescribinginformationforVytorin3.PrescribinginformationforZocor小結：他汀在老年高?；颊叩膽盟≡诶夏旯谛牟』颊叩膽玫玫搅搜C證據(jù)支持他汀在老年患者中的安全性總體良好他汀在老年患者中的應用仍需謹慎（腎功能、調(diào)整劑量、藥物相互作用等）他汀在糖尿病患者中應用的新證據(jù)內(nèi)容七NCEPATPIII

目前對2型糖尿病患者的臨床治療指南“由于糖尿病10年CHD風險很高，所以糖尿病應作為CHD的等危癥…”治療目標值:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C

<70mg/dL

(<1.8mmol/L)有糖尿病，無心血管病史者：LDL-C

<100mg/dL(<2.6mmol/L)卒中30%主要冠脈事件冠心病事件和51%阿托伐他汀80mgvs.安慰劑冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停復蘇、不穩(wěn)定性心絞痛血運重建或需急診入院的胸痛主要冠脈事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心臟驟停復蘇美國糖尿病學會第67屆年會……這項在無冠心病史的2型糖尿病患者中進行的分析顯示，阿托伐他汀能有效降低上述風險?！猄PARCL研究主要負責人、神經(jīng)病學家MichaelWelch博士SPARCL最新結果（來自67thADA年會）：

合并DM的卒中患者，阿托伐他汀能降低事件風險入選患者（n=794/4731）：近期有卒中或TIA病史&2型糖尿病&無已知的冠心病預先設定分析(pre-specifiedanalysis)阿托伐他汀80mg與安慰劑相比：冠心病事件顯著降低43%

卒中有12%的下降趨勢主要冠脈事件有26%的下降趨勢合并代謝綜合征的卒中患者，阿托伐他汀能降低事件風險代謝綜合征診斷標準：NCEPATPⅢ（用BMI28代替腹圍）美國糖尿病學會第67屆年會Thispre-specifiedanalysisprovidesnovelinsightintothevascularriskandeffectsofatorvastatin80mg/dinpatientswithtype2diabetes(DM2)ormetabolicsyndrome(MetS)inthisuniquepopulation.

這一預先設定分析為我們提供了全新的視角，評估合并糖尿病或代謝綜合征的卒中/TIA患者的血管風險，以及阿托伐他汀80mg/d在這些特殊人群中的療效。美國糖尿病學會第67屆年會患者群年齡:35-75歲CHDLDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG:600mg/dL(6.8mmol/L)主要終點:發(fā)生主要心血管事件的時間:CHD死亡非致死性，非手術相關的MI心臟驟停復蘇致死或非致死性卒中阿托伐他汀10mg開放標簽8周1-8周篩選和洗脫期阿托伐他汀10mgLDL-C目標值:100mg/dL(2.6mmol/L)平均隨訪時間=4.9年阿托伐他汀80mgLDL-C目標值:75mg/dL(1.9mmol/L)雙盲期

n=1501

LDL-C:<130mg/dL(<3.4mmol/L)n=748n=753基線TNT-糖尿病亞組：強化治療是否進一步獲益ShepherdJetal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.TNT-糖尿病亞組：強化治療獲益更多P=0.026事件累計發(fā)生率

(%患者)135events103events時間(年)阿托伐他汀10mg(n=753)阿托伐他汀80mg(n=748)ShepherdJetal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.RRR=25%小結：冠心病合并糖尿病患者應強化他汀治療循證證據(jù)充分證實：強化他汀治療使冠心病合并糖尿病患者顯著降低心腦血管事件立普妥?在糖尿患者中研究證據(jù)廣泛單純糖尿病糖尿病合并其他疾病高血壓冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794立普妥10mgvs安慰劑立普妥10mgvs安慰劑立普妥24mgvs常規(guī)治療立普妥80mgvs10mg立普妥80mgvs普伐40mg立普妥80mgvs安慰劑患者群廣泛：覆蓋多種糖尿病人群劑量范圍廣泛：從低劑量（10mg/日）到高劑量（80mg/日）設計類型廣泛：既有安慰劑對照又有陽性藥物對照事件37％P=0.001事件23％P=0.036事件58％P<0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P<0.05使用藥物ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare2005;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare2006;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal2006;27:2323–2329.美國糖尿病學會第67屆年會四種高危人群更需要充分使用他汀冠心病圍手術期患者穩(wěn)定性冠心病患者冠心病合并糖尿病患者老年冠心病患者當我們遇到這樣的患者時，應充分使用他汀循證醫(yī)學的證據(jù)，特別是臨床終點的證據(jù)指導臨床實踐他汀在高危人群應用策略小結內(nèi)容八ESC2007快訊：他汀再譜新篇ESC2007維也納，奧地利(9.1-9.5)英國THIN換藥研究：

從阿托伐他汀換為辛伐他汀對預后有何影響？FromESC2007Sep.5入選患者(N=11520)英國健康促進網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫，回顧性分析(TheHealthImprovementNetwork,THIN)阿托伐他汀≥6個月辛伐他汀(N=2511)阿托伐他汀(N=9009)主要終點：死亡或首次發(fā)生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的時間換藥組或?qū)φ战M根據(jù)下列情況配對：性別、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的時間和全科醫(yī)生治療中心。以下統(tǒng)計學調(diào)整用于處理其他不均衡：年齡、性別、既往累積的他汀服用量、最后服用他汀的時間、糖尿病、心肌梗死史和基線膽固醇水平。平均隨訪1.2年從阿托伐他汀換為辛伐他汀，

死亡和主要心血管事件風險顯著增加30% * CV事件=心梗、卒中或冠脈重建 ** 根據(jù)年齡、基線膽固醇水平、既往他汀治療史和配對變量（性別、心梗、糖尿病和最后服用他汀的時間）調(diào)整數(shù)據(jù)FromESC2007Sep.5死亡或心血管事件*(%)入組后年數(shù)阿托伐他汀組換藥組30%(調(diào)整HR**=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03)從阿托伐他汀換為辛伐他汀，

中斷治療率是一直服用阿托伐他汀的2倍余 * 根據(jù)年齡、基線膽固醇水平、既往他汀治療史和配對變量（性別、心梗、糖尿病和最后服用他汀的時間)調(diào)整數(shù)據(jù)阿托伐他汀組中斷治療率(90天)(%)入組后平均月數(shù)30252015105003691215182124換藥組(調(diào)整HR*=2.15(1.96,2.36),p<0.001)FromESC2007Sep.5他汀獲益的基礎何在？降脂+改善內(nèi)皮功能抗炎抗氧化穩(wěn)定/逆轉斑塊……WassmannS,NickenigG.Endothelium.2003;10:23-33.

阿托伐他汀更大幅度降低ACS患者CRPAtoZMIRACL治療辛伐(40mg,80mg)vs安慰劑+辛伐20mg立普妥?80mgvs安慰劑隨機患者數(shù)44973086事件降低(%)早期*0*16*晚期?11(無顯著差異)NALDL-C降低mmol/L(mg/dL)早期*1.61(62)1.63(63)晚期0.41(15)NA*隨機分組后120天的測量結果。?隨機分組后90天的測量結果。?研究結束時的測量結果—AtoZ和PROVEIT研究的完成時間均為24個月。mmol/L=mg/dLx.0259AdaptedfromNissenSE.JAMA.2004;292:1365-1367.CRP降低(%) 降低17％降低34％-100102030405060立普妥?代謝產(chǎn)物抑制氧化生成(%)?立普妥?原體??與對照組相比P<0.01辛伐他汀?各種他汀抑制氧化作用不同 WalterMFetal.JAmCollCardiol.2004;43(supplA):529A.Abstract882-4.洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀000現(xiàn)有他汀降低幅度>40%所需劑量

在164個臨床試驗中他汀類藥物降脂療效對比他汀每日劑量(mg)510204080阿托伐他汀1.51,31%1.79,37%2.07,43%2.36,49%2.64,55%氟伐他汀0.46,10%0.74,15%1.02,21%1.30,27%1.58,33%洛伐他汀--1.02,21%1.40,29%1.77,37%2.15,45%普伐他汀0.73,15%0.95,20%1.17,24%1.38,29%1.60,33%辛伐他汀1.08,23%1.31,27%1.54,32%1.78,37%2.01,42%BMJ2003:326;1-7降LDL-C超過40％（強化降脂）的他汀及其劑量藥物治療組24，000人安慰劑組14，000人以上研究給我們的啟示：臨床實踐中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管獲益仍有顯著差異。不能根據(jù)LDL-C降幅，簡單推斷他汀的療效等式瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益除LDL-C外，可能尚有其它機制影響他汀的臨床獲益//////總結：高危患者他汀干預策略人群：圍手術期的ACS患者穩(wěn)定性冠心病患者老年CHD患者CHD合并糖尿病的患者穩(wěn)定CHD的患者策略：早治療，早獲益！強化治療，更多獲益！長期治療，持續(xù)獲益！優(yōu)先選擇證據(jù)充分、療效和安全性好的他汀THANKYOU！討論1、如何在圍手術期應用他汀?2、臨床中,穩(wěn)定性冠心病患者是否應該強化他汀治療?第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調(diào)關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學術經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地